一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科腦出血多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言站在急診科的觀察窗前，望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的生命體征，我總在想：腦出血，這個(gè)被稱為“卒中急先鋒”的急癥，究竟有多兇險(xiǎn)？據(jù)2023年《中國卒中防治報(bào)告》數(shù)據(jù)，我國腦出血年發(fā)病率約為60-80/10萬，占全部腦卒中的18.8%-30.3%，急性期死亡率高達(dá)30%-40%。更讓我揪心的是，很多患者并非倒在出血瞬間，而是敗在“黃金救治1小時(shí)”內(nèi)的多環(huán)節(jié)疏漏——從院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延誤，到急診分診的偏差，再到跨學(xué)科協(xié)作的斷層。2025年，我們科室提出“腦出血多學(xué)科協(xié)作（MDT）急救鏈”理念，將神經(jīng)外科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、藥學(xué)部、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等串聯(lián)成“救治共同體”。今天這場(chǎng)查房，主角是一位68歲的腦出血患者老陳。他的救治過程，正是我們實(shí)踐MDT的縮影——從他被120推進(jìn)搶救室的那一刻起，一場(chǎng)分秒必爭(zhēng)的“生命接力”就開始了。02病例介紹病例介紹老陳是上周三晚上8點(diǎn)被送進(jìn)來的。家屬說他“晚飯時(shí)突然右手拿不住筷子，接著說胡話，然后就歪倒在沙發(fā)上”。120接診時(shí)，他已經(jīng)昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右4mm），血壓220/130mmHg，GCS評(píng)分5分（E1V1M3）。01我至今記得搶救室的燈特別亮。值班醫(yī)生一邊快速查體，一邊喊：“準(zhǔn)備CT！通知神經(jīng)外科急會(huì)診！”15分鐘后，頭顱CT結(jié)果出來了——右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，量約45ml，破入腦室，中線結(jié)構(gòu)左移1.2cm。這是典型的高血壓性腦出血，出血量大、進(jìn)展快，隨時(shí)可能腦疝。02老陳有10年高血壓病史，平時(shí)總說“吃降壓藥頭暈”，擅自停藥3個(gè)月；有吸煙史30年，每天1包；否認(rèn)糖尿病、心臟病史。入院時(shí)血糖7.8mmol/L（應(yīng)激狀態(tài)），凝血功能正常，心電圖提示左室高電壓（長期高血壓導(dǎo)致）。03病例介紹神經(jīng)外科會(huì)診后，認(rèn)為有手術(shù)指征（出血量＞30ml，中線移位＞1cm），但患者血壓極高，需先降壓至160/90mmHg左右再評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。于是，我們開始了第一步：控制血壓、降低顱內(nèi)壓、維持生命體征——這不是某一個(gè)科室的事，而是急診科、神經(jīng)外科、藥學(xué)部共同制定的“急救套餐”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了老陳的評(píng)估。這不是簡(jiǎn)單的“測(cè)生命體征”，而是從生理到心理的立體掃描。生理評(píng)估1意識(shí)與神經(jīng)功能：GCS評(píng)分5分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動(dòng)3分），刺痛僅左側(cè)肢體有回縮，右側(cè)肢體無反應(yīng)（右側(cè)偏癱）。雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，提示中腦受壓。2生命體征：血壓220/130mmHg（動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)），心率110次/分（竇性心動(dòng)過速），呼吸24次/分（淺快），體溫37.8℃（中樞性發(fā)熱可能）。3顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)：經(jīng)顱多普勒（TCD）提示腦血流阻力指數(shù)（RI）0.85（正常0.5-0.7），結(jié)合臨床，考慮ICP增高（正常7-15mmHg）。4并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：昏迷患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)高（洼田飲水試驗(yàn)無法配合），雙下肢肌張力減低（BrunnstromⅠ期），深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini評(píng)分5分，中高危）。心理社會(huì)評(píng)估老陳的老伴握著他的手哭：“他昨天還去菜市場(chǎng)買魚，說要給孫子做魚湯……”兒子攥著手機(jī)，反復(fù)翻看病歷，問：“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)到底有多大？