一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“治”到“防”的最后一公里08總結(jié)目錄2025急診科小兒腹瀉預(yù)防查房課件01前言前言清晨的急診科總是帶著一絲緊張的節(jié)奏，分診臺(tái)的叫號(hào)聲、監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、家長(zhǎng)輕聲哄孩子的呢喃，交織成一幅忙碌卻溫暖的畫面。作為在急診兒科工作了12年的護(hù)士，我太清楚秋冬交替時(shí)的“腹瀉季”意味著什么——診室里常能看到掛著眼淚的小不點(diǎn)兒，家長(zhǎng)攥著濕透的尿布，聲音發(fā)顫地說：“大夫，孩子拉了一晚上，水一樣……”小兒腹瀉，這個(gè)看似常見的“小病”，實(shí)則是全球5歲以下兒童死亡的第二大原因。我國最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2024年急診兒科腹瀉患兒占比達(dá)28.7%，其中1歲~3歲嬰幼兒占比超60%，輪狀病毒、諾如病毒仍是主要病原體，而喂養(yǎng)不當(dāng)、衛(wèi)生習(xí)慣差等因素導(dǎo)致的非感染性腹瀉也不容忽視。更讓我們揪心的是，約30%的重癥病例因家長(zhǎng)早期處理不當(dāng)（如盲目禁食、濫用抗生素）加重，最終需要靜脈補(bǔ)液甚至住院。前言今天的預(yù)防查房，我們就圍繞一例典型的急診腹瀉患兒展開。從病例到評(píng)估，從護(hù)理到宣教，希望通過這場(chǎng)“實(shí)戰(zhàn)復(fù)盤”，讓團(tuán)隊(duì)更精準(zhǔn)地把握小兒腹瀉的預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)，也讓更多家長(zhǎng)學(xué)會(huì)“第一時(shí)間做對(duì)事”——畢竟，對(duì)孩子最好的守護(hù)，從來都在“未病先防”和“既病防變”里。02病例介紹病例介紹上周三下午3點(diǎn)，分診臺(tái)推送來一位2歲4個(gè)月的小患者樂樂。媽媽抱著他沖進(jìn)診室時(shí)，我注意到樂樂的小身子軟塌塌的，哭的時(shí)候都沒什么力氣，額頭還掛著汗?！白o(hù)士，快看看！孩子從昨天夜里開始拉，到現(xiàn)在拉了7次，都是蛋花湯樣的，還吐了2回……”媽媽的聲音帶著哭腔，懷里的樂樂正攥著半塊沒吃完的餅干——后來才知道，這是奶奶怕孩子餓，偷偷給的。主訴：腹瀉伴嘔吐18小時(shí)，加重6小時(shí)。現(xiàn)病史：患兒昨日晚餐進(jìn)食冰箱冷藏的蒸蛋（未重新加熱），夜間12點(diǎn)突發(fā)嘔吐1次（胃內(nèi)容物），隨后出現(xiàn)腹瀉，初為黃色稀便，后轉(zhuǎn)為蛋花湯樣，無膿血，無發(fā)熱。今日晨起后精神萎靡，尿量明顯減少（近6小時(shí)僅1次小便，量少），家長(zhǎng)未予特殊處理（未口服補(bǔ)液），遂來急診。病例介紹既往史：體健，未接種輪狀病毒疫苗。查體：T36.8℃，P120次/分（稍快），R28次/分，BP85/50mmHg（正常范圍）；體重12kg（正常）；精神反應(yīng)弱，前囟已閉，眼窩稍凹陷，口唇干燥，皮膚彈性稍差（捏起后3秒恢復(fù)），手足溫暖；腸鳴音活躍（8次/分）。輔助檢查：大便常規(guī)（+）：脂肪球（++），余未見異常；輪狀病毒抗原檢測(cè)（+）；血?dú)夥治觯簆H7.32（輕度酸中毒），BE-4mmol/L；電解質(zhì)：Na?133mmol/L（低鈉血癥），K?3.2mmol/L（低鉀血癥）。這是一例典型的輪狀病毒感染性腹瀉，合并輕度脫水（根據(jù)WHO兒童脫水評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：尿量減少、眼窩凹陷、皮膚彈性稍差）及電解質(zhì)紊亂。樂樂的病例像面鏡子，照出了很多家庭在腹瀉初期處理的誤區(qū)——從“冰箱剩食未加熱”的喂養(yǎng)隱患，到“未及時(shí)補(bǔ)液”的關(guān)鍵疏漏，再到“盲目給高糖餅干”的錯(cuò)誤加餐，每一步都可能讓病情“雪上加霜”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)樂樂這樣的腹瀉患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快而細(xì)”。