一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025眼瞼皮脂腺癌預后因素分析查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我翻動著手中的病例資料，目光掃過墻上“以患者為中心”的護理理念標語。作為眼科護理組長，這次查房的主題——“眼瞼皮脂腺癌預后因素分析”，對我們團隊而言既是一次知識梳理，更是一次臨床思維的淬煉。眼瞼皮脂腺癌（sebaceousglandcarcinomaoftheeyelid,SGCE）是眼科罕見但惡性程度極高的腫瘤，占眼瞼惡性腫瘤的0.7%-5.5%，好發(fā)于中老年女性，上瞼發(fā)病率約為下瞼的3倍。我記得三年前科里收治的第一位SGCE患者，68歲的張阿姨，當時她因“右眼瞼腫物破潰2個月”就診，術前誤診為麥粒腫，切除后病理回報皮脂腺癌，后續(xù)因腫瘤侵犯眶隔不得不擴大切除，最終患者失去了右側眼球。這個病例讓我深刻意識到：SGCE的隱匿性、易誤診性和高侵襲性，使得預后評估不僅是學術問題，更是關系患者生存質量甚至生命的關鍵。前言近年來，隨著病理診斷技術（如油紅O染色、免疫組化）和影像學（MRI、PET-CT）的進步，我們對SGCE的認知逐漸深入。但臨床中仍有許多困惑：腫瘤大小、侵犯深度、淋巴結轉移、手術切緣是否陰性……這些因素如何影響預后？護理干預又該如何針對這些因素調整策略？今天的查房，我們將通過一例典型病例，結合最新文獻，從護理視角探討SGCE的預后因素及全程管理。02病例介紹病例介紹“李女士，72歲，退休教師，主因‘左上瞼腫物漸進性增大伴破潰4個月’于2024年11月15日入院。”我點開第一張PPT，屏幕上出現(xiàn)患者初診時的眼部照片——左上瞼可見一2.5cm×2.0cm菜花樣腫物，表面破潰滲血，邊界不清，局部皮膚紅腫，觸診質硬，活動度差，無壓痛?；颊咦允?個月前左上瞼出現(xiàn)“小疙瘩”，以為是“脂肪?！蔽丛谝?，2個月前腫物增大至黃豆大小，自行涂抹紅霉素眼膏無效，近1個月腫物迅速增大，表面破潰，伴流淚、睜眼困難。既往史：高血壓10年（規(guī)律服藥，血壓控制130/80mmHg），糖尿病5年（二甲雙胍控制，空腹血糖6-7mmol/L），否認腫瘤家族史。病例介紹?？茩z查：視力右眼0.8，左眼0.3（腫物遮擋）；眼球運動無受限，未觸及耳前及頜下淋巴結腫大；眼眶CT提示：左上瞼軟組織腫塊，邊界不清，局部侵犯瞼板及眶隔前組織，未見骨破壞；MRI增強顯示：腫塊T1低信號、T2高信號，強化不均勻，與周圍組織分界不清。關鍵轉折點在11月18日的術中冰凍病理：（左上瞼腫物）皮脂腺癌，中分化，切緣可見癌細胞浸潤。主刀醫(yī)生立即擴大切除范圍，包括腫物周圍5mm正常組織、部分瞼板及眼輪匝肌，術后缺損通過顳部皮瓣轉移修復。最終石蠟病理：腫瘤大小3.0cm×2.2cm×1.5cm，侵犯瞼板全層及眶隔，脈管內見癌栓，切緣陰性（術后補充放療）；免疫組化：CK7（+）、EMA（+）、S-100（-）、Ki-67（約30%）。病例介紹“這個病例的特殊性在于，患者從出現(xiàn)癥狀到確診歷時4個月，腫瘤已侵犯眶隔，且存在脈管癌栓——這兩個都是預后不良的高危因素?！毖劭浦魅蔚难a充讓我在記錄時筆尖一頓：我們常說“早發(fā)現(xiàn)早治療”，但SGCE的早期癥狀太像瞼腺炎或瞼板腺囊腫，患者甚至部分醫(yī)生都容易忽視。03護理評估護理評估病例匯報結束后，責任護士小王開始匯報護理評估。作為全程參與的護理人員，她的筆記里夾著患者入院時的焦慮量表（SAS評分58分，中度焦慮）和營養(yǎng)評估單（NRS-2002評分3分，有營養(yǎng)風險）。健康史評估現(xiàn)病史：腫物進展速度（4個月從“小疙瘩”到3cm）、破潰史、治療延誤（自行用藥2個月）；既往史：高血壓、糖尿病——這兩個基礎病會影響術后傷口愈合和放療耐受性；個人史：患者退休后長期在家，獨居，子女在外地，社會支持較弱。身體狀況評估局部：腫物破潰面約1.5cm×1.0cm，滲液呈淡血性，有異味；眼瞼閉合不全（因腫物增大），角膜暴露（熒光素染色見下方角膜淺層點狀著色）；術后評估：皮瓣移植區(qū)皮膚顏色紅潤（皮溫34.5℃），無淤血；供區(qū)（顳部）敷料干燥，無滲血。