2025年社區(qū)醫(yī)學慢性病患者健康管理方案評估答案及解析一、單項選題1.慢性病患者健康管理的服務對象是（）A.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者B.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者C.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者D.轄區(qū)內(nèi)所有居民中原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者2.對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年要提供（）A.至少1次面對面的隨訪B.至少2次面對面的隨訪C.至少3次面對面的隨訪D.至少4次面對面的隨訪3.糖尿病患者健康管理的服務對象是（）A.轄區(qū)內(nèi)18歲及以上常住居民中2型糖尿病患者B.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者C.轄區(qū)內(nèi)所有居民中2型糖尿病患者D.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中糖尿病患者4.測量空腹血糖的最佳時間是（）A.早餐前半小時B.早餐后半小時C.早餐前1小時D.早餐后1小時5.高血壓患者健康管理的考核指標不包括（）A.高血壓患者健康管理率B.高血壓患者規(guī)范管理率C.管理人群血壓控制率D.高血壓患者死亡率6.對確診的2型糖尿病患者，每年提供的免費空腹血糖檢測次數(shù)至少為（）A.1次B.2次C.3次D.4次7.以下哪種情況不屬于高血壓患者的危急情況（）A.收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHgB.意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛C.心悸、胸悶、喘憋不能平臥D.血壓高于正常范圍8.慢性病患者隨訪時，不需要詢問的內(nèi)容是（）A.癥狀B.服藥情況C.運動情況D.家族病史9.對于血壓控制不滿意的高血壓患者，正確的處理方法是（）A.調(diào)整治療方案B.繼續(xù)觀察C.增加藥物劑量D.減少藥物劑量10.糖尿病患者的飲食治療中，碳水化合物應占總熱量的比例為（）A.40%～50%B.50%～60%C.60%～70%D.70%～80%二、多項選題1.慢性病患者健康管理的內(nèi)容包括（）A.篩查B.隨訪評估C.分類干預D.健康體檢2.以下屬于高血壓患者健康管理服務規(guī)范中規(guī)定的隨訪內(nèi)容的是（）A.測量血壓并評估是否存在危急情況B.詢問患者疾病情況和生活方式C.了解患者服藥情況D.進行空腹血糖檢測3.糖尿病患者的運動治療應遵循的原則有（）A.因人而異B.循序漸進C.量力而行D.持之以恒4.慢性病患者健康管理的意義包括（）A.早期發(fā)現(xiàn)患者B.提高患者的生活質(zhì)量C.降低并發(fā)癥的發(fā)生率D.減輕患者的經(jīng)濟負擔5.以下哪些是高血壓的危險因素（）A.高鹽飲食B.超重或肥胖C.過量飲酒D.長期精神緊張6.糖尿病患者的自我管理內(nèi)容包括（）A.飲食管理B.運動管理C.血糖監(jiān)測D.藥物治療管理7.對慢性病患者進行分類干預時，需要轉(zhuǎn)診的情況有（）A.出現(xiàn)危急情況B.診斷明確但治療效果不佳C.有新的并發(fā)癥D.患者要求轉(zhuǎn)診8.慢性病患者健康管理的質(zhì)量控制指標有（）A.健康檔案建檔率B.隨訪記錄完整性C.血壓、血糖控制率D.患者滿意度三、填空題1.慢性病患者健康管理服務規(guī)范要求對高血壓患者每年進行_____次健康體檢。2.糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標一般為_____。3.高血壓患者的血壓控制目標一般為收縮壓_____mmHg，舒張壓_____mmHg。4.慢性病患者隨訪時，應測量患者的_____、_____、_____等指標。5.糖尿病患者的飲食治療中，蛋白質(zhì)應占總熱量的比例為_____。6.對高血壓患者進行分類干預時，血壓控制滿意是指收縮壓_____mmHg且舒張壓_____mmHg。7.慢性病患者健康管理的服務流程包括_____、_____、_____、_____。8.糖尿病患者的運動治療時間一般為餐后_____小時左右。四、判斷題（√/×）1.慢性病患者健康管理服務規(guī)范中規(guī)定的服務對象不包括孕婦。（）2.高血壓患者隨訪時，不需要測量體重。（）3.糖尿病患者的飲食治療中，應嚴格限制脂肪的攝入。（）4.慢性病患者健康管理的目的是降低患者的死亡率。（）5.對高血壓患者進行分類干預時，血壓控制不滿意的患者應立即轉(zhuǎn)診。（）6.糖尿病患者的運動治療應在空腹時進行。（）7.慢性病患者健康管理的考核指標中，不包括患者的服藥依從性。（）8.高血壓患者健康管理的服務對象包括繼發(fā)性高血壓患者。（）五、簡答題1.簡述慢性病患者健康管理的服務流程。六、案例分析患者，男性，65歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，最高血壓達180/110mmHg，未規(guī)律服藥。近1個月來，患者出現(xiàn)頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體活動障礙。