抗菌藥物的合理應(yīng)用-全科醫(yī)師培訓(xùn)文檔第1頁，共38頁?？垢腥舅幬铩羁咕幬铮褐гw、立克次體、衣原體、細(xì)菌、螺旋體、放線菌抗真菌藥物抗病毒藥物抗原蟲藥物抗蠕蟲藥物9/4/20252第2頁，共38頁。抗菌藥物應(yīng)用案例－合理？普通感冒口服阿莫西林膠囊扁桃體炎靜脈頭孢哌酮/舒巴坦qd或青霉素G鈉960萬單位qd82歲女性，患腎盂腎炎，肌酐332umol/L靜脈阿米卡星0.6gqd化膿性膽囊炎靜脈氨芐西林＋頭孢他啶甲狀腺腺瘤手術(shù)靜脈氨曲南＋加替沙星術(shù)前3天至術(shù)后6天9/4/20253第3頁，共38頁。內(nèi)容抗菌藥物的發(fā)展簡史抗菌藥物的使用現(xiàn)狀濫用抗生素帶來的主要危害抗菌藥物的分類抗菌藥物的分級管理抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的基本原則及有效方式9/4/20254第4頁，共38頁?？咕幬锏陌l(fā)展簡史（一）1929年，F(xiàn)leming發(fā)現(xiàn)青霉素，1943年應(yīng)用于臨床，現(xiàn)抗生素的種類已達(dá)幾千種；1943年，Waksman發(fā)現(xiàn)鏈霉素；1952年，McGuire發(fā)現(xiàn)紅霉素；1957年，Umezawa發(fā)現(xiàn)卡拉霉素；1962年，發(fā)現(xiàn)頭孢菌素。

