病房新收病人管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)病房新收病人的管理，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)院各臨床科室病房新收病人的管理。（三）管理原則1.以患者為中心原則始終將患者的利益放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。3.全面管理原則涵蓋新收病人從入院評估、診療安排到出院指導(dǎo)的全過程管理。4.協(xié)同合作原則強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員、各科室之間的協(xié)同配合，共同做好新收病人管理工作。二、新收病人入院管理（一）入院接待1.病房護(hù)士接到新收病人入院通知后，應(yīng)做好床位準(zhǔn)備及用物準(zhǔn)備，包括床單位的清潔、消毒，所需的醫(yī)療設(shè)備及護(hù)理用品等。2.患者入院時，護(hù)士應(yīng)熱情接待，主動協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，引導(dǎo)患者至病房，安置患者于指定床位。3.向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士等，告知患者住院期間的注意事項(xiàng)。（二）入院評估1.責(zé)任護(hù)士應(yīng)在患者入院后及時進(jìn)行全面的入院評估，評估內(nèi)容包括患者的基本信息、生命體征、病情、心理狀態(tài)、自理能力、社會支持系統(tǒng)等。2.運(yùn)用科學(xué)的評估工具，如采用相應(yīng)的護(hù)理評估量表對患者進(jìn)行評分，準(zhǔn)確了解患者的健康狀況，為制定個性化的護(hù)理計劃提供依據(jù)。3.評估過程中應(yīng)注重與患者及家屬的溝通，尊重患者的隱私和意愿，確保評估結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。（三）病歷書寫1.主管醫(yī)生應(yīng)在患者入院后及時完成病歷書寫，病歷內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)包括患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診療計劃等。3.嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰，不得隨意涂改。三、新收病人診療管理（一）診療方案制定1.主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情、檢查結(jié)果等，組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病例討論，共同制定科學(xué)合理的診療方案。2.診療方案應(yīng)包括治療方法、用藥方案、手術(shù)計劃（如需手術(shù)）、康復(fù)計劃等，確保治療的針對性和有效性。3.在制定診療方案過程中，應(yīng)充分考慮患者的個體差異、經(jīng)濟(jì)狀況、意愿等因素，與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，取得其理解和同意。（二）醫(yī)囑執(zhí)行1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確及時地執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理措施，不得擅自更改醫(yī)囑。2.在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物名稱、劑量、用法、時間等，確保無誤后執(zhí)行。3.對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時與主管醫(yī)生溝通確認(rèn)，不得盲目執(zhí)行。4.建立醫(yī)囑執(zhí)行記錄制度，詳細(xì)記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等信息，確保醫(yī)囑執(zhí)行的可追溯性。（三）檢查檢驗(yàn)安排1.主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)診療需要，及時開具各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)申請單，明確檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、目的、時間等要求。2.護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者做好檢查檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作，如告知患者檢查檢驗(yàn)的注意事項(xiàng)、指導(dǎo)患者正確留取標(biāo)本等。3.科室應(yīng)與相關(guān)檢查檢驗(yàn)科室保持密切溝通，及時了解檢查檢驗(yàn)結(jié)果，以便調(diào)整診療方案。4.對于危急值報告，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院的危急值報告制度進(jìn)行處理，及時通知主管醫(yī)生并采取相應(yīng)的救治措施。四、新收病人護(hù)理管理（一）護(hù)理計劃制定1.責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)入院評估結(jié)果，為患者制定個性化的護(hù)理計劃。2.護(hù)理計劃應(yīng)包括護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及評價等內(nèi)容，護(hù)理措施應(yīng)具體、可行，具有針對性。3.護(hù)理計劃應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時進(jìn)行調(diào)整，確保護(hù)理工作的有效性。（二）基礎(chǔ)護(hù)理1.護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理級別為患者提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、床上擦浴、協(xié)助翻身、拍背等。2.保持患者皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。3.做好患者的生活護(hù)理，滿足患者的基本生活需求，如協(xié)助進(jìn)食、飲水、如廁等。（三）病情觀察1.