錢不夠怎么辦？”我能感覺到這個(gè)家庭的慌亂——他們既害怕失去親人，又恐懼未知的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“多學(xué)科協(xié)作”的救治目標(biāo)：顱內(nèi)壓增高與腦出血致腦組織水腫、中線移位有關(guān)依據(jù)：GCS評(píng)分低、瞳孔不等大、TCD提示RI增高。意識(shí)障礙與腦出血破壞網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)有關(guān)依據(jù)：昏迷狀態(tài)，無法執(zhí)行指令。潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、肺部感染、深靜脈血栓依據(jù)：出血量＞30ml（腦疝風(fēng)險(xiǎn)）、血壓波動(dòng)大（再出血風(fēng)險(xiǎn)）、咳嗽反射減弱（肺部感染風(fēng)險(xiǎn)）、長期臥床（DVT風(fēng)險(xiǎn)）。自理能力缺陷（全部）與意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)依據(jù)：BrunnstromⅠ期，無法完成進(jìn)食、翻身等動(dòng)作。依據(jù)：家屬反復(fù)詢問病情，情緒激動(dòng)。焦慮（家屬）與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：24小時(shí)內(nèi)控制ICP＜20mmHg，72小時(shí)內(nèi)無腦疝/再出血發(fā)生，住院期間無肺部感染/DVT，家屬72小時(shí)內(nèi)掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能。1.降低顱內(nèi)壓：多學(xué)科“降壓-脫水-監(jiān)測(cè)”三角血壓管理：與藥學(xué)部協(xié)作，選用尼卡地平（起效快、可滴定），目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（根據(jù)《中國腦出血診療指南2023》）。每5分鐘監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，避免驟降導(dǎo)致腦灌注不足。脫水治療：20%甘露醇125mlq6h（需與神經(jīng)外科確認(rèn)腎功能，老陳血肌酐89μmol/L，可耐受），配合呋塞米20mgq12h，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是血鉀）。體位與呼吸：抬高床頭30（神經(jīng)外科建議），保持頸部中立位；血?dú)夥治鎏崾綪aCO?35mmHg（輕度過度通氣可降低ICP，但需避免＜30mmHg導(dǎo)致腦缺血）。意識(shí)觀察：“三查三記”工作法每15分鐘查一次GCS評(píng)分、瞳孔（大小/對(duì)光反射）、肢體活動(dòng)；每小時(shí)記錄一次生命體征、ICP相關(guān)指標(biāo)（如TCDRI值）；每班交接時(shí)用“意識(shí)變化趨勢(shì)圖”復(fù)盤（比如：22:00GCS5分→24:00GCS4分→02:00GCS5分，提示病情波動(dòng)）。并發(fā)癥預(yù)防：跨學(xué)科“防護(hù)網(wǎng)”腦疝預(yù)警：與神經(jīng)外科共享“腦疝前驅(qū)癥狀清單”（如意識(shí)突然加深、一側(cè)瞳孔散大、劇烈嘔吐），一旦出現(xiàn)，10分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備（備血、剃頭、簽署知情同意）。再出血控制：除了血壓管理，還需監(jiān)測(cè)凝血功能（每6小時(shí)查D-二聚體、纖維蛋白原），避免用力排便（予乳果糖口服，必要時(shí)開塞露）。肺部感染：呼吸治療師每天2次氣道評(píng)估，按需吸痰（無菌操作）；每2小時(shí)翻身拍背（避開腦出血急性期劇烈翻動(dòng)）；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液。DVT預(yù)防：康復(fù)師制定“被動(dòng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃”（每2小時(shí)活動(dòng)雙下肢髖/膝/踝關(guān)節(jié)），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），低分子肝素4000IUqd（排除出血禁忌后）。3214基礎(chǔ)護(hù)理：“細(xì)節(jié)里的生命支持”營養(yǎng)：與營養(yǎng)科協(xié)作，昏迷48小時(shí)后予鼻飼（瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)劑，50ml/h起始），監(jiān)測(cè)胃殘余量（＞150ml暫停），避免誤吸。皮膚：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身，骨隆突處涂賽膚潤，觀察有無壓紅（目前骶尾部皮膚完整）。家屬支持：“從恐慌到配合”的過渡我每天固定15分鐘和老陳家屬溝通：用手機(jī)拍一段老陳的視頻（比如“今天血壓穩(wěn)了，醫(yī)生說有手術(shù)機(jī)會(huì)”），解釋每個(gè)治療的目的（“用甘露醇是為了減輕腦子水腫”），教他們做“握手-松拳”的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（“你們握著他的手，幫他動(dòng)一動(dòng)，他能感覺到的”）。