一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科高血壓腦病急診流程查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲與醫(yī)護(hù)人員的輕聲交流交織成日常的緊張與有序。作為急診護(hù)理組長，我常常在想：高血壓，這個(gè)看似“常見”的慢性病，為何能在短時(shí)間內(nèi)演變成威脅生命的急癥？答案就藏在“高血壓腦病”四個(gè)字里——它是高血壓危象中最兇險(xiǎn)的類型之一，以血壓急劇升高（通常≥180/120mmHg）伴急性腦功能障礙為特征，若不及時(shí)干預(yù)，腦水腫、腦疝甚至死亡可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。2024年的數(shù)據(jù)顯示，我國急診就診的高血壓患者中，約5%會進(jìn)展為高血壓腦病，且近年來因未規(guī)范用藥、情緒波動、熬夜等誘因?qū)е碌哪贻p患者比例逐年上升。今天的查房，我們以一例典型病例為切入點(diǎn)，從“識別-評估-干預(yù)-預(yù)防”全流程梳理急診護(hù)理要點(diǎn)，既是對臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是為應(yīng)對更復(fù)雜的急診場景打基礎(chǔ)。畢竟，在急診，“分秒必爭”從來不是口號，而是每個(gè)護(hù)理操作背后的生命重量。02病例介紹病例介紹記得上周三夜班，19點(diǎn)23分，120送來了一位45歲男性患者，主訴“頭痛伴嘔吐4小時(shí)，意識模糊30分鐘”。家屬說他有高血壓病史5年，但“覺得吃藥麻煩”，近3個(gè)月自行停藥；今天因家庭矛盾爭吵后突發(fā)劇烈頭痛，起初以為是“偏頭痛”，吃了兩片布洛芬沒用，后來開始噴射性嘔吐，呼之能應(yīng)但答非所問，這才緊急送醫(yī)。查體時(shí)，患者血壓220/130mmHg（右上肢），心率112次/分，呼吸24次/分，體溫36.8℃；意識呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；頸軟無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；四肢肌力4級（左上肢稍弱），病理征未引出。急診頭顱CT未見出血或梗死灶（排除腦出血、腦梗死），初步診斷“高血壓腦病”。病例介紹輔助檢查：隨機(jī)血糖6.8mmol/L（排除高滲狀態(tài)），腎功能：血肌酐132μmol/L（輕度升高），尿蛋白（+）；血?dú)夥治觯簆H7.45，乳酸1.8mmol/L（無明顯酸中毒）；心電圖：竇性心動過速，ST-T段壓低（提示心肌缺血）。這個(gè)病例的典型性在于：有明確的高血壓未規(guī)范治療史、情緒激動誘因、“頭痛-嘔吐-意識改變”的典型癥狀鏈，且CT排除了其他顱內(nèi)病變，符合高血壓腦病“血壓急升+腦功能障礙+可逆性”的核心特征。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，急診護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點(diǎn)，又要為后續(xù)治療提供全面信息。結(jié)合本例，我們從三方面展開：健康史評估基礎(chǔ)疾病：高血壓5年，最高血壓180/110mmHg，曾口服“氨氯地平5mgqd”，但近3個(gè)月自行停藥（依從性差是核心誘因）。誘因追溯：爭吵后情緒激動（交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血壓驟升），無飲酒、劇烈運(yùn)動史。用藥史：近期未服用降壓藥，自行服用布洛芬（非甾體抗炎藥可能加重水鈉潴留，間接升高血壓）。身體狀況評估生命體征：血壓（雙上肢）右220/130mmHg，左215/125mmHg（排除主動脈夾層）；心率快、呼吸促，提示代償性應(yīng)激反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、答非所問（腦灌注異常導(dǎo)致的高級皮層功能障礙）；雙側(cè)瞳孔等大但對光反射遲鈍（腦水腫早期表現(xiàn)）；左上肢肌力稍弱（需動態(tài)觀察是否進(jìn)展為局灶性神經(jīng)缺損）。其他系統(tǒng)：尿蛋白（+）、血肌酐升高（提示腎小動脈痙攣，靶器官損傷已累及腎臟）；心電圖ST-T改變（心肌缺血，心臟受累）。心理社會狀況評估患者清醒時(shí)反復(fù)說“我就是沒按時(shí)吃藥，怎么突然這么嚴(yán)重？”，家屬則焦慮地詢問“會不會留后遺癥？”?？梢姡颊邔膊?yán)重性認(rèn)知不足，家屬缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，二者均存在明顯的恐懼與自責(zé)情緒。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們列出以下優(yōu)先護(hù)理診斷（按緊急程度排序）：依據(jù)：患者主訴“頭要炸開了”，伴噴射性嘔吐（顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)）。