新生兒靜脈營養(yǎng)第1頁，共77頁。胃腸道外營養(yǎng)（ParenteralNutrition）亦稱為靜脈內(nèi)營養(yǎng)（IntravenousFeeding）是指不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的病兒，經(jīng)過靜脈途徑輸入每日所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)的治療方法。新生兒靜脈營養(yǎng)療法概述

◎第2頁，共77頁。（一）全部胃腸道外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition，TPN）：因某些原因不能由消化道進食，需完全由靜脈途徑供給每日必須的熱能、蛋白、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等，以維持生命。二、新生兒靜脈營養(yǎng)的分類

◎第3頁，共77頁。（二）部分胃腸道外營養(yǎng)（PartialParenteralNutrition，PPN）：用于某些可經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，但攝入熱卡不能滿足機體的需要，不足部分需由靜脈途徑輸入，以保證嬰兒正常發(fā)育。

二、新生兒靜脈營養(yǎng)的分類◎第4頁，共77頁。（一）

先天性消化道畸形、腹膜炎，腸穿孔，頑固性腹瀉等需禁食者。（二）

早產(chǎn)、極低出生體重兒，每日經(jīng)口攝入不足需要量的70%或估計3天以上不能進食者。（三）

嚴重疾病影響到攝食者：如新生兒壞死性小腸炎，呼衰機械通氣時，重度營養(yǎng)不良者，術(shù)前、術(shù)后準備支持階段等。三、新生兒靜脈營養(yǎng)的適應癥

◎第5頁，共77頁。

嚴重循環(huán)衰竭，肝功不全，腎功不全（BUN>12.9mmol/L）者；嚴重缺氧性疾病、高直接膽紅素血癥，血小板減少，脂類代謝障礙者，慎用脂肪乳劑。嚴重的敗血癥，壞死性小腸結(jié)腸炎等，應用抗生素控制病情后再用。四、新生兒靜脈營養(yǎng)的禁忌癥◎第6頁，共77頁。

（一）中心靜脈輸入：①能長期維持輸入營養(yǎng)液：在良好護理情況下，維持3～6月之久。②大靜脈管徑粗，血液流速快，可輸入高濃度的葡萄糖（達25～35%）及營養(yǎng)液，能保證足夠熱量供給。③不容易發(fā)生液體外滲和皮下組織壞死。

四、靜脈營養(yǎng)的輸入途徑◎第7頁，共77頁。（二）

周圍靜脈輸入：對患兒損傷小，故應用更廣泛。優(yōu)點：操作簡單、方便，不容易發(fā)生全身性感染。缺點：不能長期維持，容易發(fā)生靜脈炎，液體外滲可致皮下組織壞死；輸入葡萄糖濃度不能超過12.5%，提供熱卡受到一定的限制，用于短期靜脈營養(yǎng)者。四、靜脈營養(yǎng)的輸入途徑◎第8頁，共77頁。

（一）

持續(xù)輸液法：將一天的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)均勻輸入體內(nèi)。（二）間斷輸注法：將一天的營養(yǎng)液輸注時間縮短為12~18小時。

五、輸注方法

◎第9頁，共77頁。（一）臨床體征每天觀察皮膚彈性，前囟凹凸，口腔黏膜，出、入量等。

六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目◎第10頁，共77頁。（二）生長參數(shù)

每天測體重一次。六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目◎第11頁，共77頁。頭圍：經(jīng)枕骨粗隆眉弓繞顱一周。

每周量頭圍、身長一次。◎第12頁，共77頁。（三）體內(nèi)蛋白、脂肪、肌肉發(fā)育情況體內(nèi)存脂：三頭肌的皮脂厚度內(nèi)臟蛋白：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白體內(nèi)肌肉：上臂肌周經(jīng)—[0.314×

三頭肌的皮脂厚度]六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目◎第13頁，共77頁。上臂圍：肩峰至鷹嘴連線的

中點饒臂一周。◎第14頁，共77頁。（四）血液學監(jiān)護

血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、膽紅素、肝功、腎功、血氨、血糖、血氣；（五）尿液監(jiān)護

尿糖、酮體、比重、滲透壓；（六）微生物檢查

血、尿、便、導管頭部、痰液、腦脊液等細菌培養(yǎng)；六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目◎第15頁，共77頁。（七）氮平衡g/d=攝入蛋白（g）－[尿中尿素氮（g/d）+4]6.25