全身：營養(yǎng)狀況（BMI21.5kg/m2，白蛋白38g/L）；生命體征（血壓140/90mmHg，血糖空腹7.2mmol/L）；疼痛評分（VAS3分，主要為術區(qū)脹痛）。心理社會評估患者入院時反復問：“這是癌癥嗎？會瞎嗎？能活多久？”對“癌癥”的恐懼明顯；子女因工作原因僅能周末探視，患者常獨自在病房看窗外，夜間睡眠差（入睡困難，每晚約4小時）；經濟狀況：醫(yī)保覆蓋70%，自費部分約2萬元，患者表示“能接受，但擔心后續(xù)放療費用”。“這里需要注意，患者的糖尿病史可能導致角膜修復延遲，而焦慮情緒會影響免疫功能，進而影響預后?！蔽已a充道，“護理評估不僅要關注軀體癥狀，更要挖掘影響預后的潛在因素。”04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷：急性疼痛（術區(qū)脹痛）：與手術創(chuàng)傷、皮瓣移植后組織水腫有關。焦慮：與癌癥診斷、預后不確定、獨居及社會支持不足有關（SAS評分58分）。潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死、角膜潰瘍、感染：與腫瘤侵犯范圍廣、糖尿病、眼瞼閉合不全相關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與腫瘤消耗、糖尿病飲食限制、食欲下降有關（白蛋白38g/L，NRS-2002評分3分）。知識缺乏（特定疾?。喝狈ρ鄄€皮脂腺癌治療、護理及預后相關知識。小王翻著護理記錄補充：“患者術后第2天曾問‘我這癌是不是治不好了？’，當提到需要放療時，她攥著床單說‘放療是不是更遭罪？’——這些都提示焦慮和知識缺乏是當前最需要解決的問題。”05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“1周內焦慮緩解（SAS≤50分）、術區(qū)無感染（體溫≤37.5℃，白細胞正常）、皮瓣存活（顏色紅潤，無淤血）、患者掌握放療及復查要點”的短期目標，以及“3個月內角膜修復（熒光素染色陰性）、營養(yǎng)指標改善（白蛋白≥40g/L）”的長期目標。疼痛管理措施：①動態(tài)評估疼痛（Q4h），記錄性質、程度及影響因素；②術后48小時內冰敷（每次15分鐘，間隔1小時）減輕水腫；③疼痛≥4分時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免影響血小板功能）；④指導患者聽輕音樂、冥想放松，分散注意力。焦慮干預措施：①建立信任關系：每日晨間護理時主動詢問需求，稱呼“李老師”（患者曾是教師），尊重其職業(yè)身份；②信息支持：用通俗語言解釋SGCE特點（如“雖然是惡性，但您的切緣陰性，規(guī)范治療后有機會控制”），展示同類患者術后恢復照片（經同意）；③家屬參與：聯(lián)系其子女，建議每日視頻通話10分鐘，子女承諾每月至少2次來院陪護；④引入心理科會診：護士小張（國家二級心理咨詢師）每周2次進行認知行為干預，糾正“癌癥=死亡”的錯誤認知。并發(fā)癥預防皮瓣觀察：每2小時觀察皮瓣顏色（正常為淡紅色）、溫度（與健側對比）、毛細血管反應（輕壓后2秒內恢復）；避免術區(qū)受壓（取半臥位，患側朝上）；告知患者勿揉眼、用力擤鼻。角膜保護：因眼瞼閉合不全（約2mm裂隙），予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液Q2h）+夜間涂紅霉素眼膏，覆蓋無菌紗布；監(jiān)測角膜情況（每日裂隙燈檢查）。感染控制：嚴格無菌換藥（破潰期用銀離子敷料，減少滲液和細菌定植）；監(jiān)測體溫（Q6h）、白細胞（術后第3天復查WBC8.2×10?/L，中性粒細胞65%）；糖尿病管理（監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，調整二甲雙胍劑量，目標空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）。營養(yǎng)支持措施：①與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食方案：高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）+高維生素（新鮮蔬果）+低GI主食（燕麥、糙米），避免辛辣刺激；②少食多餐（每日5餐），餐后30分鐘散步10分鐘促進消化；③口服營養(yǎng)補充劑（瑞能，每日1瓶）；④每周監(jiān)測體重、白蛋白（術后第7天白蛋白40g/L，達標）。