一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025糖尿病視網(wǎng)膜病變棉絨斑處理查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起三年前剛接觸糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患者時(shí)的震撼——一位48歲的貨車司機(jī)因視力驟降就診，眼底鏡下密密麻麻的棉絨斑像撒在視網(wǎng)膜上的碎棉絮，他攥著病歷本說：“我以為只是老花眼，沒想到會瞎?！边@句話至今仍在我耳邊回響。據(jù)《2025中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)，我國糖尿病患者中DR患病率已達(dá)34.3%，其中約15%會出現(xiàn)棉絨斑——這種由視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血梗死形成的白色或灰白色斑塊，不僅是DR進(jìn)展的“信號燈”，更是患者視力惡化的預(yù)警。今天的查房，我們將圍繞一例典型棉絨斑患者的全程護(hù)理展開，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥防控到健康教育，希望能為臨床護(hù)理提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者王XX，女，56歲，2型糖尿病病史12年，既往血糖控制不佳（近3月糖化血紅蛋白8.9%），主訴“左眼視物模糊伴視野缺損1月”入院。這是我管床的第7個(gè)棉絨斑患者，初見她時(shí)，她正扶著老伴的胳膊，眼鏡片后的眼睛頻繁眨動：“護(hù)士，我看手機(jī)上的字像被水浸過，炒菜時(shí)連鹽罐都拿不準(zhǔn)?！睂？茩z查：右眼視力0.8，左眼視力0.3（矯正無提高）；眼底彩照示左眼后極部可見5個(gè)直徑約1/4視盤大小的棉絨斑，周圍伴散在點(diǎn)片狀出血及硬性滲出；OCT顯示對應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層增厚、反射增強(qiáng)；FFA（熒光素眼底血管造影）提示棉絨斑處毛細(xì)血管無灌注區(qū)，符合增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變（Pre-PDR）。系統(tǒng)評估：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L；血壓145/90mmHg；下肢無水腫，足背動脈搏動可及；心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分52分，自述“晚上總睡不著，怕瞎了拖累孩子”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨，護(hù)理評估需從“眼-糖-心”三維展開。首先是眼部專項(xiàng)評估：視力（遠(yuǎn)近視力、矯正視力）、視野（患者主訴“左邊有黑影擋著”，粗測左眼顳側(cè)視野缺損）、眼底體征（棉絨斑數(shù)量、位置、是否融合）、眼壓（16mmHg，正常）；其次是糖尿病控制狀態(tài)：血糖波動（空腹、餐后、睡前）、糖化血紅蛋白、用藥依從性（患者坦言“有時(shí)候忘記打胰島素，覺得少吃兩口就行”）；最后是身心社會狀態(tài)：患者退休前是小學(xué)教師，視力下降已影響其閱讀、社交，家屬（女兒在外地）支持不足，焦慮情緒明顯。記得有次晨間護(hù)理，王阿姨指著床頭的老花鏡說：“以前批作業(yè)能看一整天，現(xiàn)在看兩行就頭暈?！边@句話讓我意識到，視力下降不僅是生理問題，更是社會功能的喪失。