兒子后來跟我說：“以前看護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是我們和醫(yī)生之間的‘翻譯官’?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老陳的救治中，最驚險(xiǎn)的是入院后8小時(shí)——他的GCS評(píng)分突然降到3分（E1V1M1），右側(cè)瞳孔散大至5mm，對(duì)光反射消失。我們立即啟動(dòng)腦疝急救流程：快速靜推20%甘露醇250ml（比常規(guī)劑量加倍）；通知神經(jīng)外科急行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)（30分鐘內(nèi)進(jìn)手術(shù)室）；術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（維持150/90mmHg）、血氧（SpO?＞95%）；術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU，繼續(xù)ICP監(jiān)測(cè)（術(shù)后24小時(shí)ICP18mmHg，達(dá)標(biāo)）。術(shù)后第3天，老陳出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃），聽診右肺底濕啰音，查血常規(guī)WBC14×10?/L，胸片提示右下肺肺炎。我們聯(lián)合呼吸科調(diào)整抗生素（頭孢哌酮舒巴坦），加強(qiáng)霧化和體位引流（半臥位+右側(cè)臥位），3天后體溫降至37.2℃。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這些“危機(jī)時(shí)刻”讓我深刻體會(huì)到：并發(fā)癥的觀察不是“等問題出現(xiàn)再處理”，而是“用專業(yè)預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)”。比如，我們提前為老陳做了吞咽功能篩查（術(shù)后意識(shí)轉(zhuǎn)清后），發(fā)現(xiàn)他存在輕度吞咽障礙（洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)），立即調(diào)整飲食為糊狀，避免了再次誤吸。07健康教育健康教育老陳術(shù)后10天轉(zhuǎn)入康復(fù)科，意識(shí)清楚（GCS13分），右側(cè)肢體可輕微抬離床面（BrunnstromⅡ期）。這時(shí)候，健康教育從“保命”轉(zhuǎn)向“康復(fù)”，我們聯(lián)合康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥師制定了“三級(jí)教育計(jì)劃”：急性期（術(shù)后1-2周）用藥：強(qiáng)調(diào)降壓藥（氨氯地平5mgqd）必須終身服用，不能自行停藥；解釋甘露醇逐漸減量的原因（避免腎損傷）。體位：患側(cè)臥位＜30分鐘/次（防壓瘡），健側(cè)臥位為主，上肢前伸、下肢屈曲（抗痙攣體位）。家屬培訓(xùn)：教老伴如何正確翻身（“一手托肩，一手托臀，軸線翻身”），如何用軟毛牙刷清潔口腔（每天3次）。2.恢復(fù)期（術(shù)后2-4周）康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)師指導(dǎo)“橋式運(yùn)動(dòng)”（抬臀訓(xùn)練核心肌力）、“Bobath握手”（雙手交叉前伸訓(xùn)練），每天3組，每組10次。急性期（術(shù)后1-2周）飲食：營養(yǎng)師制定“低鹽（＜5g/天）、低脂、高纖維”食譜（如燕麥粥、清蒸魚、菠菜），避免腌制食品。心理支持：老陳因偏癱情緒低落，我們聯(lián)系了“卒中康復(fù)互助小組”，讓他和一位3個(gè)月前類似病情、現(xiàn)已能拄拐行走的患者視頻交流——他說：“看到別人能好，我也有勁兒了。”3.出院后（術(shù)后1個(gè)月）隨訪計(jì)劃：建立“微信隨訪群”（責(zé)任護(hù)士+主管醫(yī)生+家屬），每周五晚8點(diǎn)視頻查訪（血壓、肢體活動(dòng)、用藥情況）。預(yù)警信號(hào)：告知“三早”——早發(fā)現(xiàn)（頭痛加重、肢體無力復(fù)發(fā)）、早就診（就近醫(yī)院做CT）、早處理（避免延誤）。生活方式：戒煙（提供尼古丁貼片）、限酒（每日酒精＜15g）、規(guī)律作息（22:00前入睡）。08總結(jié)總結(jié)站在老陳出院的病房前，看著他扶著助行器慢慢移動(dòng)，老伴在旁邊舉著水杯輕聲提醒：“慢點(diǎn)兒，不急?！蔽彝蝗幌肫鹚麆?cè)朐簳r(shí)的樣子——昏迷、抽搐、家屬崩潰。這場(chǎng)歷時(shí)21天的救治，不是某一個(gè)人的“功勞”，而是急診科、神經(jīng)外科、影像科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、家屬共同織就的“生命網(wǎng)”。多學(xué)科協(xié)作的核心是什么？我想，是“打破壁壘，共享信息”——神經(jīng)外科醫(yī)生不會(huì)只關(guān)注手術(shù)，而是參與早期血壓管理；康復(fù)師不會(huì)等到患者清醒才介入，而是從昏迷期就開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；護(hù)士不再是“執(zhí)行醫(yī)囑者