一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科創(chuàng)傷性血?dú)庑丶痹\流程查房課件01前言前言深夜的急診大廳總是帶著幾分緊張的意味，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、護(hù)士推車的轱轆聲、家屬焦急的詢問聲交織成一片。作為急診科的帶教老師，我常和年輕護(hù)士說：“創(chuàng)傷患者的搶救，拼的是對細(xì)節(jié)的敏感度——可能是患者一次淺快的呼吸，或是引流瓶里多出來的50ml血性液體，這些都可能是生死的分界。”今天要和大家探討的“創(chuàng)傷性血?dú)庑亍?，正是急診科最常見的急危重癥之一。創(chuàng)傷性血?dú)庑囟嘤衫鞔虃?、車禍撞擊或高處墜落等外力所致，胸膜腔同時(shí)積氣與積血，不僅會(huì)壓迫肺組織導(dǎo)致通氣障礙，更可能因持續(xù)出血引發(fā)失血性休克。數(shù)據(jù)顯示，我國每年因胸部創(chuàng)傷就診的患者中，約30%合并血?dú)庑?，其?5%需緊急手術(shù)干預(yù)。對急診科而言，從患者抬入搶救室的第一秒開始，快速識(shí)別、精準(zhǔn)評估、分秒必爭的干預(yù)，每一步都直接影響患者預(yù)后。前言今天的查房，我們以科內(nèi)上周剛搶救的一例車禍致創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊邽榫€索，從病例到護(hù)理全流程展開復(fù)盤，既是對年輕護(hù)士的實(shí)戰(zhàn)教學(xué)，也是我們團(tuán)隊(duì)優(yōu)化急診流程的一次自我審視。02病例介紹病例介紹“120來電：男性患者，35歲，車禍致胸腹部撞擊，傷后胸痛、呼吸困難20分鐘，已建立靜脈通路，預(yù)計(jì)5分鐘到院！”上周五晚8點(diǎn)15分，搶救室的電話驟然響起，我和護(hù)士小張迅速推著急救車到門口等候?；颊弑黄杰囃七M(jìn)來時(shí)，面色蒼白，呼吸急促，右手緊按左胸，呻吟不止。家屬哭著說：“他當(dāng)時(shí)坐在副駕駛，撞車時(shí)左胸直接頂?shù)搅藘x表盤！”我們立即開始初始評估：體溫36.8℃，脈搏125次/分（細(xì)速），呼吸32次/分（淺快），血壓95/60mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧）。查體見左胸壁腫脹，局部壓痛（+），可觸及骨擦感（提示肋骨骨折），氣管輕度右偏，左肺呼吸音消失，叩診鼓音（積氣）與濁音（積血）混雜，左胸壁皮下可觸及握雪感（皮下氣腫）。病例介紹急查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L（低于正常），血?dú)夥治觯簆H7.32（輕度酸中毒），PaO?58mmHg（低氧血癥），PaCO?38mmHg；床旁胸片提示：左側(cè)第4-6肋骨骨折，左肺壓縮約50%，左側(cè)胸腔可見液氣平面（血?dú)庑氐湫捅憩F(xiàn)）；急診超聲示左側(cè)胸腔液性暗區(qū)最大深度6cm（估計(jì)積血約1500ml）。結(jié)合病史、體征及檢查，初步診斷：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴創(chuàng)傷性血?dú)庑兀ㄖ辛浚?、低氧血癥、失血性休克代償期。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”——既要抓住危及生命的首要問題（如呼吸循環(huán)衰竭），又要兼顧潛在風(fēng)險(xiǎn)（如出血進(jìn)展、感染）。我們從四個(gè)維度展開：病史與受傷機(jī)制評估患者為35歲男性，既往體健，無慢性呼吸系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病史。受傷機(jī)制為車禍時(shí)左胸直接撞擊硬物，屬于閉合性胸部創(chuàng)傷。此類損傷需警惕：①肋骨骨折斷端可能刺破肺組織或肋間血管，導(dǎo)致血?dú)庑?；②暴力傳?dǎo)可能合并肺挫傷、心臟鈍挫傷（需后續(xù)心肌酶譜、心電圖排查）；③是否存在腹腔臟器損傷（患者主訴上腹痛，需排除肝脾破裂，已開腹部CT）。身體狀況評估（ABC優(yōu)先原則）A（氣道）：患者能自主說話，但語句簡短（“疼……喘不上氣”），無喉鳴或三凹征，氣道暫通暢，但需警惕后續(xù)因血腫、誤吸導(dǎo)致的氣道梗阻。B（呼吸）：呼吸頻率32次/分（正常12-20），節(jié)律不整，以胸式呼吸為主（因胸痛不敢深呼吸）；左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗；血氧88%（未吸氧），提示氣體交換嚴(yán)重受損。C（循環(huán)）：心率125次/分（代償性增快），血壓95/60mmHg（較基礎(chǔ)值可能偏低，患者家屬述其平時(shí)血壓120/80），肢端濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正常＜2秒），提示休克早期。D（殘疾/神經(jīng)）：意識(shí)清楚，對答切題，無頭痛、嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，暫無腦損傷證據(jù)。身體狀況評估（ABC優(yōu)先原則）E（暴露/環(huán)境控制）：脫去衣物暴露胸腹部，見左胸壁瘀斑、腫脹，無開放性傷口（閉合性損傷），需注意是否存在隱匿性出血。