急診護(hù)理的黃金10分鐘里，我們需要從“病史-癥狀-體征-心理”四維快速鎖定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。健康史評(píng)估——追根溯源我們拉著樂樂媽媽坐下來，一邊安撫她的情緒，一邊像“剝洋蔥”一樣追問細(xì)節(jié)：“孩子最近接觸過腹瀉的小朋友嗎？”“平時(shí)喝的水是燒開的嗎？”“昨天除了蒸蛋，還吃了什么？”“有沒有自己啃過玩具、吃手？”——這些問題不是“閑聊”，而是在排查感染源（如托育機(jī)構(gòu)交叉感染）、喂養(yǎng)方式（生冷/不潔飲食）、衛(wèi)生習(xí)慣（手口衛(wèi)生）等關(guān)鍵因素。樂樂媽媽提到“最近小區(qū)里好幾個(gè)孩子拉肚子”，結(jié)合輪狀病毒檢測(cè)陽性，基本鎖定了“接觸傳播”的可能。身體狀況評(píng)估——精準(zhǔn)分度脫水程度是判斷病情輕重的核心指標(biāo)。我們?yōu)闃窐纷隽嗽敿?xì)的體格檢查：輕彈他的肚皮，皮膚褶皺3秒才平復(fù)（正常1~2秒）；用棉簽輕觸口唇，干燥得有些起皮；問媽媽“今天換了幾片尿布？”答“2片，都沒怎么濕”——這都是輕度脫水的典型表現(xiàn)。如果是中度脫水，會(huì)出現(xiàn)眼窩明顯凹陷、哭時(shí)無淚、皮膚彈性差（恢復(fù)＞3秒）；重度脫水則會(huì)有四肢冰涼、意識(shí)模糊、無尿等表現(xiàn)。此外，我們還注意到樂樂的腸鳴音活躍（正常4~5次/分），提示腸道蠕動(dòng)加快，這也是腹瀉的病理基礎(chǔ)。心理社會(huì)評(píng)估——關(guān)注“隱形患者”很多人忽略了，腹瀉患兒的家長(zhǎng)往往是“隱形的高危人群”。樂樂媽媽全程攥著孩子的手，指甲都快掐進(jìn)掌心了，反復(fù)問：“會(huì)不會(huì)脫水休克？”“要不要打抗生素？”——這是典型的“信息缺乏型焦慮”。我們觀察到，奶奶在一旁欲言又止，后來悄悄說：“我覺得就是吃多了，喝點(diǎn)焦米湯就行……”——隔代養(yǎng)育的觀念沖突，也是影響護(hù)理配合的重要因素。評(píng)估家長(zhǎng)的認(rèn)知水平、照護(hù)能力和家庭支持系統(tǒng)，是制定個(gè)性化護(hù)理方案的關(guān)鍵。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)闃窐肥崂沓?個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣“患兒需求”和“家庭支持”：01體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多及攝入不足有關(guān)——依據(jù)：尿量減少、眼窩凹陷、皮膚彈性差、低鈉血癥。02營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腹瀉致消化吸收障礙、攝入減少有關(guān)——依據(jù)：近18小時(shí)進(jìn)食少，大便可見脂肪球（提示脂肪消化不良）。03皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)多、酸性刺激有關(guān)——依據(jù)：樂樂肛周皮膚已稍發(fā)紅（家長(zhǎng)未及時(shí)清潔）。04潛在并發(fā)癥（脫水加重、電解質(zhì)紊亂、酸中毒）與腹瀉未控制及補(bǔ)液不及時(shí)有關(guān)——依據(jù)：血?dú)夥治鎏崾据p度酸中毒，血鉀偏低。05護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與缺乏腹瀉護(hù)理及預(yù)防知識(shí)有關(guān)——依據(jù)：家長(zhǎng)未及時(shí)口服補(bǔ)液、錯(cuò)誤給予高糖食物。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“48小時(shí)內(nèi)改善癥狀、72小時(shí)內(nèi)預(yù)防復(fù)發(fā)”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。首要目標(biāo)：糾正體液不足——“快而穩(wěn)”補(bǔ)液目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)尿量恢復(fù)至每小時(shí)1~2ml/kg（樂樂12kg，即每小時(shí)12~24ml），12小時(shí)內(nèi)皮膚彈性、口唇濕度恢復(fù)正常。