知識教育措施：①制作“眼瞼癌護理手冊”（圖文版），重點標注“皮瓣觀察要點”“用藥時間”“放療注意事項”；②用模型演示正確滴眼藥方法（手洗干凈，頭后仰，下拉下瞼，滴入結膜囊）；③提問式教育：“李老師，您說說看，明天放療前要注意什么？”（回答：“不能擦護膚品，保持術區(qū)皮膚干燥”）；④發(fā)放復查日歷（標注術后1個月、3個月、6個月的復查時間及項目：眼眶MRI、頸部淋巴結B超、胸部CT）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“SGCE的高復發(fā)率（約20%-30%）和轉移率（約10%-20%）是預后的關鍵挑戰(zhàn)。”眼科主任的提醒讓我們將并發(fā)癥觀察重點從“術后短期”延伸到“長期隨訪”。局部并發(fā)癥皮瓣壞死：多發(fā)生在術后3-5天，表現(xiàn)為皮瓣發(fā)紺、溫度降低、毛細血管反應消失。一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，必要時手術探查。角膜潰瘍：若患者主訴“眼痛加重、畏光流淚”，裂隙燈見角膜白色浸潤灶，需加強抗感染（左氧氟沙星滴眼液Q1h）、暫停人工淚液（避免稀釋藥物），嚴重時用治療性角膜接觸鏡。全身并發(fā)癥淋巴結轉移：重點監(jiān)測耳前、頜下、頸部淋巴結（觸診有無腫大、質硬、固定），術后3個月復查頸部B超（本例患者術后3個月B超未見異常）。遠處轉移：肺是最常見轉移部位（約50%），需定期查胸部CT（本例術后6個月CT未見結節(jié)）。放療相關并發(fā)癥患者術后4周開始放療（總劑量50Gy，分25次），需觀察：①放射性皮炎（術區(qū)皮膚紅斑、脫屑）：予比亞芬乳膏涂抹，避免日曬；②放射性角膜炎（角膜水腫、視力下降）：予重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液促進修復；③骨髓抑制（白細胞降低）：每周查血常規(guī)，低于3.0×10?/L時予升白治療。“上周李老師放療第10次時，術區(qū)皮膚出現(xiàn)淡紅色斑，我們及時涂抹了比亞芬，現(xiàn)在已經消退了?！毙⊥醴鲎o理記錄，照片對比顯示皮膚狀態(tài)良好。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床邊整理衣物，我拿著“出院指導單”再次核對：“李老師，記得每天滴人工淚液4次，夜間涂眼膏；放療期間不要用肥皂洗術區(qū)，用溫水輕輕擦；下個月15號準時來復查，我們科的王醫(yī)生會給您做MRI……”她握著我的手笑：“小劉，我現(xiàn)在不那么害怕了，你們講得清楚，我心里有數(shù)?！苯】到逃柝灤┤?，我們總結了四個重點：圍手術期教育術前：解釋手術方式（擴大切除+皮瓣移植）、麻醉方式（局麻+強化）、術前準備（禁食6小時、剪睫毛、清潔面部）；術后：強調“保持頭部制動”“避免用力咳嗽”的重要性（防止皮瓣移位）?？祻推诮逃Y狀監(jiān)測：若出現(xiàn)“腫物復發(fā)（局部硬結）、淋巴結腫大、視力驟降、咳嗽咯血”，立即就診。功能鍛煉：術后2周開始練習閉眼（用拇指輕壓上瞼輔助閉合），預防眼瞼外翻。心理支持教育鼓勵加入“眼癌患者互助群”，分享康復經驗；建議培養(yǎng)興趣（如聽書、養(yǎng)花），轉移對疾病的過度關注；提醒家屬“多傾聽，少說教”，避免說“別想太多”這類無效安慰。生活方式教育飲食：忌煙酒、腌制食品，多吃富含Omega-3的食物（深海魚、亞麻籽）——研究顯示其可能抑制皮脂腺癌細胞增殖。用眼：避免長時間看手機（每次不超過30分鐘），外出戴防紫外線眼鏡（減少紫外線對眼表的刺激）。08總結總結合上PPT時，窗外的晚霞透過示教室的窗戶，灑在“護理查房記錄”上。這次查房讓我們更深刻地認識到：眼瞼皮脂腺癌的預后不僅取決于腫瘤本身的生物學行為（如大小、侵犯深度、切緣狀態(tài)），更與“早診斷、規(guī)范治療、全程護理”緊密相關。從李女士的病例中，我們總結出影響預后的關鍵護理因素：①通過早期心理干預緩解焦慮，改善患者免疫狀態(tài)；②嚴格控制基礎?。ㄈ缣悄虿。?，促進傷口愈合；③精準的并發(fā)癥觀察（尤其是皮