1.急性疼痛（頭痛）與血壓急劇升高導(dǎo)致腦血管痙攣、腦水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝與嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓持續(xù)升高有關(guān)依據(jù)：患者明確表示“覺得吃藥麻煩”，對高血壓并發(fā)癥認(rèn)知不足。3.知識缺乏（缺乏高血壓規(guī)范治療及急性發(fā)作應(yīng)對知識）與未系統(tǒng)接受健康教育、自行停藥有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：嗜睡、瞳孔對光反射遲鈍，提示已有腦功能受損；若血壓未及時(shí)控制，腦水腫加重可能導(dǎo)致天幕疝或枕骨大孔疝。01焦慮與突發(fā)疾病、身體不適及對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬頻繁要求“快點(diǎn)治”，情緒緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對以上診斷，我們制定了“降血壓、控癥狀、防并發(fā)癥、撫情緒”的核心目標(biāo)，并分階段實(shí)施護(hù)理措施：目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)啟動降壓治療，2小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全范圍（目標(biāo)值：2小時(shí)內(nèi)降至基線的25%，即165/98mmHg左右），6小時(shí)內(nèi)逐步降至140-160/90-100mmHg，頭痛緩解措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予尼卡地平注射液（鈣通道阻滯劑，起效快、可滴定），初始劑量0.5μg/kgmin（本例患者65kg，約32.5μg/min），根據(jù)血壓調(diào)整滴速（每5-10分鐘監(jiān)測1次血壓）；同時(shí)備烏拉地爾（α受體阻滯劑），以防尼卡地平效果不佳時(shí)聯(lián)合用藥。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥觀察：重點(diǎn)監(jiān)測血壓下降速度（避免短時(shí)間內(nèi)降幅＞40%，以防腦低灌注）；觀察有無心動過速（尼卡地平可能的不良反應(yīng)）、面部潮紅等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。體位護(hù)理：取頭高腳低位（15-30），促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)無腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：每15-30分鐘評估意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、肢體活動；若出現(xiàn)意識加深（GCS≤8分）、一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對側(cè)肢體偏癱，立即通知醫(yī)生（腦疝先兆）。護(hù)理目標(biāo)與措施顱內(nèi)壓管理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），觀察尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kgh）；記錄24小時(shí)出入量，避免補(bǔ)液過多加重腦水腫。目標(biāo)3：患者及家屬24小時(shí)內(nèi)掌握高血壓規(guī)范用藥、誘因規(guī)避的核心知識措施：床邊教育：用通俗語言解釋“為什么不能隨意停藥”（血壓波動比持續(xù)高更傷器官）、“情緒激動的危害”（交感興奮→縮血管→血壓飆升）；結(jié)合本例強(qiáng)調(diào)“頭痛+嘔吐是危險(xiǎn)信號，必須立即就醫(yī)”。書面指導(dǎo)：發(fā)放《高血壓急診應(yīng)對手冊》，重點(diǎn)標(biāo)注“降壓藥漏服處理”（漏服≤12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)按下次劑量服用，不可雙倍）、“家庭血壓監(jiān)測”（每日早晚各測2次，記錄成冊）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：患者及家屬48小時(shí)內(nèi)焦慮情緒緩解（通過焦慮自評量表評分降低≥20%）措施：情感支持：主動傾聽患者“我以為高血壓只是頭暈”的懊悔，回應(yīng)“很多人一開始都不重視，現(xiàn)在及時(shí)治療還來得及”；向家屬解釋“目前血壓已在下降，腦水腫可逆，配合治療預(yù)后較好”。