病歷管理制度與病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試題(答案)一、單項(xiàng)選擇題1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。A.單線B.雙線C.三線D.波浪線答案：B2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.2B.4C.6D.8答案：D4.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者，每天至少記錄（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B6.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：C7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1B.2C.4D.6答案：D8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C9.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C10.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C11.病歷中關(guān)于出生日期的填寫(xiě)要求為（）。A.只寫(xiě)年B.只寫(xiě)年月C.寫(xiě)清年月日D.可寫(xiě)大概日期答案：C12.患者一般情況中職業(yè)應(yīng)填寫(xiě)（）。A.具體工作種類B.所在單位名稱C.籠統(tǒng)的職業(yè)類型D.可不填寫(xiě)答案：A13.現(xiàn)病史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變答案：C14.既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，不包括（）。A.既往一般健康狀況B.外傷手術(shù)史C.預(yù)防接種史D.配偶健康狀況答案：D15.個(gè)人史不包括（）。A.社會(huì)經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.冶游史D.月經(jīng)史答案：D16.婚育史中，已婚者應(yīng)記錄（）。A.結(jié)婚年齡、配偶健康狀況B.只記錄配偶健康狀況C.只記錄結(jié)婚年齡D.可不記錄答案：A17.家族史中，應(yīng)詢問(wèn)（）。A.父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況B.只詢問(wèn)父母健康狀況C.只詢問(wèn)兄弟姐妹健康狀況D.只詢問(wèn)子女健康狀況答案：A18.體格檢查應(yīng)按照（）順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。A.頭、頸、胸、腹、四肢等B.隨機(jī)順序C.先重點(diǎn)后一般D.先四肢后軀干答案：A19.輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按（）順序記錄。A.檢查時(shí)間B.檢查重要性C.檢查科室D.隨意順序答案：A20.初步診斷應(yīng)寫(xiě)在病歷的（）。A.首頁(yè)B.首次病程記錄中C.入院記錄結(jié)尾處D.出院記錄中答案：C二、多項(xiàng)選擇題1.病歷書(shū)寫(xiě)基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE2.以下屬于病歷的有（）。A.門診病歷B.住院病歷C.急診病歷D.健康體檢記錄E.會(huì)診記錄答案：ABCE3.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般情況B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史答案：ABCDE4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE5.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見(jiàn)并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名E.醫(yī)院公章答案：ABCD6.輸血治療知情同意書(shū)的內(nèi)容包括（）。A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)B.輸血指征C.擬輸血成份D.輸血前有關(guān)檢查結(jié)果E.可能產(chǎn)生的不良后果和防范措施答案：ABCDE7.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法正確的有（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷可以自行銷毀答案：ABCD8.病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于簽名的要求正確的有（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷C.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任D.修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨E.簽名字跡應(yīng)清晰可辨答案：ABCDE9.下列哪些情況需要書(shū)寫(xiě)病程記錄（）。A.病情變化B.新的檢查結(jié)果C.調(diào)整治療方案D.患者家屬的意見(jiàn)和要求E.上級(jí)醫(yī)師查房答案：ABCDE10.出院記錄的內(nèi)容主要包括（）。A.入院日期、出院日期B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過(guò)D.出院診斷、出院情況E.出院醫(yī)囑答案：ABCDE三、判斷題1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（）答案：正確2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（）答案：正確3.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。（）答案：正確4.搶救急?；颊邥r(shí)，在記錄搶救時(shí)間時(shí)可以使用“大約”“左右”等模糊表述。（）答案：錯(cuò)誤5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師代勞書(shū)寫(xiě)，但需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（）答案：錯(cuò)誤6.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（）答案：正確7.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）答案：正確8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。（）答案：正確9.病歷中記錄的內(nèi)容發(fā)生改動(dòng)時(shí)，為了保持病歷的整潔，可使用涂改液進(jìn)行涂改。（）答案：錯(cuò)誤10.門診病歷可以在患者就診后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)。（）答案：錯(cuò)誤四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的基本要求。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容及要求。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。3.簡(jiǎn)述病程記錄的內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。一般患者每天至少記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名等。醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬充分說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能發(fā)生的不良后果和防范措施等，使患者或其近親屬在充分了解病情和手術(shù)情況的基礎(chǔ)上做出選擇。五、論述題1.請(qǐng)論述病歷管理制度的重要性及主要內(nèi)容。病歷管理制度具有極其重要的意義。從醫(yī)療角度來(lái)看，完整準(zhǔn)確的病歷是醫(yī)療診斷和治療的重要依據(jù)。醫(yī)生可以通過(guò)病歷了解患者的病史、癥狀、檢查結(jié)果等信息，從而做出準(zhǔn)確的診斷和制定合理的治療方案。同時(shí)，病歷也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的重要資料，通過(guò)對(duì)病歷的分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中的問(wèn)題和不足，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從法律角度來(lái)看，病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)。在醫(yī)療糾紛中，病歷能夠證明醫(yī)療行為的合法性、合理性和規(guī)范性，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。從教學(xué)和科研角度來(lái)看，病歷是醫(yī)學(xué)教育和研究的寶貴資源。通過(guò)對(duì)大量病歷的研究，可以總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，探索新的治療方法和技術(shù)。病歷管理制度的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：明確病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，如使用的筆墨、語(yǔ)言文字、書(shū)寫(xiě)格式、簽名要求等。規(guī)定各種病歷文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和時(shí)限，如入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄等的書(shū)寫(xiě)時(shí)間和內(nèi)容要求。（2）病歷保管制度：確定病歷的保管部門和人員，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、裝訂、歸檔和保管工作。規(guī)定病歷的保管期限，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。建立病歷借閱和復(fù)制制度，明確借閱和復(fù)制的條件、程序和審批權(quán)限，確保病歷的安全和保密。（3）病歷質(zhì)量控制制度：成立病歷質(zhì)量控制組織，負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。制定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面進(jìn)行考核。定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋和整改，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀的人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的人員進(jìn)行批評(píng)和培訓(xùn)。（4）病歷安全管理制度：采取必要的安全措施，如防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等，確保病歷的安全保存。對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止病歷信息的泄露和篡改。加強(qiáng)對(duì)病歷管理人員的安全教育，提高其安全意識(shí)和防范能力。2.請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，談?wù)勅绾翁岣卟v書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量需要從多個(gè)方面入手，以下是一些具體的措施：（1）加強(qiáng)培訓(xùn)教育：組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，使其熟悉病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和標(biāo)準(zhǔn)。定期舉辦病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課和指導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員的書(shū)寫(xiě)水平。開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)案例分析討論活動(dòng)，通過(guò)實(shí)際案例分析，讓醫(yī)護(hù)人員了解病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和不足，掌握正確的書(shū)寫(xiě)方法。（2）建立健全質(zhì)量控制體系：成立病歷質(zhì)量控制小組，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估。制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從病歷的內(nèi)容完整性、書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、診斷準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行全面考核。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并要求其限期整改。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行批評(píng)和處罰。（3）加強(qiáng)監(jiān)督管理：醫(yī)院管理人員要加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)工作的監(jiān)督和管理，定期檢查醫(yī)護(hù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)情況。建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量跟蹤機(jī)制，對(duì)存在問(wèn)題較多的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤和指導(dǎo)，確保其病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到有效提高。加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的管理，設(shè)置合理的權(quán)限和審核流程，防止病歷信息的隨意修改和篡改。（4）提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，提高其責(zé)任心和敬業(yè)精神。讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，明白病歷不僅是醫(yī)療記錄，更是法律證據(jù)。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)謹(jǐn)