一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外傷性視神經(jīng)病變激素沖擊查房課件01前言前言清晨的急診室總是帶著一絲緊張的意味。上周三夜班，我推著治療車經(jīng)過(guò)搶救室時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)一陣急促的腳步聲——一位32歲的男性患者被家屬半抱著沖進(jìn)來(lái)，家屬聲音發(fā)顫：“護(hù)士！我老公騎車摔了，左眼突然看不見(jiàn)了！”這場(chǎng)景讓我心頭一緊——又是一例可能的外傷性視神經(jīng)病變（TraumaticOpticNeuropathy,TON）。TON是頭面部外傷后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，占眼眶及視神經(jīng)損傷的30%-50%，多因車禍、墜落、拳擊等鈍性外力導(dǎo)致。視神經(jīng)作為連接眼球與大腦的“信息高速路”，一旦受損，可能引發(fā)不可逆的視力喪失甚至失明。而激素沖擊治療（如大劑量甲潑尼龍）作為目前國(guó)內(nèi)外指南推薦的一線治療方案，雖能通過(guò)抑制炎癥、減輕水腫挽救視功能，但治療過(guò)程中患者需面對(duì)視力驟降的心理沖擊、激素相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等多重挑戰(zhàn)，這對(duì)護(hù)理工作提出了極高要求。前言今天的查房，我們就以這位剛完成3天激素沖擊治療的患者為例，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤(pán)，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是為團(tuán)隊(duì)成員提供更精準(zhǔn)的護(hù)理思路——畢竟，每一次對(duì)視神經(jīng)的“保衛(wèi)戰(zhàn)”，都關(guān)乎患者未來(lái)的光明。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，建筑工人，2025年3月15日因“頭部外傷后左眼視力驟降6小時(shí)”入院。受傷經(jīng)過(guò)：當(dāng)日清晨7時(shí)，患者騎電動(dòng)車上班時(shí)與轎車發(fā)生碰撞，左側(cè)額顳部撞擊路沿，當(dāng)場(chǎng)感頭痛、左眼視物模糊，2小時(shí)后左眼完全失明，伴左側(cè)眼眶周圍腫脹、鼻出血。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，左側(cè)額部見(jiàn)3cm皮膚挫裂傷，左眼瞼腫脹（++），球結(jié)膜下出血（++），左眼視力：無(wú)光感（NLP），右眼視力：1.0（矯正后）；左瞳孔直徑5mm，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在（MarcusGunn瞳孔陽(yáng)性）；右側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；眼眶CT提示：左側(cè)視神經(jīng)管骨折（骨片向管內(nèi)移位約2mm），左側(cè)額部頭皮血腫；頭顱MRI未見(jiàn)顱內(nèi)出血及腦挫裂傷。病例介紹治療方案：入院后立即予甲潑尼龍沖擊治療（1g/d靜脈滴注，連續(xù)3天），配合脫水（20%甘露醇125mlq8h）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（甲鈷胺0.5mgimqd）、止血（氨甲環(huán)酸0.5givgttqd）等治療。目前患者已完成3天激素沖擊，今晨復(fù)查左眼視力：手動(dòng)/眼前（HM），左眼瞼腫脹減輕，自述頭痛緩解，但訴“胃里有點(diǎn)燒得慌”，夜間睡眠淺。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆?！?。從入院至今，我們通過(guò)“望、問(wèn)、查、聽(tīng)”四步法，全面掌握了患者的生理、心理及社會(huì)支持狀態(tài)。生理評(píng)估視功能：入院時(shí)左眼NLP，今日復(fù)查HM，提示激素治療初步有效，但仍需密切監(jiān)測(cè)；右眼視力穩(wěn)定，需警惕健側(cè)眼因應(yīng)激或用藥出現(xiàn)異常。01瞳孔與眼壓：左瞳孔散大（5mm），直接對(duì)光反射消失，間接反射存在，符合視神經(jīng)損傷特征；眼壓（非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量）：左眼16mmHg，右眼15mmHg（正常范圍10-21mmHg），無(wú)高眼壓風(fēng)險(xiǎn)。02伴隨損傷：左側(cè)額部皮膚挫裂傷已清創(chuàng)縫合，無(wú)滲血滲液；左側(cè)眼眶腫脹評(píng)分（按Nijdam分級(jí)）由入院時(shí)Ⅲ級(jí)（腫脹遮擋部分瞼裂）降至Ⅱ級(jí)（腫脹不遮擋瞼裂）；無(wú)復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼肌未受損）。