正值：正氮平衡（入>出）負值：負氮平衡（出>入）六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目◎第16頁，共77頁。新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表監(jiān)測項目第一周D1D2D3D4D5D6D7攝入量能量（kcal/kg）qd糖速（mg/kg/min）qd氨基酸（g/kg）qd脂肪乳（g/kg）qd癥狀、體征皮膚彈性、囟門qd黃疸、水腫qd液體平衡靜脈液體入量（ml）qd總?cè)肓浚╩l）總出量（ml）生長參數(shù)體重（kg）biw-tiw身長（cm）qw頭圍（cm）qw實驗室檢查血常規(guī)biw-tiw肝功能qw-qow腎功能qw微量元素prn血Na、K、Cl、Caqw血P、Mgqw三酰甘油、總膽固醇prn血糖prn尿糖（無法監(jiān)測血糖時）同上中心靜脈導管監(jiān)測滲出bid-tid肢體腫脹bid-tid膚色bid-tid新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表◎第17頁，共77頁。(一)水分：1、需要量：

不同日齡新生兒每天水分需要量（ml/kg.d）七、靜脈營養(yǎng)的成分及需要量◎第18頁，共77頁。2、作用：參與構(gòu)成全身的組織；調(diào)節(jié)體溫；促進機體各系統(tǒng)新陳代謝的化學反應；充當各種物質(zhì)的吸收運輸及排泄的攜帶體；維持機體一切體液的正常滲透壓。3、用法：根據(jù)每日需要量與其他營養(yǎng)液混合，在24小時均勻由靜脈輸入，最好用微量泵控制。（二）水的需要量及作用◎第19頁，共77頁。4、注意事項：低體重兒代謝率快；呼吸窘迫，呼吸增快；輻射保暖，環(huán)境溫度升高有嚴重心、肺疾病，腦水腫，腎功衰者，

（二）水的需要量及作用液量液量◎第20頁，共77頁。

可根據(jù)體重、尿量、皮膚、囟門等變化對需水情況進行估計，必要時以尿比重、血漿滲透壓、紅細胞壓積等生化指標為參考，適當調(diào)整。（二）水的需要量及作用◎第21頁，共77頁。調(diào)整原則：（1）血鈉133~143mmol/L按需要量供給血鈉>145mmol/L，增加液體20ml/kg.d，再復查；血鈉<133mmol/L減少液體20ml/kg.d。（二）水的需要量及作用◎第22頁，共77頁。（2）尿少血鈉<132mmol/L，血滲透壓<270mOsm/L，尿鈉>20mmol/L，無水腫，考慮SIADH，限液體量40ml/kg.d。（二）水的需要量及作用◎第23頁，共77頁。1、

需要量：

不同日齡新生兒熱卡的需要日

齡

總

能

量

的

需

要

量1周：80~100kcal/kg.d

2周：100~120kcal/kg.d

3周：120~130kcal/kg.d

4周：130~140kcal/kg.d

（1kcal=4.184KJ）(二)能量的需要量◎第24頁，共77頁。總能量包括：基礎(chǔ)代謝熱卡：30~50kcal/kg.d

（1~3天：20~40kcal/kg.d，>3天：30~50kcal/kg.d）生長所需熱卡：75kcal/kg.d(二)能量的需要量◎第25頁，共77頁。2、

作用：人體的各種功能如運動、生長、心跳、呼吸、營養(yǎng)的消化、吸收、細胞代謝、維持體溫等過程均需要能量。供給新生兒足夠能量，可保證新生兒能按正常宮內(nèi)速度生長。(二)能量的需要量◎第26頁，共77頁。3、

用法：熱卡主要由營養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪來提供，應按一定的比例，24小時均勻靜脈滴入。(二)能量的需要量◎第27頁，共77頁。4、注意事項：在適中溫度環(huán)境下，短期應用，給50~60kcal/kg.d基礎(chǔ)代謝熱卡即可維持體重；如應用時間大于1周，需增加生長所需熱卡75kcal/kg.d，才能維持機體的增長。

(二)能量的需要量◎第28頁，共77頁。

TPN時提供熱卡90kcal/kg.d，相當于口服熱卡120kcal/kg.d，因無需食物的特殊動力作用和大便丟失的部分熱卡。(二)能量的需要量◎第29頁，共77頁。

