一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼瞼皮脂腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移查房課件01前言前言作為眼科腫瘤護(hù)理組的責(zé)任護(hù)士，我對“眼瞼皮脂腺癌”這個(gè)病名并不陌生。但直到今年春天，我參與護(hù)理了一位48歲的晚期患者后，才真正體會到這種“看似普通”的眼表腫瘤背后的兇險(xiǎn)。眼瞼皮脂腺癌（SebaceousGlandCarcinoma,SGC）是起源于眼瞼皮脂腺（如Zeis腺、Meibomian腺）的惡性腫瘤，發(fā)病率雖僅占眼瞼惡性腫瘤的0.7%-5.5%，卻是眼表第二常見的惡性腫瘤（僅次于基底細(xì)胞癌），且因其早期癥狀與瞼腺炎、結(jié)膜炎高度相似，誤診率高達(dá)50%-75%。更棘手的是，當(dāng)腫瘤突破眼瞼結(jié)構(gòu)向眼眶、周圍組織浸潤，或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，患者5年生存率可驟降至20%-30%。前言今天我們要討論的病例，正是這樣一位經(jīng)歷了“誤診-局部復(fù)發(fā)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”三連擊的患者。通過本次查房，我們不僅要梳理其護(hù)理要點(diǎn)，更要反思：在腫瘤護(hù)理中，如何通過早期識別、多維度評估和個(gè)體化干預(yù)，為晚期患者爭取更好的生活質(zhì)量？這既是臨床護(hù)理的核心，也是我們對“全人護(hù)理”理念的踐行。02病例介紹病例介紹患者王女士，48歲，家庭主婦，2023年10月因“右眼上瞼反復(fù)紅腫2年，加重伴視力下降3月”首次就診于我院眼科。主訴與現(xiàn)病史：2年前無誘因出現(xiàn)右眼上瞼紅腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“麥粒腫”予抗生素滴眼及熱敷，癥狀反復(fù)；2022年8月紅腫范圍擴(kuò)大，觸及黃豆大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)，伴睫毛脫落，外院活檢提示“慢性炎癥”；2023年7月結(jié)節(jié)破潰滲液，視力從0.8降至0.3，我院復(fù)查活檢確診“眼瞼皮脂腺癌（低分化）”，免疫組化：CK7（+）、EMA（+）、AR（+）、Ki-67（60%+）。2023年9月行“右眼上瞼擴(kuò)大切除術(shù)+局部皮瓣移植術(shù)”，術(shù)后病理提示切緣陽性，2023年11月補(bǔ)行眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)，術(shù)后CT提示右側(cè)肺尖小結(jié)節(jié)（5mm）。病例介紹病情轉(zhuǎn)折：2024年5月因“咳嗽、痰中帶血1周”復(fù)查，PET-CT示：右肺上葉（1.2cm×1.0cm）、肝右葉（0.8cm×0.6cm）代謝增高灶，考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；基因檢測提示HRAS突變（G12V），無明確靶向藥，予“紫杉醇+卡鉑”化療（已完成2周期）。當(dāng)前狀態(tài)：2025年1月收治我科，主訴“右眼窩疼痛（VAS評分5分）、乏力、食欲差（日進(jìn)食量約200g）”；查體：體溫36.8℃，心率88次/分，體重48kg（較前3月下降5kg）；右眼窩可見手術(shù)瘢痕，局部無滲液；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；肝區(qū)輕壓痛；情緒低落，常問“還能活多久？”。03護(hù)理評估護(hù)理評估從接診王女士的第一天起，我們便啟動了“腫瘤患者全人評估”流程，涵蓋身體、心理、社會支持三大維度。身體評估局部癥狀：右眼窩瘢痕處偶有刺痛（夜間加重），無感染跡象；原發(fā)病灶已切除，無局部復(fù)發(fā)。01轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致間斷干咳（夜間明顯），痰中偶帶血絲；肝轉(zhuǎn)移引起肝區(qū)隱痛、食欲減退（尤其厭油膩）。02治療相關(guān)反應(yīng)：化療后骨髓抑制（最新血常規(guī)：WBC3.2×10?/L，Hb95g/L），口腔黏膜輕度充血（無潰瘍），脫發(fā)Ⅱ度（頭發(fā)脫落約50%）。03營養(yǎng)狀況：BMI17.2（偏瘦），血清白蛋白32g/L（輕度低蛋白血癥），握力測試18kg（同齡女性正?！?5kg）。04心理評估通過SAS（焦慮自評量表）測評，王女士得分58分（中度焦慮），主要焦慮源為“疾病進(jìn)展”（80%）、“拖累家人”（70%）、“疼痛控制不佳”（60%）；與家屬溝通得知，她曾在化療后偷偷哭泣，說“治不好就別浪費(fèi)錢了”。社會支持丈夫（50歲，工人）和兒子（22歲，大學(xué)生）輪流陪護(hù)，經(jīng)濟(jì)來源主要為丈夫工資（月收入6000元），已自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)8萬元，后續(xù)化療預(yù)計(jì)每月需1.5萬元，家庭壓力較大；王女士是家庭“主心骨”，患病后家務(wù)、子女照護(hù)均由丈夫接手，角色轉(zhuǎn)變引發(fā)強(qiáng)烈失落感。