一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——從“治”到“防”的關(guān)鍵03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科食管異物護(hù)理誤區(qū)查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，電子鐘的熒光在凌晨兩點(diǎn)格外刺眼。護(hù)士站的呼叫鈴剛落，一位捂著喉嚨、表情痛苦的老先生被家屬扶著沖進(jìn)來，第一句話就是：“護(hù)士，我剛才吃饅頭時(shí)假牙卡喉嚨里了！”這樣的場景，我們急診科的醫(yī)護(hù)人員再熟悉不過——食管異物，這個(gè)看似“日常”的急癥，卻藏著許多容易被忽視的護(hù)理誤區(qū)。過去一年，我們科室收治食管異物患者127例，年齡從2歲到85歲不等，異物種類包括魚刺、雞骨、假牙、硬幣甚至棗核。這些病例中，有3例因家屬自行讓患者吞咽飯團(tuán)導(dǎo)致異物刺穿食管，1例因拖延就診引發(fā)縱隔感染，還有5例因護(hù)理觀察不到位延誤了穿孔診斷。這些數(shù)字背后，是患者的痛苦、治療周期的延長，甚至是生命危險(xiǎn)。今天的查房，我們不空談理論，而是從一個(gè)真實(shí)病例切入，梳理食管異物護(hù)理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)剖析那些“看似合理，實(shí)則危險(xiǎn)”的誤區(qū)，讓每一位護(hù)理人員都能在臨床中多一分警惕、少一分失誤。02病例介紹病例介紹先給大家講上個(gè)月我值大夜班時(shí)接診的一位患者——張大爺，72歲，退休教師，獨(dú)居。主訴：“進(jìn)食饅頭時(shí)誤吞活動(dòng)假牙4小時(shí)，吞咽疼痛伴胸骨后異物感?！爆F(xiàn)病史患者晚7點(diǎn)進(jìn)食饅頭配粥時(shí)，因著急接電話，未仔細(xì)咀嚼即吞咽，突感喉部劇烈刺痛，隨即出現(xiàn)吞咽困難，僅能少量飲水。家屬發(fā)現(xiàn)后，第一反應(yīng)是讓老人吞咽米飯團(tuán)“把異物帶下去”，但嘗試兩次后，老人胸痛加重，伴惡心，遂撥打120送醫(yī)。查體與輔助檢查查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；神清，痛苦面容，咽部無明顯充血，間接喉鏡可見會厭無腫脹，梨狀窩無積液；頸軟，無皮下氣腫；胸骨上窩輕壓痛，無反跳痛。急診CT提示：食管上段（C6-T1水平）見不規(guī)則高密度影（考慮活動(dòng)假牙，金屬卡環(huán)顯影），局部食管壁增厚，周圍脂肪間隙稍模糊。治療經(jīng)過現(xiàn)病史急診請消化內(nèi)科會診，考慮異物為帶金屬卡環(huán)的活動(dòng)假牙，形狀不規(guī)則，尖銳端可能刺入食管壁，需急診內(nèi)鏡下取出。術(shù)前禁食水，完善血常規(guī)（WBC10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%）、凝血功能未見異常。23:15在靜脈麻醉下行食管異物取出術(shù)，術(shù)中見假牙卡環(huán)刺入食管上段左側(cè)壁，黏膜局部充血水腫，無活動(dòng)性出血，成功取出異物（見圖1，假牙長約3cm，卡環(huán)呈鉤狀）。術(shù)后收入急診觀察室，予頭孢呋辛預(yù)防感染、奧美拉唑抑酸、補(bǔ)液支持。03護(hù)理評估護(hù)理評估從張大爺?shù)牟±霭l(fā)，我們需要系統(tǒng)梳理食管異物患者的護(hù)理評估要點(diǎn)。這不僅是為了制定針對性護(hù)理措施，更是為了識別潛在風(fēng)險(xiǎn)，避免“頭痛醫(yī)頭”的誤區(qū)。生理評估——從“表面癥狀”到“深層損傷”局部癥狀：吞咽疼痛、異物感是最常見主訴，但需注意疼痛性質(zhì)（刺痛/鈍痛）、部位（頸段/胸段）及是否放射（如向背部放射可能提示穿孔）。張大爺入院時(shí)主訴“胸骨后刺痛”，結(jié)合CT提示食管周圍脂肪間隙模糊，提示可能存在黏膜損傷甚至淺層穿孔。全身反應(yīng)：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是感染的早期信號。張大爺WBC輕度升高，中性粒細(xì)胞比例上升，提示已有局部炎癥反應(yīng)，需警惕感染擴(kuò)散。