總熱卡的合理分配比例是：

蛋白質(zhì)占10~15%；碳水化合物占40~50%；脂肪占35~40%。(二)能量的需要量◎第30頁，共77頁。

蛋白熱卡：非蛋白熱卡=1：10通過測量身長、頭圍、體重、體內(nèi)存脂、體內(nèi)肌肉、內(nèi)臟蛋白的增長情況了解供給是否合適。(二)能量的需要量◎第31頁，共77頁。

如靜脈輸入完整的蛋白質(zhì)，機體不能耐受，只有輸入水解蛋白或混和氨基酸溶液，才能被機體利用，合成體內(nèi)所需的各種蛋白質(zhì)。(三)氨基酸的需要量：◎第32頁，共77頁。

1、

需要量：2.5~3g/kg.d如小于2g/kg.d容易發(fā)生低蛋白血癥；如大于5g/kg.d，肝、腎負荷加重，易發(fā)生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、血尿氨基酸增高等。由于小兒生長發(fā)育較快，代謝旺盛，所需氨基酸的量較成人多。(三)氨基酸的需要量：◎第33頁，共77頁。

2、

作用：氨基酸是組成細胞成分的主要物質(zhì)，并參與體內(nèi)多種生理功能，維持組織、細胞的生長，更新和修復，同時也是能量的重要來源，1克氨基酸可產(chǎn)生4千卡熱能。(三)氨基酸的需要量：◎第34頁，共77頁。3、

用法：第一天按0.5~1.0g/kg.d靜點，以后每天增加0.5g~1.0/kg，3~4天加至足量2.5~3g/kg.d與非蛋白熱卡混合，勻速靜脈輸入。應以1.5~2%濃度輸入。(三)氨基酸的需要量：◎第35頁，共77頁。4、

注意事項：①氨基酸的用量是根據(jù)生后生長速度和營養(yǎng)液在體內(nèi)保留率來決定的。②制劑的選擇，新生兒、早產(chǎn)兒所用的制劑要求氨基酸含量相對較多，必須氨基酸應占總量的40%，如組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黃酸都是早產(chǎn)兒的必需氨基酸。(三)氨基酸的需要量：◎第36頁，共77頁。③輸入氨基酸，氮與熱卡之比為氮：熱卡=1g：100～200千卡，有利于體內(nèi)合成新組織。（氨基酸含氮量16%)(三)氨基酸的需要量第37頁，共77頁。

脂肪乳有純長鏈甘油三脂和含50%中鏈的甘油三脂（MCT）50%長鏈的甘油三脂（LCT）兩種制劑。小嬰兒、早產(chǎn)兒脂蛋白酯酶、肝細胞內(nèi)肉毒鹼活性及數(shù)量都不足，應選用含有50%MCT制劑。（四）脂肪的需要量：第38頁，共77頁。50%MCT制劑不依賴肉毒鹼的作用，在體內(nèi)氧化徹底，清除快，維持生理性脂蛋白的平衡，對肝臟無不良影響。如大量、單純用MCT制劑，可造成必需脂肪酸缺乏及發(fā)生腹瀉。（四）脂肪的需要量第39頁，共77頁。1、

需要量：3~4g/kg.d2、作用：能以較小的容積提供大量的能量（10%脂肪乳1ml=1.1Kcal能量），糖和脂肪雙能源供能，可減少葡萄糖的用量及其大量應用的副作用。（四）脂肪的需要量第40頁，共77頁。10%脂肪乳為等滲溶液（300~330mosm/L），能由周圍靜脈輸入還可適當?shù)南♂屍渌邼B營養(yǎng)液。（四）脂肪的需要量第41頁，共77頁。3、用法：由0.5g/kg.d開始，每天增加0.5~1.0g/kg，3~4天內(nèi)加至足量，與其他營養(yǎng)液混合靜脈輸入，輸入時間不小于16小時，輸入速度在0.12~0.15g/kg.h。

（四）脂肪的需要量第42頁，共77頁。4、注意事項：(1)嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者減少脂肪乳劑劑量。(2)一般每日用量不超過4g/kg.d。(3)血漿TG>2.26mmol/L時脂肪乳劑減量，如TG>3.4mmol/L（300mg/dl）)暫停使用脂肪乳劑，直至廓清。（四）脂肪的需要量第43頁，共77頁。(4)有脂質(zhì)代謝障礙者、肝腎功能不全者慎用。(5)血漿間接膽紅素>170μmol/L時減少脂肪乳劑劑量。（四）脂肪的需要量第44頁，共77頁。

