一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變查房課件01前言前言各位同事，今天我們圍繞“中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱(chēng)‘中滲’）”展開(kāi)查房。作為眼科臨床中常見(jiàn)的黃斑區(qū)病變，中滲好發(fā)于20-40歲青壯年，女性略多，我常戲稱(chēng)它是“年輕人的視力殺手”——因?yàn)樗傇谌松S金期“發(fā)難”，患者可能是剛?cè)肼毜慕處?、熬夜趕項(xiàng)目的程序員，或是初為人母的年輕媽媽?zhuān)蝗怀霈F(xiàn)“看東西變形、變小，眼前有黑影”，這種視覺(jué)質(zhì)量的驟降對(duì)生活質(zhì)量的打擊遠(yuǎn)超單純的視力下降。中滲的核心病理是脈絡(luò)膜新生血管（CNV）突破Bruch膜，在視網(wǎng)膜下生長(zhǎng)，引發(fā)滲出、出血和瘢痕，最終導(dǎo)致不可逆的視功能損傷。過(guò)去，我們依賴(lài)激素或激光治療，但效果有限；近年來(lái)抗VEGF藥物（如雷珠單抗、康柏西普）的應(yīng)用顯著改善了預(yù)后，但治療周期長(zhǎng)、需多次玻璃體腔注射，這對(duì)護(hù)理提出了更高要求——既要關(guān)注患者的生理變化，更要關(guān)注其心理壓力和長(zhǎng)期依從性。前言今天我們以本科室近期收治的一位典型病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，系統(tǒng)梳理中滲患者的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家日常工作提供參考。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我們科的“張女士”——32歲，幼兒園老師，主因“右眼視力下降1月余，視物變形1周”入院。她進(jìn)門(mén)時(shí)攥著病歷本，第一句話(huà)是：“醫(yī)生，我現(xiàn)在連小朋友的臉都快認(rèn)不清了，還怎么上課？”現(xiàn)病史：1月前無(wú)誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，未重視；近1周發(fā)現(xiàn)看黑板線條變彎，手機(jī)屏幕字變小，自測(cè)右眼視力從1.0降至0.2。無(wú)眼痛、頭痛，無(wú)結(jié)核病史，但自述“去年體檢胸片提示‘陳舊性結(jié)核灶’，沒(méi)治療過(guò)”。輔助檢查：最佳矯正視力（BCVA）：右眼0.2（戴鏡無(wú)提高），左眼1.0；眼底檢查：右眼黃斑區(qū)可見(jiàn)約1/4視盤(pán)直徑（PD）大小的灰黃色滲出灶，周?chē)倭砍鲅?；病例介紹OCT（光學(xué)相干斷層掃描）：黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離，視網(wǎng)膜下可見(jiàn)高反射的CNV團(tuán)塊，伴視網(wǎng)膜水腫；FFA（熒光素眼底血管造影）：動(dòng)脈期黃斑區(qū)可見(jiàn)邊界清晰的CNV強(qiáng)熒光，靜脈期滲漏擴(kuò)大，晚期呈強(qiáng)熒光積存；ICGA（吲哚菁綠血管造影）：更清晰顯示CNV的形態(tài)，呈“熱點(diǎn)狀”高熒光。診斷：右眼中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（活動(dòng)期）。治療方案：抗VEGF治療：玻璃體腔注射康柏西普0.5mg（首次注射）；輔助治療：口服維生素C、葉黃素，局部滴用普拉洛芬滴眼液抗炎；病因排查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性，胸部CT提示右上肺陳舊性結(jié)核灶，轉(zhuǎn)感染科會(huì)診后加用異煙肼預(yù)防性抗結(jié)核治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估了解了張女士的病情，我們需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度評(píng)估她的需求。生理評(píng)估視功能：右眼BCVA0.2，視物變形（Amsler表檢查陽(yáng)性，中心暗點(diǎn)）；眼部體征：黃斑區(qū)滲出、出血，OCT顯示視網(wǎng)膜水腫；治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：即將接受玻璃體腔注射，需評(píng)估是否存在感染（如結(jié)膜炎、瞼緣炎）、凝血功能（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)正常）；全身情況：PPD強(qiáng)陽(yáng)性，雖無(wú)活動(dòng)性結(jié)核，但需關(guān)注抗結(jié)核藥物的肝毒性（ALT、AST基線值正常）。