?-內(nèi)酰胺類，氨基糖甙類，大環(huán)內(nèi)酯類9/4/20255第5頁，共38頁。1939年，發(fā)現(xiàn)第一個(gè)抗真菌抗生素-灰黃霉素，其后又發(fā)現(xiàn)了制霉菌素和兩性霉素B1947年，發(fā)現(xiàn)第一個(gè)光譜抗生素氯霉素1948年，發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類抗生素-金霉素，隨后又發(fā)現(xiàn)土霉素、四環(huán)素1957年，發(fā)現(xiàn)安莎類抗生素-利福霉素1962年，發(fā)現(xiàn)林可霉素1967年，發(fā)現(xiàn)磷霉素1974年，我國發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)特結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新霉素抗菌藥物的發(fā)展簡史（二）9/4/20256第6頁，共38頁?？咕幬锏陌l(fā)展簡史（三）目前，臨床上應(yīng)用的大多數(shù)天然抗生素是在上世紀(jì)50-60年代發(fā)現(xiàn)的；1959年，Batchelor酰胺酶裂解青霉素G獲得各種半合成青霉素（耐青霉素酶的甲氧苯青霉素、耐酶的苯唑青霉素、光譜的氨芐青霉素）；60年代，利用頭孢菌素C合成各種半合成頭孢菌素類抗生素，真正將半合成抗生素推向黃金時(shí)期。9/4/20257第7頁，共38頁。據(jù)國外媒體報(bào)道，1993年，國際醫(yī)藥市場抗生素銷售額為220億美元，2000年已達(dá)到400億美元，2007年約為680億美元，其增長速度十分驚人，僅次于心血管用藥。美國：目前僅環(huán)丙沙星一只制劑的年銷售額即高達(dá)2.48億美元，而它僅是抗生素（抗菌藥物）銷量排行榜的第2位。日本：1988年全國抗生素類藥品的總銷售額僅為17億美元，而21世紀(jì)后，每年銷售的抗生素產(chǎn)品就高達(dá)70億～80億美元，其中頭孢菌素類注射劑就占了71%。馬來西亞：1993年進(jìn)口抗生素類藥品比1982年增長了100%，而2007年，進(jìn)口抗生素類藥品又比1993年增長了150%以上。印度：仿制藥泛濫。竟有7.7萬只不同品牌的抗生素制劑同時(shí)在市場銷售，由此創(chuàng)下“世界之最”，而WHO向世界各國衛(wèi)生部門推薦的常用抗生素制劑只有250只?？咕幬锏氖褂矛F(xiàn)狀（一）9/4/20258第8頁，共38頁。近年來，世界抗生素市場的年均增長率約為8%，在抗生素類藥中，阿莫西林銷售額獨(dú)占鰲頭，約22.5億美元；奧格門汀（由阿莫西林與克拉維酸鉀組成的復(fù)方青霉素制劑）緊隨其后，約18億美元。頭孢菌素類雖然增長速度已經(jīng)放緩，但仍為當(dāng)今世界市場上銷售份額最大的抗生素，約占45%。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一改過去緩慢發(fā)展的勢頭，一躍成為銷售速度增長最快的抗生素，增幅達(dá)23%，并已占世界抗生素市場銷售總額的8.5%。2013-2017年中國抗生素市場專項(xiàng)調(diào)研及投資方向研究報(bào)告抗菌藥物的使用現(xiàn)狀（二）9/4/20259第9頁，共38頁。WHO有一組統(tǒng)計(jì)數(shù)字，澳大利亞住院死亡人數(shù)中，有1/3死于用藥不當(dāng)，有1/7的住院是因?yàn)椴缓侠碛盟幵斐傻?，?6%發(fā)生藥物副作用，1995年有18000人因此死亡。2004年對全國124所三級甲等醫(yī)院的調(diào)查，抗菌藥物占醫(yī)院藥品總金額的25.7%，雖然有所下降但是仍接近五分之一。2005年，由于抗生素的不規(guī)范使用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長達(dá)800億元之巨，20萬死亡患者中，40%是死于抗生素濫用的。我國醫(yī)院的抗菌藥物使用率在2007年仍然高達(dá)74%，門診處方抗菌藥物使用率也在21%以上。其頻率和強(qiáng)度都高于歐美國家20%~50%。在北京協(xié)和醫(yī)院，上個(gè)世紀(jì)80年代的院內(nèi)真菌感染率是0%，到了2000年,這個(gè)數(shù)字上升到7%~8%。國內(nèi)情況:五多現(xiàn)象---用量多，用人多，問題多，變化多，費(fèi)用多。就醫(yī)病人有50%使用抗菌素，而真正需要的不足25%。美國人可以隨意購買槍支，但不能隨意買到抗菌素；中國人可以隨便買抗菌素，但不能購買槍支?？咕幬锏氖褂矛F(xiàn)狀（三）9/4/202510第10頁，共38頁。第48屆世界醫(yī)學(xué)年會上醫(yī)學(xué)專家：在全球各地濫用抗生素已經(jīng)是一種司空見慣的現(xiàn)象9/4/202511第11頁，共38頁。中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示阿莫西林年出口量達(dá)到3500余噸，頭孢曲松鈉近400噸，出口量占產(chǎn)量比重分別達(dá)到20%~30%。

青霉素阿莫西林頭孢氨芐頭孢曲松2000年10000噸2280噸262噸55.8噸2009年56000噸14000噸2000噸2000噸增長率475%614%762%3584%9/4/202512第12頁，共38頁。病原菌產(chǎn)生耐藥菌株人類研制1種新型抗生素大約需要10年或更長的時(shí)間，而細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的時(shí)間卻不足2年，新藥的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的速度；許多抗生素耐藥情況嚴(yán)重：20世紀(jì)五六十年代青霉素1次劑量只是2萬～3萬U，而如今則需用幾十萬、幾百萬U。

