一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科開放性骨折固定查房課件01前言前言站在急診科的治療室里，消毒水的氣味混著緊張的腳步聲，我看著墻上的電子鐘——凌晨3:12。這樣的深夜，創(chuàng)傷患者的救護車鳴笛聲總格外刺耳。最近三個月，我們科收治的開放性骨折病例比去年同期多了27%，其中80%是交通事故或高處墜落傷。這些患者的命運，往往在受傷后的“黃金1小時”就埋下了轉歸的伏筆。開放性骨折（Gustilo-Anderson分型）因骨折端與外界相通，感染、骨不連、截肢等風險是閉合性骨折的3-5倍。而急診科作為創(chuàng)傷救治的“第一戰(zhàn)場”，快速、規(guī)范的固定處理不僅能穩(wěn)定傷情、減少二次損傷，更能為后續(xù)手術爭取時間。今天查房的病例，是一位32歲的脛腓骨開放性骨折患者，從接診到完成初步固定，我們用了47分鐘。但這47分鐘里的每一個決策、每一步操作，都值得拿出來反復推敲——因為它關乎的，是患者能否保住這條腿，能否回歸正常生活。02病例介紹病例介紹記得上周三夜班，救護車呼嘯著沖進急診大廳。推床剛落地，我就看到患者蜷縮著身體，右小腿纏著帶血的衣物，痛苦地呻吟：“大夫，疼得快昏過去了……”患者張某，男，32歲，建筑工人，3小時前被工地墜落的鋼筋砸中右小腿，傷后未做任何處理，由工友緊急送醫(yī)。生命體征：T36.8℃，P112次/分（稍快，與疼痛應激有關），R20次/分，BP135/85mmHg（血壓正常，無失血性休克跡象）；?？魄闆r：右小腿中下段可見一約8cm不規(guī)則傷口，邊緣不整齊，可見部分骨皮質外露，創(chuàng)面有少量滲血，周圍軟組織腫脹明顯，伴有泥沙污染；右足背動脈搏動減弱（約2+，健側3+），足趾皮膚溫度較左側低2℃，足背感覺減退（患者自述“像隔著一層布”），主動背伸跖屈無力；病例介紹21輔助檢查：急診X線示右脛腓骨中下段粉碎性骨折，斷端移位明顯；血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（輕度升高，提示應激或早期感染），Hb130g/L（無明顯貧血）；“大夫，他這腿能保住嗎？”患者妻子攥著繳費單，眼睛通紅。那一刻我知道，我們的每一步都不能錯。初步處理：急診予哌替啶50mg肌注鎮(zhèn)痛，創(chuàng)面無菌敷料覆蓋，臨時用高分子夾板行下肢制動，開放靜脈通路補液，急查凝血功能及感染四項（結果均未見明顯異常）。303護理評估護理評估接過住院醫(yī)師的病歷，我開始系統(tǒng)評估——這是制定護理計劃的根基。1.一般情況評估：患者青年男性，平素體健，無糖尿病、凝血功能障礙等基礎病，對治療配合度高（疼痛稍緩解后能準確回答問題），但存在明顯焦慮（反復詢問“會不會截肢”）。2.傷口評估：按Gustilo分型，傷口8cm，污染為泥沙（中等污染），軟組織損傷為“挫傷但無撕脫”，屬Ⅱ型開放性骨折（Ⅰ型≤1cm，Ⅱ型1-10cm，Ⅲ型＞10cm或合并血管神經損傷）。需重點關注：創(chuàng)面是否有活動性出血（目前無）、污染程度（需徹底清創(chuàng)）、軟組織覆蓋情況（骨外露面積約2cm×3cm，需警惕感染后骨壞死）。護理評估No.33.肢體循環(huán)與神經功能評估：足背動脈搏動減弱、皮膚溫度降低、感覺減退，提示可能存在血管痙攣或骨筋膜室壓力增高；足趾活動無力，需鑒別是疼痛抑制還是神經損傷（腓總神經走行于腓骨小頭附近，此處骨折易損傷）。4.合并傷排查：患者主訴僅右小腿疼痛，無頭痛、胸痛或腹痛，查體未及其他部位壓痛，胸廓擠壓試驗陰性，初步排除胸腹聯合傷，但需動態(tài)觀察（創(chuàng)傷患者“隱匿傷”并不少見）。5.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)創(chuàng)傷、劇烈疼痛及對預后的未知，表現出明顯焦慮（SDS焦慮量表評分52分，輕度焦慮），家屬同樣存在緊張情緒，需加強心理支持。