一、原發(fā)性真菌肺炎診斷要慎重2.重視基礎(chǔ)病的查找案例：25歲，男，未婚，肺炎，鵝口瘡，高熱，菌絲病3.廣譜抗生素的過(guò)度使用是重要兇手之一案例：40歲，男，肺隔離癥無(wú)癥狀，術(shù)后瘺，死于真菌全身感染二、如何看待下呼吸道標(biāo)本分離出念珠菌Title1.理念①定植念珠菌普遍定植于人的上呼吸道，20%正常人的呼吸道分泌物中可以檢出念珠菌；一旦接受抗生素治療，或機(jī)械通氣，該數(shù)值上升至55%，故下呼吸道分泌物中分離出念珠菌對(duì)念珠菌肺炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值極低；有文獻(xiàn)報(bào)告僅為26%。此外，念珠菌肺炎的發(fā)病率極低。②尸檢資料2009年，一篇發(fā)表在《重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)》雜志上、對(duì)232例死亡患者尸檢，135例病理證實(shí)肺炎的患者中，77例下呼吸道分泌物分離出念珠菌，但無(wú)1例病理提示念珠菌肺炎；其余58例未檢出念珠菌的肺炎患者中，也無(wú)1例念珠菌肺炎。1.理念③理念呼吸道念珠菌絕大多數(shù)以孢子形式存在，孢子是沒(méi)有任何侵襲能力的，不可能導(dǎo)致感染。同時(shí)，孢子還激活TH1型免疫應(yīng)答，TH1型免疫應(yīng)答可以抑制念珠菌的發(fā)芽和侵襲。這有可能是臨床上罕見(jiàn)念珠菌肺炎的原因之一因此，2012年歐洲臨床和微生物感染指南推薦：在呼吸道分離出念珠菌只能代表是定植，而不能作為使用抗真菌治療的理由1.理念①呼吸道念珠菌定植不會(huì)增加其肺部感染的機(jī)會(huì)侵襲性念珠菌感染的危險(xiǎn)因素非常多，包括高齡、腹部外科手術(shù)、腸外營(yíng)養(yǎng)、之前使用廣譜抗菌藥物等；

但沒(méi)有研究證實(shí)單純下呼吸道念珠菌定植是侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素，需要綜合其他危險(xiǎn)因素；念珠菌腸道定植才可能是念珠菌血癥的危險(xiǎn)因素，而不是呼吸道念珠菌定植。2.意義②下呼吸道念珠菌定植與多重耐藥（MDR）的相關(guān)性仍不確定；③下呼吸道念珠菌定植與病情嚴(yán)重程度間的相關(guān)性；④盡管有回顧性研究顯示，對(duì)呼吸道中分離出念珠菌的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者進(jìn)行抗真菌治療可能改善預(yù)后，但需要注意的是，抗真菌治療針對(duì)的可能不僅僅是念珠菌。2.意義三、如何認(rèn)識(shí)和G試驗(yàn)GM試驗(yàn)Title試驗(yàn)（1）原理檢測(cè)——1,3-β-D葡聚糖；1,3-β-D葡聚糖可特異性激活鱟變形細(xì)胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗(yàn)；1,3-β-D葡聚糖是真菌的細(xì)胞壁成分，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，會(huì)持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無(wú)類似現(xiàn)象）。2.適應(yīng)癥適用于深部真菌（隱球菌和接合菌除外）感染的早期診斷；尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。試驗(yàn)3.假陽(yáng)性①適用纖維膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；②靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；③鏈球菌血癥；④操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染；⑤使用多糖類抗癌藥物、放化療造成粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等；⑥食用菌類（例如蘑菇）等G試驗(yàn)在不同研究中敏感性特異性差異較大，其敏感性為67%~100%。試驗(yàn)1.原理檢測(cè)的是半乳甘露聚糖；曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分β（1-5）呋喃半乳糖殘基，當(dāng)菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。試驗(yàn)2.意義GM釋放量與菌量成正比，可以反應(yīng)感染程度，在造血干細(xì)胞移植患者的診斷敏感性較高。2.GM試驗(yàn)3.假陽(yáng)性①使用半合成的青霉素，尤其是哌拉西林/他唑巴坦；②新生兒和兒童；③血液透析；④自身免疫性肝炎等；⑤食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等；⑥冬蟲(chóng)夏草成分的蟲(chóng)草多糖也屬于半乳甘露聚糖。試驗(yàn)4.假陰性①釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在，而是會(huì)很快被清除；②以前使用過(guò)抗真菌藥物；③病情不嚴(yán)重；④非粒細(xì)胞缺乏的患者假陰性也較高試驗(yàn)5.敏感性和特異性GM試驗(yàn)在不同的人群中敏感性和特異性差別同樣較大；敏感性50%~100；特異性為73%~98%。試驗(yàn)四、診斷Title侵襲性肺部真菌診斷標(biāo)準(zhǔn)四、診斷宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)1.宿主因素2.臨床特征（1）合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；（2）支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；（4）支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；

3.微生物學(xué)檢查（5）GM試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；（6）血液標(biāo)本G試驗(yàn)連續(xù)2次陽(yáng)性；（7）血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。3.微生物學(xué)檢查霉菌： 肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。4.確診侵襲性真菌肺炎的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。4.確診侵襲性真菌肺炎的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋*＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）診斷侵襲性肺部真菌病的三個(gè)級(jí)別擬診至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征五、治療Title1.藥物與劑量（1）病情嚴(yán)重患者根據(jù)多個(gè)侵襲性肺曲霉?。╥nvasivepulmonaryaspergillosis,IPA）診治指南推薦，IPA患者的首選初始治療推薦靜脈或口服伏立康唑，對(duì)于病情嚴(yán)重患者，推薦使用靜脈制劑（第1天6mg/kg，q12h，之后4mg/kg，q12h，至好轉(zhuǎn)后改為口服伏立康唑200mg，q12h，或伊曲康唑口服液200mg，q12h）；（2）部分患者對(duì)于部分患者可將兩性霉素B脂質(zhì)體作為初始治療的替代[兩性霉素B脂質(zhì)體3~5mg/(kg·d)，好轉(zhuǎn)后改為口服伏立康唑200mg，q12h，或伊曲康唑口服液200mg，q12h]；1.藥物與劑量3.初始治療無(wú)效患者如果初始治療無(wú)效，須在明確診斷的情況下進(jìn)行補(bǔ)救治療，可選擇卡泊芬凈（第一天70mg/d，之后為50mg/d）或米卡芬凈（100~150mg/d）、兩性霉素B脂質(zhì)體、阿尼芬凈、泊沙康唑、伊曲康唑1.藥物與劑量IPA的抗真菌療程不確定，通常認(rèn)為6~12周，應(yīng)該根據(jù)治療反應(yīng)決定。停止抗真菌治療的前提是影像學(xué)吸收、曲霉清除以及免疫功能恢復(fù)。侵襲性曲霉病患者治愈后，如預(yù)期將發(fā)生免疫抑制，可再次應(yīng)用抗真菌藥預(yù)防復(fù)發(fā)。2.療程人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能