心理評(píng)估張女士入院時(shí)焦慮明顯，反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“打了針能恢復(fù)嗎？要打幾次？會(huì)不會(huì)瞎？”她提到“上周給小朋友講故事，把‘圓’說(shuō)成‘歪’，孩子們笑我，我躲在廁所哭了半小時(shí)”。這種因職業(yè)需求（需清晰識(shí)別兒童面部表情、教具細(xì)節(jié)）與視力下降的沖突，加劇了她的心理負(fù)擔(dān)。社會(huì)支持丈夫陪同入院，態(tài)度積極，但對(duì)“玻璃體腔注射”“抗結(jié)核治療”等術(shù)語(yǔ)不了解；女兒4歲，由老人照顧，張女士擔(dān)心“自己生病影響孩子”。評(píng)估小結(jié)：張女士處于中滲活動(dòng)期，視功能受損明顯，存在強(qiáng)烈的治療需求和心理壓力，需重點(diǎn)關(guān)注注射安全、心理疏導(dǎo)及用藥依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102030405基于評(píng)估，我們梳理出以下護(hù)理問(wèn)題：感知覺(jué)紊亂：視力下降、視物變形與黃斑區(qū)CNV導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷及滲出、出血有關(guān)；潛在并發(fā)癥：眼內(nèi)炎、眼壓升高、CNV復(fù)發(fā)、藥物性肝損傷。焦慮與視力驟降影響職業(yè)功能、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏中滲疾病知識(shí)、玻璃體腔注射注意事項(xiàng)及抗結(jié)核藥物管理知識(shí)；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。目標(biāo)1：患者視力下降速度延緩，視物變形感減輕措施：用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行玻璃體腔注射（術(shù)前3天左氧氟沙星滴眼液4次/日清潔結(jié)膜囊，術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，術(shù)后抗生素滴眼液預(yù)防感染）；觀察注射后視力變化（術(shù)后1天復(fù)查BCVA，張女士術(shù)后3天反饋“看東西沒(méi)那么彎了”）。體位指導(dǎo)：注射后避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如彎腰提重物、跳繩），24小時(shí)內(nèi)避免術(shù)眼沾水，防止眼內(nèi)壓波動(dòng)或感染。環(huán)境調(diào)整：病房?jī)?nèi)移除障礙物，床頭燈調(diào)至柔和光線，協(xié)助張女士熟悉病房布局（如“您的水杯在床頭柜第二層，暖瓶在門(mén)后”），防跌倒。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：建立信任：主動(dòng)傾聽(tīng)她的擔(dān)憂(yōu)（“您說(shuō)孩子們笑您，我能理解您的委屈”），用通俗語(yǔ)言解釋中滲（“就像黃斑區(qū)長(zhǎng)了‘異常血管’，我們打針是‘關(guān)掉’這些血管，減少滲漏”）。案例支持：分享本科室類(lèi)似病例的恢復(fù)過(guò)程（如一位程序員患者注射3次后視力從0.3恢復(fù)到0.8），展示治療前后的OCT對(duì)比圖，讓她直觀看到希望。家庭參與：指導(dǎo)丈夫參與護(hù)理（如協(xié)助滴眼藥水、陪同做Amsler表自查），鼓勵(lì)他說(shuō)：“你好好治病，孩子我和爸媽照顧，我們等你回去給小朋友講故事?！蹦繕?biāo)3：患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)措施：目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，能配合治療分層宣教：用“提問(wèn)-解答”模式（“張女士，您知道為什么要打抗VEGF針嗎？”→補(bǔ)充“因?yàn)楫惓Ｑ軙?huì)‘漏’液體，打針能讓它們閉合”）；圖文手冊(cè)：制作包含“注射前后注意事項(xiàng)”“Amsler表自查方法”“抗結(jié)核藥副作用識(shí)別”的卡片，重點(diǎn)標(biāo)注“眼紅、眼痛、視力驟降要立即就診”；操作示范：現(xiàn)場(chǎng)演示滴眼藥水的正確方法（“頭后仰，下拉下眼皮，滴1滴到結(jié)膜囊，閉眼1分鐘”），讓張女士復(fù)述并練習(xí)，確保掌握。