因此，評估中我們特別關(guān)注了她的日常活動能力（ADL評分75分，需部分協(xié)助）和心理需求（希望“能看清孫子的照片”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：感知覺紊亂：視力下降與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血（棉絨斑形成）及視網(wǎng)膜出血滲出有關(guān)（依據(jù)：左眼視力0.3，視野缺損，主訴視物模糊）；潛在并發(fā)癥：玻璃體積血/視網(wǎng)膜脫離/新生血管性青光眼與Pre-PDR期視網(wǎng)膜缺血誘發(fā)新生血管形成有關(guān)（依據(jù)：FFA顯示無灌注區(qū)，屬高風(fēng)險(xiǎn)因素）；知識缺乏：缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展規(guī)律及棉絨斑自我監(jiān)測知識與疾病認(rèn)知不足、健康宣教未覆蓋有關(guān)（依據(jù)：患者認(rèn)為“視力下降是老花”，未定期查眼底）；焦慮與視力下降影響生活質(zhì)量、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，自述“怕拖累家人”）；血糖控制無效與用藥依從性差、飲食運(yùn)動管理不規(guī)范有關(guān)（依據(jù)：糖化血紅蛋白8.9%，自述“忘記打胰島素”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕岸唐诳仉U(xiǎn)、中期穩(wěn)視、長期防變”的三級目標(biāo)，措施緊扣“眼-糖-心”協(xié)同管理。短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）目標(biāo)：視力波動≤0.1，血糖達(dá)標(biāo)（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L），焦慮緩解（SAS≤50分）。措施：眼部護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動（如彎腰搬重物、跳繩），防止眼內(nèi)壓波動；協(xié)助進(jìn)行生活護(hù)理（如打飯、取物），避免因視力模糊跌倒；每日觀察棉絨斑變化（結(jié)合眼底鏡檢查記錄數(shù)量、形態(tài)），發(fā)現(xiàn)棉絨斑擴(kuò)大或新增立即報(bào)告醫(yī)生。血糖管理：與內(nèi)分泌科聯(lián)合制定“三餐兩點(diǎn)”飲食方案（碳水化合物占50%，優(yōu)質(zhì)蛋白20%），用食物模型演示“一拳主食、一掌瘦肉”的量化方法；監(jiān)督胰島素注射（早16U、晚14U），睡前監(jiān)測血糖（避免夜間低血糖）；教會患者使用智能血糖儀（綁定女兒手機(jī)，遠(yuǎn)程監(jiān)控）。短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）心理干預(yù)：安排“糖友互助會”，請一位已控制DR的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我當(dāng)時(shí)也怕，但規(guī)律打胰島素、每3個(gè)月查眼底，現(xiàn)在視力穩(wěn)定”）；用圖片+通俗語言解釋棉絨斑（“就像視網(wǎng)膜上的‘缺血小補(bǔ)丁’，控制好血糖能讓它慢慢吸收”），降低未知恐懼。中期目標(biāo)（住院期間-出院1月）目標(biāo)：左眼視力穩(wěn)定在0.3-0.4，棉絨斑數(shù)量不增加，掌握眼底病變自我監(jiān)測方法。措施：眼底監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者“指動法”自測視野（雙手舉食指在眼前30cm，從顳側(cè)緩慢向中間移動，記錄能看到手指的位置）；告知“眼前閃光感、漂浮物增多”是玻璃體積血前兆，需立即就診。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)系眼科醫(yī)生完成全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療（已安排第5天進(jìn)行），術(shù)前解釋“激光像給視網(wǎng)膜‘打補(bǔ)丁’，可能有點(diǎn)酸脹但能保護(hù)視力”；術(shù)后指導(dǎo)“24小時(shí)內(nèi)避免揉眼，滴妥布霉素地塞米松滴眼液”。家庭支持強(qiáng)化：與患者女兒視頻連線，指導(dǎo)其“每周視頻時(shí)讓媽媽認(rèn)手機(jī)上的小字，既是訓(xùn)練也是陪伴”；建立家庭護(hù)理群（護(hù)士-患者-女兒），每日反饋血糖、視力變化。長期目標(biāo)（出院3月-1年）目標(biāo)：糖化血紅蛋白≤7.0%，年度眼底檢查無進(jìn)展（棉絨斑吸收≥50%），生活自理能力（ADL）恢復(fù)至90分。