措施：口服補(bǔ)液優(yōu)先：樂樂是輕度脫水，首選口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（ORSⅢ）。我們用小勺子一勺一勺喂（避免嗆咳），按“50ml/kg”計(jì)算（12kg×50ml=600ml），2~4小時(shí)內(nèi)分次服完。剛開始樂樂抗拒，我們就拿他喜歡的小汽車玩具轉(zhuǎn)移注意力，媽媽在旁輕聲哄：“喝了小甜水，小車車就能跑更快啦！”靜脈補(bǔ)液備用：如果口服2小時(shí)后嘔吐加重或尿量無改善，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉100ml快速靜滴（擴(kuò)充血容量），后續(xù)根據(jù)血?dú)庹{(diào)整張力（如1/2張液）。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（用尿袋貼于會(huì)陰部），觀察眼窩、口唇變化，每2小時(shí)復(fù)測(cè)電解質(zhì)（指尖血）。關(guān)鍵目標(biāo)：恢復(fù)營養(yǎng)——“控量不減質(zhì)”飲食管理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常飲食的60%，48小時(shí)內(nèi)消化功能基本穩(wěn)定（大便次數(shù)≤4次/日）。措施：暫停不耐受食物：樂樂大便有脂肪球，提示暫時(shí)乳糖不耐受，暫停配方奶（換無乳糖奶粉），避免高脂（肉湯）、高糖（餅干、果汁）食物（會(huì)加重滲透性腹瀉）。少量多餐易消化：從米湯、粥、爛面條開始，每次50~100ml，2~3小時(shí)一次。樂樂吃了兩口粥就推開碗，我們讓媽媽用他的小恐龍餐具盛，“小恐龍說：‘這口粥好香，我也要吃！’”——孩子咯咯笑著就張嘴了。微生態(tài)調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑予布拉氏酵母菌散（溫水沖服），調(diào)節(jié)腸道菌群。基礎(chǔ)目標(biāo)：保護(hù)皮膚——“清潔+隔離”雙保險(xiǎn)目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)肛周皮膚無破損、無紅腫加重。措施：每次便后必清潔：用37℃溫水沖洗（避免毛巾摩擦），軟棉布輕蘸干，禁用濕紙巾（含酒精刺激）。隔離保護(hù)：清潔后涂氧化鋅軟膏（形成保護(hù)膜），樂樂哭鬧不配合時(shí)，我們邊涂邊唱“小屁股，曬太陽，涂香香，不受傷”，孩子漸漸就安靜了。潛在風(fēng)險(xiǎn)：預(yù)防并發(fā)癥——“早觀察、早干預(yù)”目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)無中重度脫水、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂發(fā)生。措施：警惕脫水加重：若出現(xiàn)哭時(shí)無淚、眼窩深凹、皮膚彈性＞3秒、4小時(shí)無尿，立即報(bào)告醫(yī)生，啟動(dòng)靜脈補(bǔ)液。關(guān)注電解質(zhì)變化：樂樂血鉀偏低（3.2mmol/L），觀察有無精神萎靡、腹脹、心音低鈍（低鉀表現(xiàn)），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，濃度＜0.3%）。監(jiān)測(cè)酸中毒：若呼吸深快、口唇櫻桃紅（提示酸中毒加重），及時(shí)復(fù)查血?dú)?，必要時(shí)予碳酸氫鈉糾酸。根本目標(biāo)：知識(shí)賦能——“教會(huì)家長(zhǎng)當(dāng)‘第一護(hù)士’”目標(biāo)：出院前家長(zhǎng)能復(fù)述“口服補(bǔ)液方法”“飲食調(diào)整原則”“何時(shí)需就醫(yī)”。措施：一對(duì)一示范：我們用玩偶模擬喂ORSⅢ的過程，讓媽媽親手操作，糾正“一次灌太多”的錯(cuò)誤。