03全身狀況：生命體征平穩(wěn)，無(wú)頭暈、嘔吐（排除顱內(nèi)高壓）；大便顏色正常（黃色軟便），但患者主訴“胃灼熱”，需警惕激素引起的胃腸道反應(yīng)。04心理評(píng)估患者入院時(shí)情緒極度焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“還能看見(jiàn)嗎？”“會(huì)不會(huì)瞎？”，雙手不自覺(jué)地抓握床單；家屬（妻子）同樣緊張，多次要求“用最好的藥”，并透露患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，“他看不見(jiàn)了，我們一家怎么辦？”。經(jīng)3天治療，患者視力部分恢復(fù)，焦慮略有緩解，但夜間仍需家屬陪伴入睡，對(duì)治療效果的不確定性仍存擔(dān)憂。社會(huì)支持患者妻子全程陪護(hù)，文化程度初中，能理解基礎(chǔ)護(hù)理要求；工地負(fù)責(zé)人已墊付部分醫(yī)療費(fèi)，承諾配合后續(xù)治療；患者本人無(wú)煙酒嗜好，生活習(xí)慣較規(guī)律（除工作外無(wú)其他不良習(xí)慣）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理問(wèn)題：感知覺(jué)紊亂（視覺(jué)）與視神經(jīng)損傷、激素治療起效延遲有關(guān)：依據(jù)為左眼視力NLP→HM，存在視野缺損，日常生活需他人協(xié)助。焦慮與視力驟降、疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)：依據(jù)為患者及家屬反復(fù)詢問(wèn)病情，夜間睡眠差，情緒易波動(dòng)。潛在并發(fā)癥：激素相關(guān)不良反應(yīng)（胃腸道黏膜損傷、血糖異常、電解質(zhì)紊亂）與大劑量甲潑尼龍沖擊治療有關(guān)：依據(jù)為患者主訴“胃灼熱”，激素治療可能影響糖代謝及電解質(zhì)平衡。有受傷的危險(xiǎn)與單側(cè)視力喪失、環(huán)境適應(yīng)不良有關(guān)：依據(jù)為左眼僅存手動(dòng)視力，空間定位能力下降，曾在如廁時(shí)碰撞床邊。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。針對(duì)上述診斷，我們制定了以下方案：（一）目標(biāo)1：患者住院期間能適應(yīng)單側(cè)視力狀態(tài)，安全需求得到滿足措施：環(huán)境改造：將病床移至靠窗側(cè)（利用自然光），移除床周多余物品，地面保持干燥無(wú)雜物；在床頭柜、衛(wèi)生間設(shè)置明顯觸覺(jué)標(biāo)識(shí)（如防滑墊邊緣縫紅色布條），指導(dǎo)患者“右手扶墻，左前方小步試探”的移動(dòng)方式。視力監(jiān)測(cè)：每日晨、晚使用Snellen視力表（患者右眼遮蓋）評(píng)估左眼視力變化，記錄“指數(shù)/30cm”“手動(dòng)/眼前”等具體數(shù)值，動(dòng)態(tài)反饋給醫(yī)生調(diào)整治療。溝通指導(dǎo)：教會(huì)患者通過(guò)“聲音定位”輔助視覺(jué)（如“我在您左側(cè)1米處”），鼓勵(lì)家屬用“左/右前方有障礙物”等具體描述替代“小心”等模糊提醒。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“一對(duì)一談話”，用通俗語(yǔ)言解釋“視神經(jīng)修復(fù)需要時(shí)間，您現(xiàn)在能看到手動(dòng)，說(shuō)明治療有效”；分享本科室既往成功案例（如“去年有位類似患者，沖擊治療后1周恢復(fù)到0.3”），但避免過(guò)度承諾。家屬教育：?jiǎn)为?dú)與患者妻子溝通，強(qiáng)調(diào)“您的情緒穩(wěn)定對(duì)他很重要”，指導(dǎo)其用“今天早餐吃得不錯(cuò)”“醫(yī)生說(shuō)腫消了”等正向信息鼓勵(lì)患者，避免在其面前討論“失明”“賠錢(qián)”等話題。放松訓(xùn)練：教患者深呼吸法（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒），晚間播放輕音樂(lè)助眠，必要時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診（目前暫未啟用）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重激素相關(guān)并發(fā)癥措施：胃腸道保護(hù)：予泮托拉唑40mgivqd預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；指導(dǎo)患者“三餐定時(shí)，避免辛辣、過(guò)酸食物”，觀察大便顏色（每日詢問(wèn)“今天大便顏色深嗎？”），若出現(xiàn)黑便立即送檢隱血試驗(yàn)?；颊咧髟V“胃灼熱”后，加用鋁碳酸鎂咀嚼片1gtid，目前癥狀緩解。