報銷需要醫(yī)療賠償協(xié)議書甲方（賠償方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]年齡：[甲方年齡]身份證號：[甲方身份證號]住址：[甲方住址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受償方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]年齡：[乙方年齡]身份證號：[乙方身份證號]住址：[乙方住址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方在[具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受醫(yī)療服務(wù)過程中，因甲方的醫(yī)療行為導(dǎo)致乙方受到損害，現(xiàn)甲乙雙方就醫(yī)療損害賠償事宜，依據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療損害事實(shí)描述（一）醫(yī)療過程概述乙方于[具體日期]因[具體病情]前往[具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]就診，甲方作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的[甲方職務(wù)]，負(fù)責(zé)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療過程中，甲方采取了[具體醫(yī)療措施]，但由于[具體原因]，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)了[具體損害后果]。（二）損害后果確認(rèn)經(jīng)雙方認(rèn)可的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)診斷，乙方的損害后果為[詳細(xì)描述損害后果，如身體損傷部位、程度、對生活和工作的影響等]。該損害后果與甲方的醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系，具體因果關(guān)系程度經(jīng)[鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定為[具體因果關(guān)系比例]。二、賠償內(nèi)容及方式（一）賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因本次醫(yī)療損害所產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣[X]元，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。甲方應(yīng)承擔(dān)其中的[具體比例或金額]，計人民幣[X]元。2.誤工費(fèi)：由于乙方因傷無法正常工作，導(dǎo)致誤工損失。根據(jù)乙方提供的工作證明及收入流水，乙方的月平均收入為人民幣[X]元。乙方誤工時間經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明為[X]天，因此誤工費(fèi)共計人民幣[X]元。3.護(hù)理費(fèi)：在乙方治療及康復(fù)期間，需要專人護(hù)理。護(hù)理人員的費(fèi)用按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算，共計人民幣[X]元。4.交通費(fèi)：乙方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用共計人民幣[X]元，以實(shí)際票據(jù)為準(zhǔn)。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院[X]天，按照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計人民幣[X]元。6.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方的傷情，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議加強(qiáng)營養(yǎng)，營養(yǎng)費(fèi)共計人民幣[X]元。7.殘疾賠償金（如適用）：若乙方的損害后果構(gòu)成殘疾，經(jīng)[鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定為[具體傷殘等級]，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[具體年限]計算，殘疾賠償金共計人民幣[X]元。8.精神損害撫慰金：本次醫(yī)療損害給乙方帶來了極大的精神痛苦，甲方應(yīng)向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償項(xiàng)目合計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）賠償支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號：[賬號]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療損害相關(guān)的真實(shí)、完整的病歷資料、診斷證明、費(fèi)用票據(jù)等文件，以便進(jìn)行核實(shí)和賠償計算。在支付賠償款項(xiàng)后，有權(quán)要求乙方出具收款憑證。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定，按時、足額向乙方支付賠償款項(xiàng)。對乙方的個人信息和隱私予以保密，不得向任何第三方披露，但因法律法規(guī)要求或司法機(jī)關(guān)調(diào)查需要的除外。積極配合乙方辦理與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的報銷等手續(xù)，提供必要的協(xié)助和證明文件。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議的約定獲得賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方對本次醫(yī)療損害的原因、過程等進(jìn)行說明和解釋。2.義務(wù)向甲方提供與本次醫(yī)療損害相關(guān)的真實(shí)、完整的病歷資料、診斷證明、費(fèi)用票據(jù)等文件，并保證其真實(shí)性和合法性。在獲得賠償款項(xiàng)后，不得再就本次醫(yī)療損害向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用，但本協(xié)議另有約定或出現(xiàn)新的損害后果且經(jīng)法定程序認(rèn)定與本次醫(yī)療損害有關(guān)的除外。對本協(xié)議的內(nèi)容予以保密，不得向任何第三方披露，但因法律法規(guī)要求或司法機(jī)關(guān)調(diào)查需要的除外。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定按時、足額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方提供的病歷資料、診斷證明、費(fèi)用票據(jù)等文件存在虛假、偽造等情形，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并按照已支付賠償款項(xiàng)的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。（三）通知與送達(dá)雙方在本