輔助檢查評估胸片與超聲是急診最快速的評估手段：左肺壓縮50%（＞30%需胸腔引流）、胸腔積血約1500ml（達(dá)到中量標(biāo)準(zhǔn)，成人胸腔積血＞1000ml即為中量）。血紅蛋白105g/L（較正常值130-175g/L降低），提示急性失血，但尚未達(dá)到重度貧血（＜70g/L），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測是否持續(xù)下降（每30分鐘復(fù)查血常規(guī)）。心理社會(huì)評估患者因突發(fā)車禍極度恐懼，反復(fù)詢問“我會(huì)不會(huì)死？”，家屬在搶救室外哭泣，多次試圖沖進(jìn)搶救室。心理應(yīng)激可能加重呼吸循環(huán)負(fù)擔(dān)，需及時(shí)安撫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷，按緊急程度排序：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.低效性呼吸型態(tài)與肋骨骨折疼痛、肺組織受壓（血?dú)庑兀┯嘘P(guān)依據(jù)：呼吸頻率32次/分，淺快呼吸；血氧飽和度88%（未吸氧）；患者因胸痛不敢深呼吸。2.氣體交換受損與肺壓縮、胸腔積血導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：血?dú)夥治鯬aO?58mmHg（正常80-100mmHg）；左肺呼吸音消失。急性疼痛與肋骨骨折、胸壁軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸痛（VAS評分8分，10分為劇痛）；因疼痛限制呼吸運(yùn)動(dòng)。潛在并發(fā)癥：失血性休克與胸腔持續(xù)出血有關(guān)依據(jù)：血紅蛋白105g/L（降低）；心率增快、血壓偏低、肢端濕冷（休克代償期表現(xiàn)）。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒激動(dòng)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“呼吸支持-循環(huán)穩(wěn)定-疼痛管理-并發(fā)癥預(yù)防-心理安撫”的階梯式護(hù)理方案，核心是“分秒必爭，精準(zhǔn)干預(yù)”。首要目標(biāo)：改善呼吸功能（2小時(shí)內(nèi)血氧升至95%以上）措施：體位與氧療：取半坐臥位（45），利于膈肌下降、胸腔引流；立即予高流量吸氧（6L/min），必要時(shí)準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（若血氧仍＜90%）。胸腔閉式引流（關(guān)鍵措施！）：配合醫(yī)生在左鎖骨中線第2肋間（積氣部位）與腋中線第6肋間（積血部位）分別置入兩根引流管（若積氣積血部位重疊，可單管引流）。操作前向患者解釋：“我們要放兩根小管幫您把胸腔里的氣和血引出來，呼吸會(huì)舒服些，可能有點(diǎn)脹但不疼?！辈僮髦忻芮斜O(jiān)測生命體征，引流后觀察：①水柱波動(dòng)（正常4-6cm，無波動(dòng)提示堵管或肺復(fù)張）；②氣體溢出（初始有氣泡，若持續(xù)大量氣泡需警惕支氣管斷裂）；③引流液性狀（血性，每小時(shí)引流量需記錄）。本例患者置管后，積氣引流管見大量氣泡溢出，積血引流管30分鐘內(nèi)引出300ml不凝血（提示非進(jìn)行性血胸，若為進(jìn)行性血胸則需手術(shù)）。首要目標(biāo)：改善呼吸功能（2小時(shí)內(nèi)血氧升至95%以上）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用手按壓骨折處（固定胸廓），配合深呼吸（“慢慢吸氣，像聞花香一樣，再慢慢呼氣，用嘴吹蠟燭那樣”），每2小時(shí)1次，預(yù)防肺不張。（二）次優(yōu)先目標(biāo)：維持循環(huán)穩(wěn)定（4小時(shí)內(nèi)血壓≥110/70mmHg，心率≤100次/分）措施：液體復(fù)蘇：建立兩條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條快速輸注乳酸林格液（初始30分鐘內(nèi)500ml），另一條輸注紅細(xì)胞懸液2U（糾正貧血）。監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O（避免過量補(bǔ)液加重肺水腫）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測出血：每30分鐘記錄引流液量，本例患者置管后第1小時(shí)引流280ml，第2小時(shí)150ml（逐漸減少），提示出血減緩；若每小時(shí)＞200ml且持續(xù)3小時(shí)，需立即通知醫(yī)生（考慮開胸止血）。首要目標(biāo)：改善呼吸功能（2小時(shí)內(nèi)血氧升至95%以上）觀察休克體征：每15分鐘測血壓、心率、血氧，記錄尿量（留置尿管，維持尿量＞0.5ml/kg/h）。本例患者2小時(shí)后尿量40ml/h（達(dá)標(biāo)），血壓105/70mmHg，心率110次/分（較前改善）。