碳水化合物中的單糖或糖酸進入人體后，在一系列酶促反應下，經(jīng)過三羧酸循環(huán)，最后產(chǎn)生水和ATP。ATP是機體一切耗能活動的能源。果糖、轉(zhuǎn)化糖、木糖醇、山梨醇等碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理需要，故應用最廣泛。

（五）碳水化合物第45頁，共77頁。1、需要量：12~18g/kg.d2、作用：供給機體熱量，節(jié)約氮的消耗，構(gòu)成組織細胞的基本成分。每1克葡萄糖提供熱卡3.4千卡。

（五）葡萄糖的需要量第46頁，共77頁。3、用法：（1）由中心靜脈或周圍靜脈輸入。（2）輸入濃度：中心靜脈<25%，周圍靜脈<12.5%。（3）輸入速度：早產(chǎn)兒4～8mg/kg.min，足月兒8～12mg/kg.min，維持血糖在120～150mg/dl。（4）當血糖濃度大于150mg/dl（8.4mmol/L）時，可發(fā)生滲透性利尿，血滲透壓增高，脫水，顱內(nèi)出血等。（五）葡萄糖的需要量第47頁，共77頁。4、注意事項：（1）新生兒、早產(chǎn)兒對糖的耐受性差，隨著日齡的增長，對糖耐受性逐步改善。（2）根據(jù)血糖、尿糖的監(jiān)測，調(diào)節(jié)輸入速度和輸入濃度，來維持在最佳狀態(tài)。（3）如葡萄糖供給過多，即轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝Υ骟w內(nèi)、肝內(nèi)，導致肝腫大。氧化過程可產(chǎn)生大量的二氧化碳，加重肺的負擔。

（五）葡萄糖的需要量第48頁，共77頁。

維生素對維持機體正常代謝功能起著非常重要的作用。1、

需要量：根據(jù)我國營養(yǎng)學會及美國醫(yī)學會營養(yǎng)指導小組（AMA/NAQ）推薦，靜脈營養(yǎng)時需補充13種維生素。（六）維生素第49頁，共77頁。1、腸外營養(yǎng)期間新生兒維生素需要量脂溶性Vit早產(chǎn)兒足月兒VitA（ug）VitD（IU）VitE（mg）VitK（ug）300~5001603~460~80300~7504003~10200中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期第50頁，共77頁。1、腸外營養(yǎng)期間新生兒維生素需要量中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期水溶性Vit早產(chǎn)兒足月兒VitB1（mg)Vit

B2（mg）泛酸（mg）Vit

B6（mg）Vit

B12（mg)VitC（mg）葉酸（ug）生物素（ug）煙酸（mg）

0.1~0.50.15~0.300.4~1.50.10~0.350.3~0.620~4050~2006~85~60.4~0.50.4~0.62~50.1~1.00.3~0.660~8020~8020~3010~17第51頁，共77頁。2、作用：維生素是維持人和動物機體健康所必需的一類營養(yǎng)素。雖然需要量很少，既不是構(gòu)成機體組織的主要原料，也不是體內(nèi)供能物質(zhì)，但在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進生長發(fā)育和維持生理功能方面卻發(fā)揮著重要的作用。在小兒TPN時，2周不補充維生素即可出現(xiàn)缺乏的臨床表現(xiàn)。

（六）維生素第52頁，共77頁。

3、

用法：目前國內(nèi)有多家藥廠生產(chǎn)的多種維生素制劑，使用時根據(jù)說明加入營養(yǎng)液中，遮光靜脈點滴。常用的有“九維他”“水樂維他”等含有上述九種水溶性維生素和維他利匹特（Vitalipid）含有上述四種脂溶性維生素。（六）維生素第53頁，共77頁。

4、注意事項：靜脈用量較口服用量大，由于直接進入血中的水溶性維生素，能較快由腎臟排出，使維生素的激活和儲存都減少。靜點多種維生素時要新鮮配制，避光輸入。

（六）維生素第54頁，共77頁。

正常飲食者不容易出現(xiàn)缺乏，長期胃腸外營養(yǎng)治療中，應重視微量元素的補充，其在臨床的重要性逐漸受到重視。

（七）微量元素第55頁，共77頁。微量元素早產(chǎn)兒（kg/d）足月兒（kg/d）鐵（ug）100~20050鋅（umol）300~500100~250銅（umol）20~5020~30硒（ug）1~22~3錳（ug

