深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)第一頁，共38頁。（優(yōu)選）深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)第二頁，共38頁。第三頁，共38頁。DVT的發(fā)病率發(fā)病率高:美國145/10萬，每年60萬，僅次于冠心病和高血壓居第三位。診斷率低：忽視，80%無癥狀死亡率高：5萬，全美總死亡率第三位國內(nèi)無準確統(tǒng)計，估計1/1000以上。第四頁，共38頁。DVT的后果引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張或曲張。血栓形成后綜合征

是最常見最重要的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍

血栓脫落,引起肺栓塞,重者危及生命。

第五頁，共38頁。第六頁，共38頁。肺栓塞第七頁，共38頁。DVT的發(fā)生病因：

1、血管內(nèi)膜損傷

2、血流異常

3、血液高凝狀態(tài)第八頁，共38頁。第九頁，共38頁。解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。第十頁，共38頁。第十一頁，共38頁。DVT的易患因素年齡（>40歲）：血液濃縮，凝血因子活性增高，肌肉泵活性減少制動：長時間臥床（如術(shù)后、偏癱、心衰、心梗病人）惡性腫瘤：腫瘤釋放促凝物質(zhì)

手術(shù)、創(chuàng)傷：血管壁損傷，活動減少

術(shù)前禁食吸煙、肥胖、靜脈曲張、糖尿病

妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療第十二頁，共38頁。易患因素—手術(shù)、創(chuàng)傷術(shù)中制動,術(shù)后長期臥床使靜脈血流速度減慢腹腔鏡手術(shù)氣腹增加腹腔內(nèi)壓，使腔靜脈受壓麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng),出現(xiàn)高凝狀態(tài)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫引起靜脈回流障礙第十三頁，共38頁。易患因素—手術(shù)據(jù)Borow報道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時間1～2小時20%發(fā)病，2～3小時46.7%，3小時以上62.5%（國外報道的發(fā)病率遠較國內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。第十四頁，共38頁。易患因素—手術(shù)止血藥、輸血病人輸入庫存血（紅細胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。第十五頁，共38頁。易患因素—惡性腫瘤惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質(zhì),導(dǎo)致腫瘤患者血液系統(tǒng)異常激活,容易發(fā)生DVT。惡性腫瘤還分泌纖溶活性抑制物,使血液中纖溶系統(tǒng)活性下降,不能及時有效溶解血栓中的纖維旦白,引起血液黏度增高。惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增強,是DVT形成的另一個原因第十六頁，共38頁。易患因素—孕產(chǎn)婦增大子宮壓迫下腔、髂靜脈，下肢靜脈血回流不暢。妊娠中晚期血量增加，使靜脈壁變薄凝血因子增加，血液粘稠度增加。產(chǎn)后1-2個月，使用止血藥，產(chǎn)后“坐月子”第十七頁，共38頁。激素與DVT雌激素：升高血粘度，提高纖維蛋白原，凝血因子Ⅶ和Ⅹ濃度，增加血小板的粘附性和聚集作用孕激素：導(dǎo)致血管彈性、張力減弱第十八頁，共38頁。DVT的診斷D-二聚體-陰性預(yù)測值達98%彩色多普勒超聲：管腔內(nèi)無血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷下肢靜脈造影—DVT診斷的金標準MIR:檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓第十九頁，共38頁。DVT臨床表現(xiàn)不典型，僅約30%有癥狀發(fā)生時間：手術(shù)第一天即可出現(xiàn)，麻醉時即開始，3天達高峰?；颊呒t腫、熱、痛、痙攣及全身癥狀不明原因的低氧血癥、呼吸困難等第二十頁，共38頁。第二十一頁，共38頁。DVT的治療---不理想一般治療：絕對臥床休息2W，抬高患肢30℃，禁止按摩和擠壓患肢?？鼓委煟浩毡檎J可的金標準--肝素融栓治療：適用于急性深靜脈血栓形成3d內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時—鏈、尿激酶介入方法：置入下腔靜脈網(wǎng)防止肺栓塞手術(shù)取栓第二十二頁，共38頁。重在預(yù)防涉及人員—廣泛發(fā)病率—高治療效果—差治療風(fēng)險—大后果—嚴重（生活質(zhì)量差、死亡）病人及家屬難以接受第二十三頁，共38頁。DVT預(yù)防策略促進下肢血液循環(huán)1、抬高下肢20-30度，盡量避免膝下墊枕，不宜曲髖、曲膝過度或時間過長2、被動運動：按摩下肢比目魚肌、腓腸肌

3、主動運動：間歇性做下肢伸展運動、翻身做足、趾活動（跖屈、背屈、內(nèi)外翻）盡早下床活動，充分發(fā)揮下肢肌肉泵作用

第二十四頁，共38頁。DVT預(yù)防策略踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背屈活動，可促進血液循環(huán)，消除腫脹。每2小時1次，每次1~2組，每組20個。背屈：正常20-30°

跖屈：約40-50°

第二十五頁，共38頁。DVT預(yù)防策略促進下肢血液循環(huán)抗血栓壓力襪（GCS）借壓力梯度促進下肢靜脈血液回流，保護血管壁手術(shù)后穿彈力襪的病人下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率僅5.6%，不穿的病人發(fā)病率可高達24%西方發(fā)達國家已經(jīng)成為常規(guī)第二十六頁，共38頁。DVT預(yù)防策略第二十七頁，共38頁。DVT預(yù)防策略彈力襪穿著方法1.一手伸進襪筒,捏住襪跟的部位,另一手把襪筒翻至襪跟。2.把絕大部分襪筒翻過來、展順,以便腳能輕松地伸進襪頭。3.兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè),四指抓住襪身,把腳伸入襪內(nèi),兩手拇指向外撐緊襪子,四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部,并把襪跟置于正確的位置。4.把襪子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后將襪子貼身佛平。第二十八頁，共38頁。DVT預(yù)防策略第二十九頁，共38頁。DVT預(yù)防策略彈力襪穿著注意事項選擇適合的尺寸（必要時重新測量）正確穿著（前后上下之分，平整，短襪在腘窩下3cm）適時穿脫（術(shù)前、約15h/d，直到正?；顒樱┍３志植扛稍?、清潔護士每班評估、記錄

--腳趾水腫、皮膚完整性等（露趾襪便于觀察）第三十頁，共38頁。DVT預(yù)防策略促進下肢血液循環(huán)--間歇充氣壓縮泵(IPC)

第三十一頁，共38頁。DVT預(yù)防策略IPC使用注意事項一般壓力不超過40mmHg

松緊適度（動脈缺血）經(jīng)常評估核實情況及肢體情況可持續(xù)至術(shù)后2天第三十二頁，共38頁。DVT預(yù)防策略機械性裝置使用禁忌癥嚴重的外周血管病嚴重的外周神經(jīng)病變嚴重的下肢水腫近期下肢皮膚移植嚴重的下肢缺血性病變腿部畸形第三十三頁，共38頁。DVT預(yù)防策略改變血液粘稠度避免或減少使用止血劑、避免輸血使用稀釋血液的藥物：低右適當補液飲食：低脂、豐富維生素、飲水避免禁食、禁水過度第三十四頁，共38頁。DVT預(yù)防策略預(yù)防性使用抗凝劑：術(shù)前12h停用術(shù)后6-12h開始風(fēng)險----出血肝素：皮下注射東菱迪芙：降解纖維蛋白原第三十五頁，共38頁。DVT預(yù)防策略減少血管壁受損避免下肢靜脈穿刺：采血、輸液、留置針提高手術(shù)技術(shù)：減少不必要的血管結(jié)扎、暴露及機械性刺激縮