No.2No.104護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了以下核心護理診斷：1急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷及局部腫脹有關（NRS疼痛評分7分）；2有感染的危險：與開放性傷口、污染及軟組織損傷有關（GustiloⅡ型骨折感染率約10%）；3組織灌注無效（外周）：與骨折斷端壓迫、血管痙攣或骨筋膜室壓力增高有關（足背動脈搏動減弱、皮膚溫度降低）；4皮膚完整性受損：與開放性傷口導致的組織缺損有關（創(chuàng)面8cm×3cm，骨外露）；5焦慮：與擔心預后（截肢、功能障礙）及環(huán)境陌生有關（SDS評分52分）；6知識缺乏（特定）：缺乏開放性骨折固定后的自我護理知識（患者及家屬對“為何不能活動”“如何觀察異常”等問題不清楚）。705護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，核心是“穩(wěn)傷情、防感染、保功能、緩焦慮”。目標1：2小時內疼痛評分降至4分以下，4小時內維持≤3分（輕度疼痛）。措施：藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜滴（非甾體類，減少胃腸道刺激），聯合口服塞來昔布200mg（注意監(jiān)測胃腸道反應）；非藥物鎮(zhèn)痛：抬高患肢（高于心臟20cm）促進靜脈回流，減輕腫脹；用冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷（每次15分鐘，間隔30分鐘），降低局部代謝；分散注意力（播放輕音樂，引導患者回憶開心的事）。護理目標與措施目標2：72小時內傷口無感染跡象（體溫≤37.5℃，WBC≤10×10?/L，創(chuàng)面無膿性分泌物）。措施：急診清創(chuàng)：聯系骨科會診后，3小時內送手術室行徹底清創(chuàng)（清除失活組織、異物，生理鹽水+雙氧水+聚維酮碘沖洗3遍）；規(guī)范換藥：術后前3天每日換藥，觀察創(chuàng)面顏色（紅潤為佳）、滲液量（＞50ml/日提示感染可能），使用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收滲液）；抗生素使用：按指南予頭孢呋辛2gq8h靜滴（覆蓋革蘭陽性菌），聯合甲硝唑0.5gq12h（抗厭氧菌），注意觀察藥物反應（如皮疹、胃腸道不適）。護理目標與措施目標3：6小時內足背動脈搏動恢復至3+，皮膚溫度與健側溫差＜1℃，感覺及活動功能改善。措施：動態(tài)監(jiān)測：每30分鐘觸診足背動脈、測量皮膚溫度（用電子測溫儀）、評估足趾活動（“能勾腳尖嗎？”“能往上翹嗎？”）及感覺（用棉簽輕劃足背，問“有感覺嗎？”）；解除壓迫：檢查外固定夾板的松緊度（以能插入1指為宜），避免過緊加重組織缺血；若腫脹進行性加重（小腿周徑較健側增粗＞3cm），警惕骨筋膜室綜合征，及時通知醫(yī)生；改善循環(huán)：予低分子右旋糖酐500ml靜滴（擴充血容量，改善微循環(huán)），指導患者主動活動未固定的腳趾（促進靜脈回流）。目標4：住院期間創(chuàng)面無進一步缺損，1周內肉芽組織開始生長。護理目標與措施措施：保護創(chuàng)面：避免碰撞、牽拉傷口，翻身時托住患肢（“我?guī)湍?，您自己別用力”）；營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、牛奶），補充維生素C（橙子、獼猴桃）促進膠原合成；若食欲差，遵醫(yī)囑予腸內營養(yǎng)劑（如瑞能）；評估修復時機：與骨科醫(yī)生溝通，若創(chuàng)面清潔、肉芽新鮮（約術后5-7天），考慮行植皮或皮瓣覆蓋。目標5：24小時內焦慮評分降至45分以下（正常范圍）。