）1~31~3

鉬（ug）0.25~20.25~3鉻（mg）0.25~30.25~2碘（ug）1~1.51~1.5氟（ug）--20（七）腸外營養(yǎng)期新生兒微量元素需要量中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期第56頁，共77頁。

2、作用：微量元素含量不足體重的0.01%，但在人體代謝中，起很重要的作用。參與體內(nèi)多種酶的代謝過程；微量元素對蛋白質(zhì)和核酸的合成及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，線粒體的功能，對膜的運轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導，肌肉收縮都起很重要的作用；與人體的生長發(fā)育，免疫防御，創(chuàng)傷愈合及營養(yǎng)代謝都有很密切的關(guān)系。

（七）微量元素第57頁，共77頁。

3、用法：國內(nèi)生產(chǎn)的微量元素制劑有：派達益兒（Ped-el）主要用于新生兒，含有鐵、鋅、錳、銅、氟、碘6種微量元素和鈣、鎂。按4ml/kg.d加入營養(yǎng)液中靜點。安達美（addamd）主要用于兒童和成人，成分同上。

（七）微量元素第58頁，共77頁。

4、注意事項：TPN時，如大于4周不供給微量元素，血中濃度下降，以后出現(xiàn)缺乏的相應臨床癥狀。但每天供給的微量元素量尚待確定，可進一步觀察確定。

（七）微量元素第59頁，共77頁。（mmol/kg.d）早產(chǎn)兒足月兒

鈉2.0~3.02.0~3.0鉀

1.0~2.01.0~2.0鈣0.6~0.80.5~0.6磷1.0~1.21.2~1.3鎂0.3~0.4

0.4~0.5（八）腸外營養(yǎng)期新生兒每天電解質(zhì)需要量中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期第60頁，共77頁。

2、作用：電解質(zhì)主要是維持血液酸鹼平衡和水鹽的平衡，以保持機體有穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，在營養(yǎng)代謝中也有重要的作用，鉀、磷等也參與了組織的構(gòu)成和能量代謝過程。

（八）無機鹽第61頁，共77頁。

3、

用法：將計算量加入營養(yǎng)液中均速靜脈點滴。因鈣、磷加入營養(yǎng)液中不穩(wěn)定，易發(fā)生沉淀，應另外單獨輸入。（八）無機鹽第62頁，共77頁。

傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)輸液以多個吊瓶為容器，經(jīng)一條輸液管同時或相繼輸入，為簡化靜脈營養(yǎng)的實施，70年代起國外有人研究將脂肪乳、氨基酸、葡萄糖混合在一起靜脈點滴，被稱為“三合一營養(yǎng)液（Threeinone）”，后來又將維生素、微量元素、電解質(zhì)等都加在一起靜脈點滴，又稱為“全合一（Allinone）”營養(yǎng)液。近年美國食品與藥品管理局批準脂肪乳-氨基酸-葡萄糖溶液的配伍。八、全和一營養(yǎng)輸液方式的

研究和應用第63頁，共77頁。1、全合一營養(yǎng)液的輸注優(yōu)點（1）能減少營養(yǎng)液的污染機會，可在無菌的條件下一次性完成配制；（2）可提高營養(yǎng)效果，因氨基酸和非蛋白熱卡同時輸入，能提高氮的利用率，有利于蛋白質(zhì)的合成；（3）簡化操作過程，便于臨床護理。八、全和一營養(yǎng)輸液方式的

研究和應用第64頁，共77頁。2、配制時應注意：（1）現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜長時間保存。（2）電解質(zhì)、維生素、微量元素均為高滲溶液，應先加入葡萄糖、氨基酸液中稀釋，脂溶性維生素加入脂肪乳中搖勻后再混合。（3）氨基酸對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有緩沖作用。八、全和一營養(yǎng)輸液方式的

研究和應用第65頁，共77頁。全合一營養(yǎng)液的輸注第66頁，共77頁。1、

感染性并發(fā)癥：包括營養(yǎng)液污染和插入導管的感染。處理：嚴格按照無菌操作，保持穿刺部位干燥，每天用碘酒和酒精消毒局部皮膚，更換敷料、輸液器。輸入營養(yǎng)液要新鮮配制，如導管有污染時應拔除導管。九、新生兒靜脈營養(yǎng)時的

并發(fā)癥和防治第67頁，共77頁。2、

損傷并發(fā)癥：包括導管打結(jié)、堵塞、脫位、氣胸、血胸等。