圖文手冊(cè)強(qiáng)化：給家長(zhǎng)一張“腹瀉家庭護(hù)理清單”（附漫畫：正確清潔臀部、哪些食物不能吃），重點(diǎn)標(biāo)注“紅黃綠”預(yù)警（如“6小時(shí)無尿→紅色預(yù)警，立即來院”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在急診，腹瀉患兒的病情可能“瞬息萬變”，我們總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)和應(yīng)對(duì)措施：脫水加重觀察：尿量＜1ml/kgh（樂樂＜12ml/h）、眼窩/前囟明顯凹陷、皮膚彈性差（＞3秒）、煩躁或嗜睡。護(hù)理：立即開放靜脈通道，按“先快后慢、先鹽后糖”補(bǔ)液（重度脫水首30分鐘予20ml/kg等滲液快速擴(kuò)容）。電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）觀察：低鉀——腹脹、腸鳴音減弱、心音低鈍；低鈉——乏力、抽搐（血鈉＜120mmol/L時(shí)）。護(hù)理：低鉀者遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（口服或靜脈，靜脈需稀釋且滴速慢）；低鈉者根據(jù)血鈉水平補(bǔ)充高滲鹽水（需嚴(yán)格計(jì)算，避免糾正過快致腦橋中央髓鞘溶解）。代謝性酸中毒觀察：呼吸深快（＞30次/分）、口唇櫻桃紅、精神萎靡。護(hù)理：輕度酸中毒通過補(bǔ)液可糾正；中重度需根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果補(bǔ)充碳酸氫鈉（劑量=（22-實(shí)際HCO3?）×體重×0.5，先補(bǔ)1/2量）。腸套疊（少見但危險(xiǎn)）觀察：腹瀉3~5天后突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧（每15~20分鐘一次）、嘔吐、血便（果醬樣）、腹部包塊。護(hù)理：立即禁食，通知醫(yī)生行腹部B超，確診后配合空氣灌腸或手術(shù)復(fù)位。07健康教育——從“治”到“防”的最后一公里健康教育——從“治”到“防”的最后一公里樂樂出院時(shí)，媽媽攥著我們給的“腹瀉預(yù)防手冊(cè)”說：“以前總覺得拉肚子是小毛病，現(xiàn)在才知道差點(diǎn)耽誤了?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)張紙”，而是要讓家長(zhǎng)把“預(yù)防意識(shí)”刻進(jìn)日常。一級(jí)預(yù)防：阻斷“病從口入”手衛(wèi)生：用“七步洗手法”（至少20秒），重點(diǎn)是飯前、便后、換尿布后；小嬰兒啃咬的玩具每天用開水燙洗。01飲食衛(wèi)生：母乳媽媽注意乳頭清潔；配方奶現(xiàn)沖現(xiàn)喝（未喝完的1小時(shí)內(nèi)丟棄）；輔食“少量新、徹底熟”（避免生冷瓜果、未煮熟的海鮮）；冰箱剩食重新加熱至滾燙（＞70℃）。02疫苗接種：輪狀病毒疫苗（2月齡、4月齡、6月齡三劑）可降低重癥腹瀉風(fēng)險(xiǎn)70%~90%，建議家長(zhǎng)按計(jì)劃接種。03二級(jí)預(yù)防：腹瀉初期“做對(duì)3件事”口服補(bǔ)液：一旦腹瀉，立即用ORSⅢ（每袋沖250ml水），按“拉多少補(bǔ)多少+10ml/kg”補(bǔ)充（如拉100ml，喝100ml+120ml=220ml）。繼續(xù)飲食：不禁食！母乳/無乳糖奶粉繼續(xù)，輔食選粥、面條、蒸蘋果（含果膠收斂），避免高糖（蛋糕）、高脂（炸雞）、高纖維（芹菜）。記錄病情：用手機(jī)拍大便照片（觀察性狀、顏色），記錄次數(shù)、尿量、嘔吐次數(shù)，就診時(shí)提供給醫(yī)生。三級(jí)預(yù)防：“危險(xiǎn)信號(hào)”早識(shí)別出現(xiàn)以下情況，立即來院：014小時(shí)無尿或尿量極少；03＜6個(gè)月嬰兒；02大便帶血或黏液；04高熱（＞39℃）或精神萎靡、抽搐；05嘔吐頻繁（無法口服補(bǔ)液）。0608總結(jié)總結(jié)送走樂樂時(shí)，他已經(jīng)能自己拿著小杯子喝補(bǔ)液鹽，紅撲撲的小臉上掛著笑，媽媽的眼睛也終于有了光。這場(chǎng)查房讓我更深切地體會(huì)到：小兒腹瀉的護(hù)理，從來不是“打針吃藥”那么簡(jiǎn)單——它是對(duì)脫水程度的精準(zhǔn)判斷，是對(duì)家長(zhǎng)焦慮的溫柔安撫，是對(duì)預(yù)防知識(shí)的耐心傳遞，更是對(duì)“生命早期1000天”健康管理的深刻踐行。作為急診護(hù)士，我們站在“護(hù)佑生命”