措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的骨折屬于中等嚴重，只要配合治療，保腿的希望很大”），展示類似成功病例（經患者同意的照片或視頻）；護理目標與措施情感支持：允許家屬陪伴（留1名家屬），指導家屬安撫（“您可以拉著他的手，跟他說我們一起加油”）；環(huán)境適應：介紹病房設施（“呼叫鈴在這里，有任何不舒服隨時按”），減少陌生感。目標6：出院前患者及家屬能復述3項以上自我護理要點。措施：一對一宣教：用圖文手冊講解“如何觀察傷口感染跡象”（紅腫熱痛、滲膿）、“固定期間為何不能負重”（避免斷端移位）、“如何做踝泵運動”（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；情景模擬：讓家屬演示“調整夾板松緊度”（手指能插入為準），護士糾正錯誤；發(fā)放卡片：印上“異常情況聯系電話”（急診電話、管床醫(yī)生電話），注明“發(fā)熱＞38℃、足趾發(fā)黑立即就診”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理開放性骨折固定后，并發(fā)癥是“隱形的敵人”，稍有疏忽就可能前功盡棄。我們重點關注以下4類：感染（最常見）觀察：體溫＞38℃，創(chuàng)面紅腫熱痛加劇，滲液變渾濁或有臭味，WBC＞12×10?/L，CRP＞50mg/L；護理：立即匯報醫(yī)生，加強換藥（必要時取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏），保持床單元清潔（每日用含氯消毒液擦拭2次），限制探視（減少交叉感染）。骨筋膜室綜合征（最兇險）觀察：“5P征”（疼痛進行性加重，與制動無關；蒼白或發(fā)紺；感覺異常；麻痹；無脈），小腿被動牽拉痛（“我?guī)湍茨_，疼嗎？”疼痛劇烈提示壓力高）；護理：立即松解外固定，禁止抬高患肢（可能加重缺血），準備切開減壓包（備皮、配血），30分鐘內完成術前準備。脂肪栓塞綜合征（最隱匿）觀察：傷后24-72小時出現呼吸急促（＞25次/分）、血氧飽和度＜92%、意識模糊（“您叫什么名字？”回答錯誤提示異常）、皮膚散在出血點（前胸部、頸部多見）；護理：立即高流量吸氧（10L/min），通知醫(yī)生，監(jiān)測動脈血氣（重點看PaO?），限制液體入量（避免加重肺損傷）。深靜脈血栓（最易被忽視）觀察：患肢腫脹加重（周徑較前增粗＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homan征陽性（被動背伸踝關節(jié)時小腿疼痛）；護理：避免按摩患肢（防止血栓脫落），予低分子肝素5000IU皮下注射（注意監(jiān)測凝血功能），指導早期踝泵運動（清醒時每小時10次）。07健康教育健康教育清晨查房時，患者已經能笑著和妻子說話了。他拉著我的手：“護士，我出院后該注意啥？”這正是健康教育的好時機。我們的教育分“院內”和“院外”兩階段，核心是“防復發(fā)、促康復、保功能”。院內教育（住院期間）：固定相關：“您現在用的是外固定架，針道周圍要保持干燥，每天用碘伏消毒2次，不要自己調整螺絲；活動指導：“可以活動腳趾和大腿肌肉（繃緊-放松），但小腿不能打彎，更不能踩地；飲食：“多吃雞蛋、瘦肉、豆腐，喝牛奶，別吃辛辣刺激的，戒煙（煙會影響骨折愈合）；異常信號：“如果傷口流膿、腳變紫、疼得睡不著，一定要馬上說?！痹和饨逃ǔ鲈呵埃航】到逃龔筒橛媱潱骸靶g后2周拆線，1個月、3個月、6個月回骨科門診拍X片；01功能鍛煉：“3個月內避免負重（可以用拐杖），3個月后根據X片結果逐步練習走路；02長期注意：“如果出現腿腫、發(fā)熱，或者固定針道紅腫，及時來醫(yī)院，別耽誤。”03臨走前，患者妻子把一張手寫的感謝條塞給我，上面歪歪扭扭寫著：“謝謝你們救了他的腿，我們一定按你們說的做?！边@大概是護士最想收到的“禮物”。0408總結總結站在查房結束的治療室里，陽光透過窗戶灑在患者的外固定架上。這例患者的救治，讓我更深刻地體會到：急診科的開放性骨折固定，絕不是“打個夾板”這么簡單——它是多學科協作的起點（急診、骨科、檢驗、影像），是精準評估的藝術（從傷口分型到循環(huán)監(jiān)測），更是人文關懷的體現（