生命體征：心率增快（如＞100次/分）、血壓波動(dòng)可能是疼痛應(yīng)激或出血前兆。本例患者心率92次/分，屬輕度增快，需動(dòng)態(tài)觀察。營養(yǎng)與體液：吞咽困難導(dǎo)致患者無法進(jìn)食，需評估脫水程度（皮膚彈性、尿量）及營養(yǎng)狀況（近期體重變化）。張大爺因僅4小時(shí)未進(jìn)食，暫未出現(xiàn)明顯脫水，但術(shù)后需關(guān)注進(jìn)食恢復(fù)情況。心理評估——恐懼背后的“認(rèn)知偏差”食管異物患者多因突發(fā)意外就診，常伴隨焦慮甚至恐慌。張大爺入院時(shí)反復(fù)說：“都怪我吃飯不專心，給孩子添麻煩了?！边@種自責(zé)背后，是對疾病風(fēng)險(xiǎn)的低估（認(rèn)為“卡喉嚨是小事”）和對治療的不確定感（擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）。更關(guān)鍵的是，家屬的“土方法”（吞飯團(tuán)）反映出普遍存在的認(rèn)知誤區(qū)——“自己處理比就醫(yī)快”。社會評估——“小細(xì)節(jié)”里的風(fēng)險(xiǎn)線索患者的生活習(xí)慣、家庭支持、健康知識水平直接影響護(hù)理效果。張大爺獨(dú)居，日常進(jìn)食常“狼吞虎咽”；活動(dòng)假牙佩戴5年未調(diào)整，卡環(huán)松動(dòng)；子女工作忙，平時(shí)關(guān)注老人飲食細(xì)節(jié)較少。這些社會因素，都是食管異物發(fā)生的“潛在推手”。過渡：通過全面評估，我們明確了患者的生理、心理、社會狀態(tài)，接下來需要提煉出具體的護(hù)理問題——這也是最容易出現(xiàn)誤區(qū)的環(huán)節(jié)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷不是簡單的“癥狀羅列”，而是基于評估結(jié)果的邏輯推導(dǎo)。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們梳理出以下5個(gè)關(guān)鍵診斷，其中前3個(gè)是“顯性問題”，后2個(gè)是“隱性風(fēng)險(xiǎn)”。急性疼痛：與異物刺激食管黏膜、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽困難導(dǎo)致攝入不足有關(guān)依據(jù)：患者4小時(shí)未進(jìn)食，術(shù)后需禁食24小時(shí)，短期內(nèi)營養(yǎng)攝入受限。2.有感染的危險(xiǎn)：與食管黏膜損傷、吞咽功能障礙導(dǎo)致分泌物積聚有關(guān)依據(jù)：異物刺入黏膜（術(shù)中證實(shí)），WBC及中性粒細(xì)胞升高；術(shù)后食管局部防御屏障破壞，易繼發(fā)細(xì)菌感染。依據(jù)：患者主訴胸骨后刺痛，吞咽時(shí)加重；查體胸骨上窩壓痛；CT提示食管壁增厚。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮：與突發(fā)疾病、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)0102依據(jù)：患者反復(fù)自責(zé)，詢問“會不會留后遺癥”；家屬頻繁追問“什么時(shí)候能吃飯”。依據(jù)：家屬嘗試用飯團(tuán)吞咽異物（錯(cuò)誤處理方式）；患者不了解活動(dòng)假牙的定期維護(hù)。誤區(qū)提醒：曾有護(hù)理同仁僅關(guān)注“急性疼痛”這一顯性問題，忽視“有感染的危險(xiǎn)”這一隱性風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)熱才意識到感染，延誤了早期干預(yù)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏（特定的）：缺乏食管異物預(yù)防及正確處理的相關(guān)知識05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施要“有依據(jù)、有細(xì)節(jié)”。針對張大爺?shù)脑\斷，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)的護(hù)理行動(dòng)。