查體：血壓170/100mmHg，心率80次/分，律齊，心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖均正常。問題1：該患者的初步診斷是什么？問題2：針對該患者，應采取哪些治療措施？試卷答案一、單項選題（答案）1.答案：C解析：慢性病患者健康管理的服務對象是轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者，故C正確。2.答案：D解析：對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，故D正確。3.答案：B解析：糖尿病患者健康管理的服務對象是轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者，故B正確。4.答案：A解析：測量空腹血糖的最佳時間是早餐前半小時，故A正確。5.答案：D解析：高血壓患者健康管理的考核指標包括高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率等，不包括死亡率，故D正確。6.答案：D解析：對確診的2型糖尿病患者，每年提供至少4次免費空腹血糖檢測，故D正確。7.答案：D解析：血壓高于正常范圍不屬于高血壓患者的危急情況，故D正確。8.答案：D解析：慢性病患者隨訪時，不需要詢問家族病史，故D正確。9.答案：A解析：對于血壓控制不滿意的高血壓患者，應調(diào)整治療方案，故A正確。10.答案：B解析：糖尿病患者的飲食治療中，碳水化合物應占總熱量的50%～60%，故B正確。二、多項選題（答案）1.答案：ABCD解析：慢性病患者健康管理的內(nèi)容包括篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢等，故ABCD正確。2.答案：ABC解析：高血壓患者健康管理服務規(guī)范中規(guī)定的隨訪內(nèi)容包括測量血壓并評估是否存在危急情況、詢問患者疾病情況和生活方式、了解患者服藥情況等，空腹血糖檢測不是每次隨訪都要進行的項目，故ABC正確。3.答案：ABCD解析：糖尿病患者的運動治療應遵循因人而異、循序漸進、量力而行、持之以恒的原則，故ABCD正確。4.答案：ABCD解析：慢性病患者健康管理的意義包括早期發(fā)現(xiàn)患者、提高患者的生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、減輕患者的經(jīng)濟負擔等，故ABCD正確。5.答案：ABCD解析：高血壓的危險因素包括高鹽飲食、超重或肥胖、過量飲酒、長期精神緊張等，故ABCD正確。6.答案：ABCD解析：糖尿病患者的自我管理內(nèi)容包括飲食管理、運動管理、血糖監(jiān)測、藥物治療管理等，故ABCD正確。7.答案：ABC解析：對慢性病患者進行分類干預時，需要轉(zhuǎn)診的情況包括出現(xiàn)危急情況、診斷明確但治療效果不佳、有新的并發(fā)癥等，患者要求轉(zhuǎn)診不是必須轉(zhuǎn)診的情況，故ABC正確。8.答案：ABCD解析：慢性病患者健康管理的質(zhì)量控制指標包括健康檔案建檔率、隨訪記錄完整性、血壓、血糖控制率、患者滿意度等，故ABCD正確。三、填空題（答案）1.答案：1解析：慢性病患者健康管理服務規(guī)范要求對高血壓患者每年進行1次健康體檢。2.答案：<7%解析：糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標一般為<7%。3.答案：<140、<90解析：高血壓患者的血壓控制目標一般為收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。4.答案：血壓、體重、腰圍解析：慢性病患者隨訪時，應測量患者的血壓、體重、腰圍等指標。5.答案：15%～20%解析：糖尿病患者的飲食治療中，蛋白質(zhì)應占總熱量的15%～20%。6.答案：<140、<90解析：對高血壓患者進行分類干預時，血壓控制滿意是指收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg。7.答案：篩查、建檔、隨訪、體檢解析：慢性病患者健康管理的服務流程包括篩查、建檔、隨訪、體檢。8.答案：1解析：糖尿病患者的運動治療時間一般為餐后1小時左右。四、判斷題（答案）1.答案：√解析：慢性病患者健康管理服務規(guī)范中規(guī)定的服務對象不包括孕婦。2.答案：×解析：高血壓患者隨訪時，需要測量體重。3.答案：×解析：糖尿病患者的飲食治療中，應合理控制脂肪的攝入，而不是嚴格限制。4.答案：×解析：慢性病患者健康管理的目的不僅是降低患者的死亡率，還包括提高患者的生活質(zhì)量、控制病情進展等。5.答案：×解析：對高血壓患者進行分類干預時，血壓控制不滿意的患者應先調(diào)整治療方案，如仍不滿意再轉(zhuǎn)診。6.答案：×解析：糖尿病患者的運動治療應避免在空腹時進行，以免發(fā)生低血糖。7.答案：×解析：慢性病患者健康管理的考核指標中，包括患者的服藥依從性。8.答案：×解析：高血壓患者健康管理的服務對象是原發(fā)性高血壓患者，不包括繼發(fā)性高血壓患者。五、簡答題（答案）1.答：慢性病患者健康管理的服務流程包括篩查、建檔、隨訪、體檢。首先通過各種途徑篩查出慢性病患者，然后為其建立健康檔案，定期進行隨訪評估，根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預，同時每年為患者提供一次健康體檢。六、案