措施：個(gè)性化隨訪：出院后第1、3、6月電話隨訪，重點(diǎn)詢問“視力是否更模糊？眼前有無黑影？”；第3月復(fù)查眼底彩照+OCT，對比棉絨斑變化。行為習(xí)慣鞏固：推薦“糖尿病視網(wǎng)膜病變自我管理手冊”（含眼底檢查時(shí)間軸、血糖記錄表、運(yùn)動處方）；鼓勵加入社區(qū)“糖友視力保護(hù)小組”，通過同伴監(jiān)督提高依從性。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理Pre-PDR期患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較非增殖期高3倍，我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：玻璃體積血觀察：突發(fā)視力驟降（如從0.3降至指數(shù)/手動）、眼前黑影飄動或“紅霧感”；眼底鏡下可見玻璃體渾濁，嚴(yán)重時(shí)無法窺見視網(wǎng)膜。護(hù)理：立即取半臥位（減少血液沉積于黃斑區(qū)），限制活動（避免出血加重），24小時(shí)內(nèi)冷敷雙眼（收縮血管），同時(shí)監(jiān)測血糖（高血糖會延緩血液吸收），并聯(lián)系眼科急診。視網(wǎng)膜脫離觀察：主訴“眼前有幕布遮擋”、視野缺損進(jìn)行性擴(kuò)大（如從顳側(cè)發(fā)展至鼻側(cè)）；眼底檢查可見視網(wǎng)膜呈灰白色隆起。護(hù)理：絕對臥床（根據(jù)脫離部位調(diào)整體位，如上方脫離取頭低位），避免眼球轉(zhuǎn)動（用紗布輕敷雙眼減少刺激），迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備（如沖洗結(jié)膜囊、術(shù)前散瞳）。新生血管性青光眼觀察：眼痛（脹痛或偏頭痛樣）、畏光流淚、眼壓升高（＞21mmHg），裂隙燈可見角膜水腫、前房新生血管。護(hù)理：立即降眼壓（遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇），指導(dǎo)患者“勿揉眼、勿長時(shí)間低頭”；疼痛劇烈時(shí)予非甾體類抗炎藥（如雙氯芬酸鈉滴眼液），同時(shí)做好心理安撫（“我們正在想辦法控制眼壓，別著急”）。王阿姨入院第3天曾主訴“左眼有點(diǎn)脹”，我們立即測眼壓18mmHg（正常），檢查眼底棉絨斑無擴(kuò)大，考慮為焦慮引起的軀體化癥狀，通過穴位按摩（按壓太陽穴、風(fēng)池穴）和放松訓(xùn)練緩解。這也提醒我們，并發(fā)癥觀察需結(jié)合患者主觀感受和客觀指標(biāo)，避免漏診或過度干預(yù)。07健康教育健康教育健康教育是阻止DR進(jìn)展的“隱形眼鏡”，我們針對王阿姨的需求設(shè)計(jì)了“三階教育法”：住院期：知識輸入用“提問-演示-反饋”模式：“阿姨，您知道為什么血糖高會影響眼睛嗎？”（引導(dǎo)思考）→用動畫演示“高血糖損傷視網(wǎng)膜血管→缺血→棉絨斑→新生血管”的病理過程→讓患者復(fù)述“血糖高會讓視網(wǎng)膜的小血管破掉，缺血了就會長出棉絮一樣的斑”（驗(yàn)證理解）。出院前：技能輸出通過“情景模擬”考核：模擬“在家發(fā)現(xiàn)眼前有黑影”，患者需說出“立即坐下，別走動，打電話給女兒或護(hù)士”；模擬“測餐后血糖12mmol/L”，患者需知道“下頓主食減1兩，飯后多走20分鐘”。隨訪期：行為強(qiáng)化每月發(fā)送“視力保護(hù)小貼士”（如“看手機(jī)每20分鐘休息1分鐘”“冬天避免冷熱交替刺激眼睛”）；在家庭群里分享“今日血糖達(dá)標(biāo)”“棉絨斑吸收”的成功案例，用正向激勵鞏固習(xí)慣。王阿姨出院時(shí)，我送她一個(gè)視力訓(xùn)練本（內(nèi)有不同字號的文字和圖形），她翻著本子說：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，怎么保護(hù)眼睛、怎么和血糖‘斗智斗勇’，比治病還重要?！边@句話讓我更確信，健康教育不是“填鴨式”說教，而是幫患者找到“自己能掌控”的力量。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王阿姨的FFA結(jié)果已更新——棉絨斑周圍的無灌注區(qū)縮小了2個(gè)象限，她舉著檢查單說：“護(hù)士，我女兒說下周帶孫子來看我，我