濫用抗生素帶來主要危害（一）美國聯(lián)邦疾病控制與預(yù)防中心9/4/202513第13頁，共38頁。我國在7年所收集的1861株大腸埃希菌中，亞胺培南敏感率始終在96%-99.2%之間居首位。頭孢他啶的敏感性居第二，為88%-92.4%。而對環(huán)丙沙星和其喹諾酮類的敏感性從54%降至25%。濫用抗生素帶來主要危害（二）9/4/202514第14頁，共38頁?？股氐亩拘约案弊饔媚I臟損害：有報(bào)道25%的急慢性腎功能衰竭由藥物引起。血液系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害:我國每年新增聾啞兒3萬名左右，50%與藥物有關(guān)，其中懷疑氨基糖甙類藥物者高達(dá)83%.胃腸道反應(yīng):一項(xiàng)針對701例腹瀉病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：91.7%為腸炎或胃腸炎，平均用藥3種，平均每張?zhí)幏绞褂每股?-2種，而且21.6%的病例采用靜脈注射。過敏反應(yīng)：《中國藥學(xué)文摘》1994-1998年藥物不良反應(yīng)的報(bào)道共6317例，其中抗感染藥物引起者占35.98%，涉及藥物71種，具體分析青霉素類最多，共361例，占15.9%。嚴(yán)重不良反應(yīng)有535例，其中過敏休克有305例，有34種抗感染藥物引起休克的報(bào)道。二重感染致癌作用:美國研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)長期跟蹤研究，該研究比較了2266名乳腺癌患者和8000名對照者使用抗生素的情況，結(jié)果發(fā)17年內(nèi)合計(jì)使用抗生素超過500天或者超過25次處方使用，那么患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)將增加2倍。菌群的失調(diào)濫用抗生素帶來主要危害（三）9/4/202515第15頁，共38頁。濫用情況分析把抗生素當(dāng)作“常規(guī)武器”把抗生素當(dāng)作“預(yù)防藥”加大劑量,“多多益善”實(shí)行“大包圍”治療方式長期用藥,“打持久戰(zhàn)”藥物配伍混亂藥物用法不合理隨“癥”服藥9/4/202516第16頁，共38頁。常用抗菌藥物的分類抗生素β內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素類、單環(huán)菌素類、氧頭孢烯類、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類氨基糖苷類四環(huán)素類、氯霉素類、利福霉素類糖肽類及其他合成抗菌藥：氟喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類9/4/202517第17頁，共38頁?？咕幬锏姆旨壒芾?004《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》2009年《國家基本藥物目錄》2010《中國國家處方集》2010衛(wèi)生部《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》2011《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》2012《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》各類專業(yè)指南9/4/202518第18頁，共38頁。

要點(diǎn)一

以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)， 進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理★術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥★手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑★總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》9/4/202519第19頁，共38頁。手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表9/4/202520第20頁，共38頁。要點(diǎn)二嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用★嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量?！锓Z酮類經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染★其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物★應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥★對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》9/4/202521第21頁，共38頁。要點(diǎn)三嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》非限制使用級：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

限制使用級：與非限制使用相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

特殊使用級：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用；需倍加保護(hù)以免過快產(chǎn)生耐藥；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性臨床資料尚較少；療效或安全性不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。9/4/202522第22頁，共38頁。特殊使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種★1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；★2.碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；★3.多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；★4.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。9/4/202523第23頁，共38頁。特殊使用“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，具高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄9/4/202524第24頁，共38頁。要點(diǎn)四加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制★三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》9/4/202525第25頁，共38頁?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第五條抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。9/4/202526第26頁，共38頁?？咕幬飸?yīng)用原則

A.熟悉抗菌藥物

B.了解國家相關(guān)規(guī)定C.確定是否病原菌感染D.重視病原學(xué)診斷E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀F.了解感染部位、特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)用藥G.依患者生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥H.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)I.避免違規(guī)J.注意特殊病原菌感染

K.關(guān)注抗菌藥物的毒副作用L.加強(qiáng)綜合治療措施9/4/202527第27頁，共38頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)(抗菌譜和抗菌活性)、人體內(nèi)過程特點(diǎn)(吸收、分布、代謝和排出過程)、患者病情選擇用藥綜合病原菌種類、患者病情、抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案9/4/202528第28頁，共38頁?？咕幬镏委煼桨傅闹贫紤]因素

三因素：病原菌、患者病情、抗菌藥物作用特點(diǎn)患者病情：包括感染部位、嚴(yán)重程度、患者生理和病理情況抗菌藥物治療方案包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等9/4/202529第29頁，共38頁。制訂治療方案時(shí)遵循的原則品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。9/4/202530第30頁，共38頁。制訂治療方案時(shí)遵循的原則給藥次數(shù)：根據(jù)PK和PD相結(jié)合的原則給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。9/4/202531第31頁，共38頁。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效外科手術(shù)預(yù)防用藥預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物9/4/202532第32頁，共38頁?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

清潔切口－通常不需預(yù)防用抗菌藥物，特殊情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥，一般不超過24小時(shí)清潔-污染切口－需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過48小時(shí)污染切口－需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過72小時(shí)感染切口－屬治療性應(yīng)用預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用9/4/202533第33頁，共38頁。特殊病理狀況患者應(yīng)用基本原則

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常