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：慢性疼痛（右眼窩、肝區(qū)）：與腫瘤浸潤神經(jīng)、化療藥物毒性有關(guān)（依據(jù)：VAS評分5分，夜間加重，影響睡眠）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、化療胃腸道反應(yīng)、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：體重3月下降5kg，BMI17.2，白蛋白32g/L）。焦慮：與疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)壓力、角色功能喪失有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，自述“擔(dān)心治不好”）。潛在并發(fā)癥：化療相關(guān)性骨髓抑制、腫瘤出血（肺轉(zhuǎn)移灶）、深靜脈血栓（D-二聚體0.5mg/L，高于正常）。自我形象紊亂：與眼眶缺失、脫發(fā)有關(guān)（依據(jù)：拒絕照鏡子，外出時(shí)戴大檐帽遮擋）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“癥狀控制-心理支持-功能維護(hù)”三位一體的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是2周內(nèi)疼痛評分≤3分、體重穩(wěn)定、焦慮緩解（SAS≤50分），并預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性疼痛管理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)疼痛評分降至4分以下，1周內(nèi)穩(wěn)定在≤3分。措施：動態(tài)評估：每4小時(shí)用VAS評分記錄疼痛（重點(diǎn)關(guān)注夜間22:00-2:00時(shí)段），觀察疼痛性質(zhì)（刺痛/鈍痛）、誘發(fā)因素（體位改變/按壓）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片10mgq12h（首劑后30分鐘評估效果），聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛）；夜間疼痛加劇時(shí)，短期（≤3天）使用地西泮2.5mg助眠。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者用熱毛巾（40℃）輕敷右眼窩（避開瘢痕），肝區(qū)疼痛時(shí)取右側(cè)臥位；教其“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘。營養(yǎng)支持目標(biāo)：1周內(nèi)日進(jìn)食量≥300g，2周內(nèi)白蛋白≥35g/L。措施：飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“高能量密度飲食”（每100g食物≥150kcal），如雞蛋羹（50g雞蛋+30ml牛奶）、魚肉泥（鱸魚50g+小米粥50ml）；避免油膩（如肥肉、油炸食品），用檸檬汁、山楂片改善食欲；化療后2小時(shí)予“漸進(jìn)式加餐”（先喝藕粉，2小時(shí)后吃軟面條）。腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充：口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）200mlbid（兩餐間），監(jiān)測24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量≥1500ml/d）。靜脈支持：低蛋白血癥時(shí)輸注人血白蛋白10gqod，輸注后觀察有無過敏反應(yīng)（皮疹、心悸）。焦慮干預(yù)目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分≤55分，2周內(nèi)建立“希望感”。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：每日晨間護(hù)理時(shí)用10分鐘“情緒日記”引導(dǎo)（如“今天最擔(dān)心的事是什么？有沒有比昨天好一點(diǎn)？”），幫助識別“災(zāi)難化思維”（如“治不好=拖累家人”），用“證據(jù)反駁法”（如“兒子說‘媽媽活著就是家’”）重構(gòu)認(rèn)知。家庭支持：組織“家屬溝通會”，指導(dǎo)丈夫用“具體贊美”（如“今天你喝了半碗粥，比昨天棒”）替代“空洞安慰”（如“別擔(dān)心，會好的”）；教兒子用手機(jī)拍家庭日常（寵物狗、陽臺花開），做成視頻給王女士看。社會資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)院“腫瘤患者互助小組”，安排1位“抗癌10年”的眼眶缺失患者視頻交流，重點(diǎn)分享“如何適應(yīng)形象改變”“與家人相處技巧”。并發(fā)癥預(yù)防骨髓抑制：每周查血常規(guī)2次，WBC＜3.0×10?/L時(shí)，病房紫外線消毒2次/日，限制探視；Hb＜90g/L時(shí)，指導(dǎo)緩慢起身（防體位性低血壓），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞。肺轉(zhuǎn)移灶出血：觀察痰液顏色（重點(diǎn)關(guān)注晨起第一口痰），若出現(xiàn)鮮血或血塊，立即取患側(cè)臥位，通知醫(yī)生；避免用力咳嗽（教“分次輕咳法”：深吸氣后分2次輕咳）。