目標(biāo)1：患者24小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS評分）措施：體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30），減少食管張力，避免平臥位時(shí)分泌物反流加重刺激。疼痛監(jiān)測：每2小時(shí)評估疼痛程度（NRS評分），記錄疼痛性質(zhì)、部位變化（如出現(xiàn)撕裂樣痛或向背部放射，立即報(bào)告醫(yī)生）。藥物輔助：遵醫(yī)囑予口服黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液），必要時(shí)予小劑量非甾體抗炎藥（如布洛芬），避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑掩蓋穿孔癥狀。護(hù)理目標(biāo)與措施心理安撫：通過傾聽患者主訴、解釋疼痛原因（“異物刺激黏膜引起的炎癥反應(yīng)，取出后會逐漸緩解”），降低焦慮引發(fā)的痛覺敏感。目標(biāo)2：患者住院期間不發(fā)生感染（體溫≤37.5℃，WBC≤10×10?/L）措施：感染監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測體溫，每日復(fù)查血常規(guī)；觀察痰液、唾液性狀（如出現(xiàn)膿性分泌物，提示感染）?？谇蛔o(hù)理：術(shù)后24小時(shí)禁食期間，予生理鹽水棉球清潔口腔（每日3次），減少口腔細(xì)菌下行感染風(fēng)險(xiǎn)。用藥管理：嚴(yán)格按時(shí)間間隔輸注抗生素（頭孢呋辛每8小時(shí)1次），確保血藥濃度穩(wěn)定；觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)攝入達(dá)基礎(chǔ)代謝需求的80%措施：飲食指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)禁食，24-48小時(shí)試飲溫水（每次5-10ml，無嗆咳、疼痛后）→冷流質(zhì)（米湯、藕粉）→溫流質(zhì)（稀粥）；48-72小時(shí)過渡到半流質(zhì)（軟面條、蒸蛋），避免過熱、過硬、刺激性食物。營養(yǎng)支持：禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素；恢復(fù)進(jìn)食后，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高蛋白、高維生素飲食（如魚肉泥、蔬菜汁）。目標(biāo)4：患者焦慮評分（GAD-7）≤7分措施：護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明：向患者及家屬解釋手術(shù)過程（“異物已完整取出，黏膜損傷輕微”）、術(shù)后注意事項(xiàng)（“禁食是為了讓食管愈合”），減少未知帶來的恐懼。家庭支持：聯(lián)系患者子女，鼓勵(lì)其電話安慰（“爸爸，您別擔(dān)心，我們明天一早就來陪您”），增強(qiáng)患者安全感。目標(biāo)5：患者及家屬掌握食管異物預(yù)防及正確處理方法措施：一對一教育：用通俗語言講解“吞飯團(tuán)、喝醋”的危害（可能導(dǎo)致異物更深、黏膜損傷加重）；強(qiáng)調(diào)“立即就醫(yī)”是唯一正確選擇。示范指導(dǎo)：教家屬檢查活動(dòng)假牙的方法（觀察卡環(huán)是否松動(dòng)、基托是否貼合），建議每半年到口腔科調(diào)整。誤區(qū)提醒：部分護(hù)理人員可能急于“解決癥狀”，比如過早讓患者進(jìn)食或忽視口腔護(hù)理，反而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。需牢記：食管黏膜修復(fù)需要時(shí)間，“慢”有時(shí)是為了“更快”康復(fù)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管異物最危險(xiǎn)的不是異物本身，而是并發(fā)癥。張大爺?shù)漠愇飵в屑怃J卡環(huán)，屬于“高危異物”，我們重點(diǎn)觀察以下3類并發(fā)癥。