環(huán)境安撫：保持搶救室安靜，減少無關(guān)人員走動；操作前解釋“現(xiàn)在給您測血壓，可能有點(diǎn)緊，但很快就好”，降低未知感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓腦病的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護(hù)士具備“預(yù)判-識別-處理”的全流程能力。結(jié)合本例及臨床經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注以下3類：腦疝觀察要點(diǎn)：意識進(jìn)行性下降（從嗜睡→昏睡→昏迷）、瞳孔不等大（患側(cè)先縮小后散大）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸、嘆息樣呼吸）、頸強(qiáng)直（晚期表現(xiàn)）。應(yīng)急護(hù)理：立即通知醫(yī)生，抬高床頭至30，保持氣道通暢（必要時(shí)氣管插管）；快速靜滴甘露醇（可追加劑量至250ml），準(zhǔn)備急診頭顱CT或轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。急性心力衰竭觀察要點(diǎn)：患者突然出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音（血壓驟升導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，左心衰竭）。應(yīng)急護(hù)理：取端坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇）；遵醫(yī)囑予呋塞米20-40mg靜推、毛花苷丙0.2-0.4mg緩慢靜注，同時(shí)調(diào)整降壓藥（避免使用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米）。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量減少（＜0.5ml/kgh持續(xù)6小時(shí)）、血肌酐進(jìn)行性升高（每小時(shí)升高≥4.9μmol/L）、尿色變深（血紅蛋白尿）。應(yīng)急護(hù)理：嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測尿比重、尿滲透壓；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；必要時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科行床旁血液濾過（CRRT）。07健康教育健康教育高血壓腦病的“防”遠(yuǎn)重于“治”。患者病情穩(wěn)定（血壓≤160/100mmHg，頭痛消失，意識清楚）后，我們通過“一對一+家屬參與”模式開展健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：1.疾病知識：明確告知“高血壓腦病是高血壓的‘警告信號’，若再忽視，下次可能是腦出血或心?！保唤忉尅把獕翰皇墙档迷娇煸胶?，需緩慢達(dá)標(biāo)（24-48小時(shí)降至目標(biāo)值）”，避免患者自行調(diào)快輸液速度。2.用藥指導(dǎo)：“三不原則”：不隨意停藥、不自行換藥、不漏服（設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒）。特殊提醒：服用ACEI類藥物（如卡托普利）需注意干咳（發(fā)生率約20%，若出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)）；服用利尿劑（如氫氯噻嗪）需監(jiān)測血鉀（避免低血鉀導(dǎo)致心律失常）。健康教育3.生活方式：飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（少吃動物內(nèi)臟）、高纖維（多吃燕麥、芹菜）；本例患者愛吃腌肉，重點(diǎn)提醒“腌肉含鹽量是普通肉的10倍，必須戒掉”。運(yùn)動：病情穩(wěn)定后可選擇慢跑、打太極拳（每周5次，每次30分鐘），避免劇烈運(yùn)動（如快跑、舉重）。情緒管理：教家屬“患者情緒激動時(shí)，先離開現(xiàn)場，10分鐘后再溝通”；建議患者培養(yǎng)興趣（如釣魚、養(yǎng)花），轉(zhuǎn)移注意力。4.隨訪計(jì)劃：出院后1周內(nèi)門診復(fù)查（血壓、腎功能、心電圖）；若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力模糊，立即急診就診（避免“等等看”的僥幸心理）。08總結(jié)總結(jié)站在查房的末尾回望，這個(gè)病例像一面鏡子，照見了急診護(hù)理的“三重責(zé)任”：第一重是“救命”——快速識別高血壓腦病的“頭痛-嘔吐-意識改變”癥狀鏈，精準(zhǔn)實(shí)施降壓、降顱壓護(hù)理；第二重是“治病”——通過系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)患者的用藥依從性差、誘因明確，針對性制定干預(yù)措施；第三重是“育人”——用通俗的語言讓患者和家