疼痛管理目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)VAS評分降至4分以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予地佐辛5mg靜脈注射（起效快，呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)低），15分鐘后評估疼痛（患者自述“能忍住了”，VAS評分5分）。非藥物干預(yù)：用多頭胸帶固定胸廓（減少骨折端摩擦），指導(dǎo)家屬輕拍患者健側(cè)背部（分散注意力），播放輕音樂（患者偏好的流行歌曲）。心理干預(yù)目標(biāo)：30分鐘內(nèi)患者情緒平穩(wěn)措施：共情溝通：握住患者未輸液的手說：“我知道您現(xiàn)在又疼又害怕，但我們都在這兒守著，您看，引流管已經(jīng)把氣排出來了，呼吸是不是稍微松快些了？”家屬安撫：安排護(hù)士帶家屬到談話室，出示胸片解釋病情：“他的肋骨斷了幾根，肺被壓了一半，但我們已經(jīng)放了管子排氣排血，現(xiàn)在情況在好轉(zhuǎn)?！辈⒏嬷揭曇?guī)則（每30分鐘可看1分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷性血?dú)庑氐牟l(fā)癥往往“藏在細(xì)節(jié)里”，我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：進(jìn)行性血胸（最危急?。┍憩F(xiàn)：引流液每小時(shí)＞200ml，持續(xù)3小時(shí)；或24小時(shí)總引流量＞1500ml；血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降；血壓進(jìn)行性降低，心率增快。護(hù)理：每15分鐘記錄引流液量，保持引流管通暢（避免打折、受壓），若出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備配血、備手術(shù)（本例患者引流2小時(shí)后量減少，未進(jìn)展為進(jìn)行性血胸）。2.肺部感染（最常見！）表現(xiàn)：發(fā)熱（＞38.5℃），咳嗽、咳膿痰，白細(xì)胞＞12×10?/L，胸片示肺部浸潤影。護(hù)理：①嚴(yán)格無菌操作（更換引流瓶時(shí)戴無菌手套）；②指導(dǎo)有效咳嗽（按壓傷口，深吸氣后爆發(fā)性咳嗽）；③每日2次口腔護(hù)理（用氯己定含漱液）；④抬高床頭30（防誤吸）。本例患者目前體溫37.2℃，白細(xì)胞9.5×10?/L，暫未感染。肺不張（最易忽視?。┍憩F(xiàn)：血氧下降（＜92%），患側(cè)呼吸音減弱，胸片示肺葉密度增高。護(hù)理：除了呼吸訓(xùn)練，可予霧化吸入（布地奈德+特布他林）減輕氣道水腫，必要時(shí)用呼吸訓(xùn)練器（指導(dǎo)患者深吸氣至刻度線，維持5秒）。07健康教育健康教育急診階段的健康教育不僅要“講清”，更要“讓患者記住”，我們分三個(gè)階段進(jìn)行：急診搶救期（30分鐘內(nèi)）患者：“您現(xiàn)在不能自行翻身，我們會(huì)幫您調(diào)整體位；咳嗽時(shí)用手壓住傷口，疼會(huì)輕些；如果覺得呼吸更憋了或者傷口突然劇痛，一定要馬上告訴我們。”家屬：“別往他嘴里塞吃的喝的（可能誤吸），他需要安靜；我們會(huì)每小時(shí)告訴您一次病情變化。”留觀期（24小時(shí)內(nèi)）呼吸指導(dǎo)：示范腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓肚子，呼氣時(shí)收肚子），每天3次，每次5分鐘。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容活動(dòng)指導(dǎo)：“24小時(shí)內(nèi)以臥床為主，明天可以坐起來，但是不要用左手提重物（避免牽拉肋骨）?！痹谟覀?cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容飲食指導(dǎo)：“先吃溫軟的粥、面條，別吃太燙或太硬的，等排氣了（有放屁）再吃高蛋白的魚肉?！痹谟覀?cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.出院前（預(yù)計(jì)3-5天后）復(fù)診指征：“如果回家后出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽帶血、胸痛加重，或者引流管口紅腫流膿，立刻來醫(yī)院?！绷粲^期（24小時(shí)內(nèi)）康復(fù)訓(xùn)練：“1個(gè)月內(nèi)別做劇烈運(yùn)動(dòng)（比如跑步、搬重物），可以散步；3個(gè)月后來復(fù)查胸片，看看肋骨長好了沒?！毙睦碇С郑骸败嚨溈赡茏屇悬c(diǎn)后怕，如果晚上睡不著或者總做噩夢，可以掛我們醫(yī)院的心理科號，有醫(yī)生能幫您?！?8總結(jié)總結(jié)送走這位患者時(shí)，他已經(jīng)能笑著和我們說“謝謝”——左肺復(fù)張良好，引流管已拔除，血紅蛋白回升至120g/L。這次搶救讓我更深刻地體會(huì)到：創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募痹\護(hù)理，是“細(xì)節(jié)管理”與“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”的雙重考驗(yàn)。從判斷氣管偏移1cm到記錄引流液10ml的變化，從安撫患者一句“別怕”到與醫(yī)生0.5秒的眼神交流，每一個(gè)