目標(biāo)4：無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理措施：注射后監(jiān)測(cè)：術(shù)后30分鐘內(nèi)觀察有無(wú)眼痛、頭痛（警惕眼壓升高），測(cè)量眼壓（張女士術(shù)后眼壓16mmHg，正常）；每日觀察結(jié)膜充血、分泌物（無(wú)異常）。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，能配合治療CNV復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)張女士每日用Amsler表自查（“如果發(fā)現(xiàn)格子變歪、變暗，馬上聯(lián)系我們”），計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月復(fù)查OCT和FFA。抗結(jié)核藥物管理：提醒她“異煙肼要空腹吃，避免與牛奶同服”，每周復(fù)查肝功能（首次復(fù)查ALT28U/L，正常）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中滲治療中最棘手的就是并發(fā)癥，我們必須“眼觀六路”。眼內(nèi)炎（最嚴(yán)重并發(fā)癥）表現(xiàn)：注射后24-48小時(shí)出現(xiàn)劇烈眼痛、視力驟降（光感消失）、結(jié)膜高度充血、前房積膿；護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合抽取房水/玻璃體培養(yǎng)，遵醫(yī)囑球內(nèi)注射抗生素（如萬(wàn)古霉素+頭孢他啶），必要時(shí)行玻璃體切割術(shù)；心理安撫（“我們會(huì)全力控制感染，您先別著急”）。眼壓升高表現(xiàn)：注射后頭痛、眼脹、虹視（看燈有彩色光環(huán)），眼壓＞21mmHg；護(hù)理：監(jiān)測(cè)眼壓（術(shù)后1小時(shí)、4小時(shí)各測(cè)1次），遵醫(yī)囑用降眼壓藥（如布林佐胺滴眼液），指導(dǎo)患者“避免長(zhǎng)時(shí)間低頭，可半臥位休息”。CNV復(fù)發(fā)表現(xiàn)：視力再次下降、視物變形加重，OCT顯示視網(wǎng)膜下積液復(fù)發(fā)；護(hù)理：強(qiáng)調(diào)定期隨訪（術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查），復(fù)發(fā)時(shí)需重復(fù)注射（多數(shù)患者需2-3次），提前告知“復(fù)發(fā)不是治療失敗，是疾病特點(diǎn)，及時(shí)處理仍能控制”。藥物性肝損傷（抗結(jié)核治療相關(guān)）表現(xiàn)：乏力、食欲減退、尿色加深（濃茶色），ALT＞80U/L；護(hù)理：指導(dǎo)患者“如果出現(xiàn)惡心、厭油，馬上告訴我們”，定期復(fù)查肝功能，必要時(shí)加用護(hù)肝藥（如谷胱甘肽）。07健康教育健康教育出院前，我們要幫張女士“武裝”好自我管理能力。疾病知識(shí)“中滲是黃斑區(qū)的異常血管生長(zhǎng)，和結(jié)核感染、炎癥有關(guān)，您的PPD陽(yáng)性提示可能與結(jié)核相關(guān)，所以抗結(jié)核治療很重要，要堅(jiān)持吃3個(gè)月?！庇醚叟c生活A(yù)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如蹦極、拳擊），可散步、瑜伽；B減少連續(xù)用眼（每30分鐘休息5分鐘），避免暗環(huán)境看手機(jī)（加重視疲勞）；C飲食建議：多吃菠菜、胡蘿卜（富含葉黃素）、魚(yú)類(lèi)（DHA），忌辛辣刺激（可能加重炎癥）。治療隨訪“抗VEGF治療不是‘打一針就夠’，需根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否補(bǔ)打（通常每4-8周評(píng)估）。Amsler表要每天查，發(fā)現(xiàn)異常立即就診?！毙睦碚{(diào)適“視力恢復(fù)需要時(shí)間，您可以先做些‘不用太費(fèi)眼’的工作（如給小朋友講故事錄音），慢慢找回自信?！?8總結(jié)總結(jié)中滲雖不是致盲率最高的眼病，卻像“精準(zhǔn)打擊”——專(zhuān)挑青壯年的“視覺(jué)黃金期”下手。從張女士的病例中，我們深刻體會(huì)到：護(hù)理不僅要“盯著眼睛”，更要“看見(jiàn)人”——她的焦慮源于職業(yè)身份的喪失，她的依從性源于對(duì)治療的信任，她的康復(fù)源于“醫(yī)療-護(hù)理-家庭”的共同支持。