血糖監(jiān)測(cè)：每日空腹及餐后2小時(shí)測(cè)血糖（已備血糖儀），患者目前空腹血糖5.8mmol/L（正常），餐后2小時(shí)7.2mmol/L（正常），暫無(wú)需調(diào)整。電解質(zhì)管理：復(fù)查血電解質(zhì)（K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L），正常；因患者使用甘露醇（脫水劑），需警惕低鉀，指導(dǎo)多吃香蕉、橙子等含鉀食物。目標(biāo)4：患者住院期間無(wú)跌倒、碰撞等意外措施：陪護(hù)管理：要求家屬24小時(shí)陪護(hù)，重點(diǎn)時(shí)段（夜間如廁、晨起洗漱）必須攙扶；在床頭懸掛“單側(cè)視力障礙”警示標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員操作前先告知位置（如“我現(xiàn)在要給您量血壓，手在您右側(cè)”）。功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行“閉眼定位訓(xùn)練”（如閉眼觸摸床頭鈴，逐漸縮短時(shí)間），增強(qiáng)空間感知能力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理激素沖擊治療雖能挽救視功能，但“是藥三分毒”，我們必須像“哨兵”一樣嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以下并發(fā)癥：胃腸道黏膜損傷觀察要點(diǎn)：有無(wú)上腹痛、反酸、惡心；大便顏色（黑便提示上消化道出血）；嘔吐物是否為咖啡樣（提示胃出血）。護(hù)理：除前文提到的抑酸、胃黏膜保護(hù)外，若患者出現(xiàn)嘔血或黑便，立即禁食、通知醫(yī)生，配合急查血常規(guī)（血紅蛋白下降提示失血），必要時(shí)備血。高血糖觀察要點(diǎn)：有無(wú)口渴、多飲、多尿；空腹及餐后血糖值（>7.0mmol/L或>11.1mmol/L需警惕）。護(hù)理：若血糖升高，調(diào)整飲食（減少主食，增加蔬菜），必要時(shí)加用胰島素（需醫(yī)生醫(yī)囑），并向患者解釋“這是藥物引起的，停藥后會(huì)恢復(fù)”。感染風(fēng)險(xiǎn)觀察要點(diǎn)：體溫（>37.3℃提示感染）；有無(wú)咳嗽、咳痰（肺部感染）；傷口有無(wú)紅腫滲液（皮膚感染）。護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手），病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），限制探視人數(shù)；指導(dǎo)患者“勤漱口（生理鹽水），避免用手揉眼”。電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣）觀察要點(diǎn)：有無(wú)乏力、肌肉酸痛（低鉀）；手足麻木、抽搐（低鈣）；結(jié)合血電解質(zhì)結(jié)果動(dòng)態(tài)評(píng)估。護(hù)理：低鉀者鼓勵(lì)口服補(bǔ)鉀（如氯化鉀緩釋片），低鈣者補(bǔ)充鈣劑（如碳酸鈣D3片），并指導(dǎo)飲食（牛奶、豆制品）。07健康教育健康教育教育是護(hù)理的延伸，我們需在患者出院前“把鑰匙交到他手里”。住院期間教育（已開(kāi)展）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“激素必須按醫(yī)囑減量（沖擊3天后改為60mg/d，2周內(nèi)逐漸停藥），不能擅自停藥或加量”；講解其他藥物（如甲鈷胺）的作用及可能的副作用（如惡心，可飯后服用）。體位要求：避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如看手機(jī)），睡眠時(shí)墊高頭部（15-30），減少視神經(jīng)水腫。癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者“自測(cè)視力”（如在固定距離數(shù)手指），若視力突然下降或眼痛，立即就診。出院后教育（即將開(kāi)展）03心理調(diào)適：鼓勵(lì)患者參與“低視力支持小組”（線上社群），分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感；家屬需繼續(xù)給予情感支持，避免指責(zé)“怎么這么不小心”。02生活方式：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、搬運(yùn)重物），防止頭部再次受傷；戒煙（尼古丁會(huì)收縮血管，影響視神經(jīng)血供）。01復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、1月、3月復(fù)查視力、視野、眼底（OCT），若出現(xiàn)“眼前黑影增多”“頭痛加重”隨時(shí)就診。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我站在病房門(mén)口，看見(jiàn)張某正扶著妻子的手在走廊里“練習(xí)走路”——他的左眼雖還看