深靜脈血栓：指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳-繞圈，每組10次，每小時(shí)1組），穿醫(yī)用彈力襪；D-二聚體＞1.0mg/L時(shí)，遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射qd。自我形象重建目標(biāo)：2周內(nèi)主動照鏡子，1月內(nèi)接受佩戴義眼片。措施：漸進(jìn)式暴露：第一天陪她看“眼眶術(shù)后恢復(fù)”科普圖（強(qiáng)調(diào)“瘢痕會淡化”）；第二天用手機(jī)拍她的側(cè)面（避開右眼窩），說“你頭發(fā)卷卷的，和兒子視頻時(shí)他肯定喜歡”；第三天鼓勵她摸右眼窩（“皮膚軟軟的，沒有想象中可怕”）。義眼適應(yīng)：聯(lián)系義眼師會診，先試戴“臨時(shí)薄型義眼片”（減輕局部壓迫），戴前用生理鹽水濕潤，每次佩戴不超過2小時(shí)，逐漸延長至4小時(shí)/天。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王女士的治療過程中，“并發(fā)癥”是懸在我們頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯之劍”。結(jié)合她的病情，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：化療相關(guān)性黏膜炎觀察要點(diǎn)：每日檢查口腔黏膜（尤其是頰黏膜、舌緣），注意有無充血、潰瘍；詢問進(jìn)食時(shí)有無“灼燒感”；觀察大便性狀（腹瀉＞3次/日提示腸道黏膜炎）。護(hù)理：用“碳酸氫鈉+生理鹽水”（1:1）漱口4次/日，潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠；腹瀉時(shí)暫停高纖維食物（如蔬菜），改食米湯、蒸蘋果泥。腫瘤相關(guān)抑郁觀察要點(diǎn)：除了SAS評分，更要關(guān)注“非典型癥狀”，如睡眠倒錯(cuò)（白天嗜睡、夜間失眠）、興趣喪失（不再關(guān)注孫子照片）、自責(zé)（“要是早發(fā)現(xiàn)就好了”）。護(hù)理：當(dāng)她連續(xù)2天拒絕進(jìn)食或流淚時(shí)，立即聯(lián)系心理科會診；避免說“你要堅(jiān)強(qiáng)”，而是說“我知道你很難，哭出來沒關(guān)系”。多器官功能衰竭（潛在）觀察要點(diǎn)：監(jiān)測肝功能（ALT、AST）、腎功能（Cr、BUN），注意有無黃疸（鞏膜黃染）、少尿（尿量＜400ml/d）；觀察意識狀態(tài)（嗜睡、淡漠提示肝性腦?。Ｗo(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入（＜0.6g/kg/d），避免使用肝毒性藥物（如某些中藥）；記錄24小時(shí)出入量，尿量＜1000ml/d時(shí)通知醫(yī)生。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說教”，而是根據(jù)患者的“認(rèn)知階段”提供“可操作的指導(dǎo)”。針對王女士，我們分3個(gè)階段進(jìn)行：治療期（住院期間）用藥指導(dǎo)：教會她識別羥考酮的“副作用信號”（如便秘＞3天、頭暈加重），如何用乳果糖（10mlbid）預(yù)防便秘；化療藥需餐后1小時(shí)服用，若漏服超過2小時(shí)無需補(bǔ)服（避免蓄積毒性）。癥狀監(jiān)測：教她用手機(jī)“備忘錄”記錄：①每日疼痛評分（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)）；②痰液顏色（拍照保存）；③大便次數(shù)（用“??”符號標(biāo)記）。心理調(diào)節(jié)：推薦“正念冥想”APP（如潮汐），教她在焦慮時(shí)聽10分鐘“海浪聲”；告訴家屬“陪伴＞說話”，不需要“解決問題”，只需握著她的手。治療期（住院期間）2.出院前期（出院前3天）家庭照護(hù)：指導(dǎo)丈夫如何清潔右眼窩（用生理鹽水棉簽輕擦，避免用力），義眼片的消毒方法（涼白開浸泡30分鐘，不可用熱水）；教會兒子測量血壓（重點(diǎn)關(guān)注化療后低血壓）。緊急情況處理：明確“必須立即返院”的指征：①體溫＞38.5℃（提示感染）；②咳血量＞10ml/次（提示大咯血）；③意識模糊（提示肝性腦病）。長期隨訪（出院后）隨訪計(jì)劃：建立“個(gè)人健康檔案”，每月1次電話隨訪（重點(diǎn)問“吃了多少？疼不疼？心情怎么樣？”），每3月復(fù)查CT（評估轉(zhuǎn)移灶變化）。生活質(zhì)量提升：推薦參加“癌癥康復(fù)俱樂部”的“手工小組”（如編織、插花），用“小成就”重建自我價(jià)值感；鼓勵寫“感恩日記”（每天記錄1件“開心的小事”，如“今天兒子給我買了草莓”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王女士正坐在窗前曬太陽，手里攥著兒子剛發(fā)來的“畢業(yè)答辯通過”的消息，嘴角終于有了笑意。這讓我想起護(hù)理書上的一句話：“對于晚期腫瘤患者，護(hù)理的本質(zhì)不是延長生命的長度，而是拓展生命的寬度?！睆耐跖康牟±?，我們深刻體會到：眼瞼皮脂腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移護(hù)