工傷醫(yī)療結(jié)算協(xié)議書范本甲方（用人單位）：名稱：[用人單位全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[單位詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方（勞動者）：姓名：[勞動者姓名]性別：[具體性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[勞動者居住地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于乙方于[工傷發(fā)生日期]在工作過程中遭受工傷事故，依據(jù)《中華人民共和國民法典》以及《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定情況1.乙方于[工傷發(fā)生日期]，在[工作地點(diǎn)]，因[具體工作原因]，導(dǎo)致[受傷部位及傷情]。2.甲方于[申請認(rèn)定日期]向[認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]提出工傷認(rèn)定申請，[認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]于[認(rèn)定結(jié)果日期]作出[認(rèn)定文號]《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定乙方此次受傷為工傷。二、醫(yī)療救治情況1.乙方受傷后，被立即送往[救治醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，自[入院日期]至[出院日期]在該醫(yī)院接受治療，診斷結(jié)果為[具體診斷內(nèi)容]。2.在乙方治療期間，甲方積極履行救助義務(wù)，協(xié)助乙方辦理住院手續(xù)、安排護(hù)理等相關(guān)事宜。三、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（一）已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1.截至本協(xié)議簽訂之日，乙方因本次工傷治療已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），具體費(fèi)用明細(xì)見附件一《醫(yī)療費(fèi)用清單》。2.上述醫(yī)療費(fèi)用中，由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，甲方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時辦理申報(bào)手續(xù)，在收到工傷保險(xiǎn)基金支付的款項(xiàng)后[X]個工作日內(nèi)支付給乙方。3.超出工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商一致，由甲方承擔(dān)[X]元（大寫：[大寫金額]），乙方承擔(dān)[X]元（大寫：[大寫金額]）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)將其承擔(dān)的費(fèi)用支付給乙方。（二）后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用1.若乙方因本次工傷需要進(jìn)行后續(xù)治療，后續(xù)治療費(fèi)用按照以下方式處理：（1）由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，甲方應(yīng)繼續(xù)按照規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)，并在收到款項(xiàng)后[X]個工作日內(nèi)支付給乙方。（2）超出工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的后續(xù)治療費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商一致，由甲方承擔(dān)[X]%，乙方承擔(dān)[X]%。甲方應(yīng)在乙方提供相關(guān)費(fèi)用憑證后[X]個工作日內(nèi)支付其應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)資料，以便辦理工傷保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。（2）對乙方的工傷治療情況進(jìn)行合理監(jiān)督，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理使用。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議的約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。（2）協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料。（3）在乙方工傷治療期間，按照法律規(guī)定支付乙方停工留薪期工資等福利待遇。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）按照本協(xié)議的約定獲得醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用的賠償。（2）要求甲方協(xié)助辦理工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)（1）配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)，提供真實(shí)、有效的醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)資料。（2）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療，不得故意擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用支出。（3）在停工留薪期結(jié)束后，按照甲方的要求及時返回工作崗位或辦理相關(guān)手續(xù)。五、其他費(fèi)用補(bǔ)償1.除醫(yī)療費(fèi)用外，甲方同意向乙方支付一次性工傷補(bǔ)償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），該補(bǔ)償款包括但不限于停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金等（具體補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方式見附件二《補(bǔ)償項(xiàng)目明細(xì)》）。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)將上述一次性工傷補(bǔ)償款支付給乙方。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用、一次性工傷補(bǔ)償款等相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方提供虛假的醫(yī)療費(fèi)用憑證或相關(guān)資料，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的費(fèi)用，并承擔(dān)甲方因此遭受的損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定，故意擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用支出或不配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，甲方有權(quán)在后續(xù)費(fèi)用支付中扣除相應(yīng)的不合理費(fèi)用。七、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除爭議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的其他條款。八、協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后自動終止。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日附件一：《醫(yī)療費(fèi)用清單》附件二：《補(bǔ)償項(xiàng)目明細(xì)》以上協(xié)