食管穿孔——最兇險(xiǎn)的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：癥狀：突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、頸部皮下氣腫（觸診有“捻發(fā)感”）；體征：體溫升高（＞38.5℃）、心率＞120次/分、血壓下降（感染性休克前兆）；輔助檢查：胸片或CT可見縱隔氣腫、胸腔積液。護(hù)理措施：一旦懷疑穿孔，立即禁食水，胃腸減壓；配合醫(yī)生行胸部CT明確診斷，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備（備皮、配血）；心理支持：“您的情況我們已經(jīng)通知外科醫(yī)生，現(xiàn)在需要保持安靜，我們會全程陪著您?！笨v隔感染——穿孔的“后續(xù)危機(jī)”01觀察要點(diǎn)：02持續(xù)高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)；03胸痛加重，伴咳嗽、咳痰（可能為膿性）；04血常規(guī)提示W(wǎng)BC＞15×10?/L，中性粒細(xì)胞＞90%。05護(hù)理措施：06嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如吸痰、換藥）；07遵醫(yī)囑升級抗生素（如聯(lián)用三代頭孢+甲硝唑）；08加強(qiáng)營養(yǎng)支持（必要時(shí)鼻飼或靜脈高營養(yǎng)）。大出血——最致命的“突然襲擊”觀察要點(diǎn)：嘔血（鮮紅色或咖啡樣）、黑便；心率＞130次/分，血壓＜90/60mmHg；血紅蛋白進(jìn)行性下降（＜80g/L）。護(hù)理措施：立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；建立雙靜脈通道（一路補(bǔ)液，一路輸血）；準(zhǔn)備三腔二囊管或急診內(nèi)鏡止血，必要時(shí)聯(lián)系介入科行血管栓塞。案例延伸：去年我們曾收治一位誤吞棗核的患者，因家屬拖延2天就診，棗核刺穿食管并損傷主動(dòng)脈，最終搶救無效。這提醒我們：并發(fā)癥的觀察必須“早、細(xì)、嚴(yán)”。07健康教育——從“治”到“防”的關(guān)鍵健康教育——從“治”到“防”的關(guān)鍵健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“讓患者把話聽進(jìn)去、記下來”。針對張大爺及家屬，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下內(nèi)容：預(yù)防——“細(xì)節(jié)決定安全”02010304進(jìn)食時(shí)集中注意力，避免說話、大笑、看電視；兒童進(jìn)食需監(jiān)護(hù)，避免給3歲以下幼兒吃整粒堅(jiān)果、帶刺魚；老年人佩戴活動(dòng)假牙需定期檢查（每3-6個(gè)月），睡前取下；咀嚼困難者（如中風(fēng)后）選擇軟食，切碎煮爛。發(fā)生異物后的“正確姿勢”01.立即停止進(jìn)食，禁飲水（避免異物位置變動(dòng)）；02.不要嘗試吞飯團(tuán)、喝醋、催吐（這些只會加重?fù)p傷）；03.盡快就醫(yī)，就診時(shí)盡量明確異物類型（“是假牙”比“卡東西了”更有助于醫(yī)生判斷）。術(shù)后——“愈合需要耐心”嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)食（從流質(zhì)到軟食，至少1周內(nèi)避免硬食）；出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、嘔血立即返院；活動(dòng)假牙修復(fù)前，暫時(shí)改用軟食，避免再次誤吞。張大爺出院時(shí)，拉著我的手說：“護(hù)士，我記著您的話了，以后吃飯一定慢著點(diǎn)，假牙也該去修修了。”看到他眼神里的認(rèn)真，我知道這次教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±?27例的回顧，我們不難發(fā)現(xiàn)：食管異物的護(hù)理，不僅是“取出異物”后的常規(guī)操作，更是“識別風(fēng)