長寧區(qū)醫(yī)保知識培訓課件20XX匯報人：XXXX有限公司目錄01醫(yī)?；A知識02長寧區(qū)醫(yī)保政策03醫(yī)?？ㄊ褂弥改?4醫(yī)保定點醫(yī)院與藥店05醫(yī)保違規(guī)行為及后果06醫(yī)保信息化服務醫(yī)?；A知識第一章醫(yī)保概念與作用醫(yī)保概念醫(yī)療保險定義醫(yī)保作用保障居民健康醫(yī)保分類及適用人群適用于城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)者職工醫(yī)保適用于未參保職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民居民醫(yī)保適用于農(nóng)村戶籍及合并后的城鄉(xiāng)居民新農(nóng)合/城鄉(xiāng)醫(yī)保醫(yī)保報銷流程準備醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明等必要材料。申報材料準備0102將準備好的材料提交至醫(yī)保窗口或在線平臺。提交報銷申請03醫(yī)保部門審核材料后，按規(guī)定進行費用結算。審核與結算長寧區(qū)醫(yī)保政策第二章長寧區(qū)醫(yī)保覆蓋范圍01住院費用報銷居民醫(yī)保年度最高報銷15萬，市內(nèi)定點醫(yī)療機構按比例報銷。02門診醫(yī)療費用普通門診、兩病門診用藥、特殊疾病門診均有報銷政策。長寧區(qū)醫(yī)保繳費標準每人每年670元政府補助標準每人每年400元個人繳費標準長寧區(qū)醫(yī)保待遇細節(jié)符合政策范圍費用，按醫(yī)院級別設起付線，分段按比例報銷。住院報銷政策01普通門診、兩病門診設限額，按比例報銷；特殊門診分病種限額報銷。門診報銷政策02醫(yī)?？ㄊ褂弥改系谌箩t(yī)保卡申領與激活前往指定地點提交資料申請醫(yī)?？?。申領流程線上通過官網(wǎng)或APP，線下到藥店或醫(yī)院完成醫(yī)?？せ睢＜せ罘绞结t(yī)?？ㄊ褂梅秶诙c醫(yī)院門診就醫(yī)，醫(yī)?？山Y算費用。門診就醫(yī)報銷在定點藥店購藥，可用醫(yī)?？ㄖЦ端庂M。藥店購藥支付醫(yī)?？⊕焓c補辦丟失后立即撥打服務熱線掛失，避免被盜刷。掛失流程攜帶身份證至指定服務點，填寫申請表并繳納工本費后補辦。補辦手續(xù)醫(yī)保定點醫(yī)院與藥店第四章定點醫(yī)院選擇與變更考慮等級、專業(yè)、位置選擇醫(yī)院要點線上線下均可辦理變更定點醫(yī)院定點藥店信息查詢通過醫(yī)保局官網(wǎng)查詢定點藥店信息，方便快捷。線上平臺查詢01前往藥店咨詢是否為醫(yī)保定點，了解藥品報銷范圍。藥店現(xiàn)場咨詢02醫(yī)保就醫(yī)購藥流程跨省就醫(yī)需醫(yī)院開單，費用納入住院費結算。住院外檢購藥通過官方小程序，可醫(yī)保問診購藥，配送到家。線上就醫(yī)購藥醫(yī)保違規(guī)行為及后果第五章常見醫(yī)保違規(guī)行為虛構住院信息，套取醫(yī)?；?。掛床住院冒用他人或使用他人冒用自己醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥。冒用醫(yī)保憑證違反規(guī)范，過度檢查、開藥。過度診療010203違規(guī)行為的處罰規(guī)定01記分處罰違規(guī)按程度記分，達9分暫停醫(yī)保支付1-6月。02經(jīng)濟賠償違規(guī)者需承擔經(jīng)濟賠償，包括返還不當?shù)美土P金。03行政刑事嚴重者面臨罰款、吊銷執(zhí)照等行政處罰，甚至刑事責任。防范與避免違規(guī)措施定期組織醫(yī)保政策培訓，確保工作人員熟悉規(guī)定，避免誤操作。加強政策學習01建立嚴格的醫(yī)療費用審核流程，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。嚴格審核流程02醫(yī)保信息化服務第六章網(wǎng)上醫(yī)保服務平臺提供醫(yī)保繳費、報銷等業(yè)務的在線辦理，方便快捷。在線業(yè)務辦理支持醫(yī)保政策、個人賬戶余額等信息的在線查詢，提升透明度。信息查詢功能手機APP醫(yī)保服務功能在線報銷醫(yī)保查詢01提供便捷的在線報銷服務，減少紙質(zhì)流程，提高報銷效率。02支持醫(yī)保賬戶余額、繳費記錄等信息的實時查詢，方便用戶隨時掌握醫(yī)保狀態(tài)。自助終端機操作指南通過自助終端機，便捷查詢個人醫(yī)