護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患者病情的觀察，密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、病情變化等。2.及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，如病情加重、并發(fā)癥出現(xiàn)等，并及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。3.詳細(xì)記錄病情觀察結(jié)果，為醫(yī)生調(diào)整診療方案提供依據(jù)。（四）?？谱o(hù)理1.根據(jù)患者的專科疾病特點(diǎn)，提供相應(yīng)的?？谱o(hù)理服務(wù)，如各種引流管護(hù)理、傷口護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等。2.嚴(yán)格遵守?？谱o(hù)理操作規(guī)程，確保專科護(hù)理質(zhì)量。3.對?？谱o(hù)理操作進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高護(hù)士的?？谱o(hù)理水平。五、新收病人安全管理（一）患者身份識別1.嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度，在診療、護(hù)理操作前，應(yīng)至少使用兩種以上的方法對患者進(jìn)行身份識別，如姓名、住院號、身份證號等。2.確?；颊呱矸葑R別的準(zhǔn)確性，避免因身份識別錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。（二）跌倒/墜床預(yù)防1.對存在跌倒/墜床風(fēng)險的患者，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險評估，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如設(shè)置警示標(biāo)識、加床檔、協(xié)助患者活動等。2.加強(qiáng)對患者及家屬的安全教育，告知其預(yù)防跌倒/墜床的注意事項(xiàng)。3.定期對病房環(huán)境進(jìn)行安全檢查，及時消除安全隱患，如保持地面干燥、通道暢通等。（三）用藥安全1.嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對制度，在給藥前、給藥中、給藥后均需進(jìn)行查對，確保用藥安全。2.加強(qiáng)對患者及家屬的用藥指導(dǎo)，告知其藥物的名稱、作用、用法、用量、不良反應(yīng)等，提高患者的用藥依從性。3.對高風(fēng)險藥物（如毒麻藥品、精神藥品等）應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，確保用藥安全。（四）輸血安全1.嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理制度，輸血前應(yīng)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等，確保輸血安全。2.輸血過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有異常及時處理。3.輸血后應(yīng)做好輸血記錄，包括輸血時間、輸血量、患者反應(yīng)等。六、新收病人溝通管理（一）醫(yī)護(hù)患溝通1.主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動與患者及家屬進(jìn)行溝通，及時了解患者的病情、心理狀態(tài)、需求等。2.溝通方式應(yīng)多樣化，包括面對面溝通、電話溝通、書面溝通等，確保溝通效果。3.在溝通中應(yīng)尊重患者及家屬的意見和建議，耐心解答他們的疑問，取得其信任和配合。（二）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通1.涉及多學(xué)科診療的患者，應(yīng)組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通，共同制定診療方案。2.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括主管醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等，各成員應(yīng)充分發(fā)表意見，協(xié)同合作。3.建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通機(jī)制，定期召開病例討論會等，促進(jìn)信息共享和工作協(xié)調(diào)。七、新收病人出院管理（一）出院指導(dǎo)1.責(zé)任護(hù)士應(yīng)在患者出院前為其提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、康復(fù)鍛煉、復(fù)診時間等。2.出院指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)患者的病情和個體差異進(jìn)行個性化指導(dǎo)，確?；颊吣軌蛘_掌握出院后的注意事項(xiàng)。3.向患者及家屬發(fā)放出院指導(dǎo)手冊等資料，方便其查閱。（二）出院結(jié)算1.患者出院時，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，確保結(jié)算信息準(zhǔn)確無誤。2.向患者及家屬說明住院費(fèi)用明細(xì)，解答其關(guān)于費(fèi)用的疑問。（三）隨訪1.建立出院患者隨訪制度，對出院患者進(jìn)行定期隨訪。2.隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪等，了解患者出院后的康復(fù)情況，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢。3.對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行處理，如調(diào)整治療方案、提供進(jìn)一步的醫(yī)療建議等。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院成立病房新收病人管理監(jiān)督小組，定期對各臨床科室病房新收病人管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括入院管理、診療管理、護(hù)理管理、安全管理、溝通管理、出院管理等方面。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，督促科室限期整改。（二）考核評價1.建立病房新收病人管理考核評價體系，對各臨床科室病房新收病人管理工作進(jìn)行