臨床尿毒癥腦病病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)及防治原則尿毒癥腦病尿毒癥腦?。╱remicencephalopathy,UE）是指各種原因引起腎臟病尿毒癥期出現(xiàn)的神經(jīng)精神異常，亦稱為腎性腦病。UE屬于代謝性腦病范疇，是慢性腎衰竭患者尿毒癥期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。可能病因尿毒癥性腦病的病因多樣，包括：尿毒癥毒素蓄積，導(dǎo)致（a）腦突觸功能受損，（b）神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸平衡紊亂，（c）鈉/鉀-ATP酶泵活性受損，（d）血腦屏障受損繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)代謝和電解質(zhì)紊亂以及腦代謝障礙硫胺素缺乏未控制的高血壓干擾大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能危險(xiǎn)因素尿毒癥腦病的發(fā)生與貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡異常、應(yīng)用頭孢菌素、透析不充分等因素有關(guān)：（1）貧血尤其是重度貧血會(huì)影響氧的攜帶和運(yùn)輸，導(dǎo)致機(jī)體處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，腦部同樣出現(xiàn)類似的癥狀，從而表現(xiàn)出嗜睡，甚至出現(xiàn)昏睡、昏迷。隨著血紅蛋白水平上升，紅細(xì)胞壓積增高會(huì)增強(qiáng)大腦氧輸送，腦血流量減少到正常水平，可以降低顱內(nèi)壓力，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能得到改善。（2）PTH水平增高CKD

患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血中PTH水平增高。PTH的作用機(jī)制主要有促使鈣離子由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的鈣離子增多，干擾細(xì)胞功能而產(chǎn)生神經(jīng)毒性。PTH的另一作用是抑制細(xì)胞內(nèi)線粒體發(fā)生的氧化磷酸化，使細(xì)胞產(chǎn)生的能量減少。上述機(jī)制都可能與神經(jīng)毒性有關(guān)。（3）代謝紊亂腎功能衰竭導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)低鈉、高鉀、低鎂血癥及代謝性酸中毒等。血鈉較低則導(dǎo)致腦水腫，從而引起腦功能障礙；血鉀升高則可致腦水腫，從而加重昏迷；鎂離子缺乏使細(xì)胞膜穩(wěn)定性變差，鈣離子內(nèi)流增多使神經(jīng)肌肉反應(yīng)性過(guò)高，引起精神異常、抽搐甚至昏迷。代謝性酸中毒可進(jìn)一步增加血腦屏障通透性，產(chǎn)生腦水腫，從而激發(fā)神經(jīng)精神異常。（4）頭孢菌素類藥物腎臟是頭孢類抗生素的主要排泄途徑，尿毒癥嚴(yán)重腎功能不全使得藥物易蓄積體內(nèi)，低蛋白血癥使游離藥血藥濃度升高，血腦屏障和腦通透性受損使游離藥物易在腦內(nèi)蓄積。頭孢菌素屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腦內(nèi)γ-氨基丁酸（GABA）復(fù)合物活性，促進(jìn)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。（5）透析不充分→中、大分子毒素蓄積Kt/V是評(píng)估透析充分性的重要指標(biāo)，美國(guó)透析研究協(xié)作組推薦長(zhǎng)期透析病人Kt/V>1.2。Kt/V<1.2是UE發(fā)病的危險(xiǎn)因素。部分病人因經(jīng)濟(jì)、透析耐受度及透析通路等原因長(zhǎng)期透析不充分，導(dǎo)致體內(nèi)尿毒癥毒素的蓄積，尤其以中、大分子毒素為主，而這些毒素的蓄積增加了UE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)尿毒癥性腦病的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，可從輕微精神異常到深昏迷，從震顫到全身性癲癇發(fā)作，其主要表現(xiàn)可分為以下兩個(gè)方面（表1）：精神障礙：早期可僅表現(xiàn)為輕微的精神行為異常，如情緒波動(dòng)，煩躁、寡言、語(yǔ)言障礙、記憶力障礙、注意力不集中、疲憊等。在疾病晚期，可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、昏睡、睡眠障礙、譫妄、幻覺(jué)、狂躁、昏迷等。運(yùn)動(dòng)障礙：早期主要包括震顫（可為意向性震顫或撲翼樣震顫）、構(gòu)音障礙、反射亢進(jìn)。在疾病晚期，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、陣攣、短暫性偏癱、強(qiáng)直-陣攣性癲癇、昏迷等。表1尿毒癥腦病早期及晚期臨床表現(xiàn)輔助檢查對(duì)于臨床懷疑為UE的患者，腰椎穿刺、腦電圖（EEG）和影像學(xué)檢查主要用于排除其他病因。UE患者多存在腦脊液異常，有時(shí)表現(xiàn)為輕度細(xì)胞增多（通常<25/mm3）和蛋白濃度升高（通常<1000mg/L）。腦電圖通常也表現(xiàn)異常，但無(wú)特異性?？砂l(fā)現(xiàn)彌漫性慢波，伴δ波和θ波增多。腦成像通常顯示腦萎縮和腦室增大。腦CT可排除局灶性病變，磁共振成像（MRI）研究顯示腦部廣泛受累，皮層、皮層下白質(zhì)、基底節(jié)和海馬體均可發(fā)現(xiàn)異常，引起多種臨床表現(xiàn)。根據(jù)MRI結(jié)果，尿毒癥性腦病患者可分為以下幾種類型

[3]：皮層及皮層下受累，可同時(shí)伴有后部可逆性腦病綜合征（PRES）雙側(cè)基底節(jié)受累，糖尿病患者中常見(jiàn)單純白質(zhì)受累，較罕見(jiàn)多部位病變，一般見(jiàn)于病情較為嚴(yán)重，并發(fā)癥及合并癥較多的情況診斷標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥性腦病是啟動(dòng)腎臟替代治療的絕對(duì)指征，因此早期診斷對(duì)于患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)及改善預(yù)后至關(guān)重要?。依據(jù)1997年北戴河腎炎座談會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，UE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：已確診尿毒癥的患者血液生化指標(biāo)突然加重，血肌酐>707μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率<15mL/（min·1.73m2），尿素氮>28.6mmol/L尿毒癥患者臨床表現(xiàn)有神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能正常，血糖波動(dòng)在5.4～13.2mmol/L頭顱影像學(xué)改變?yōu)槟X萎縮、低密度病灶或（和）長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)灶，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)平行關(guān)系除外下列可能引起神經(jīng)及精神癥狀的疾?。核幬镏卸?、精神性疾病、腦血管意外所致的昏迷尿毒癥性腦病是一種排除性診斷，主要依據(jù)腎臟替代治療開始后臨床表現(xiàn)的改善來(lái)確定。對(duì)于疑似UE且透析3～5次后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)延遲、不完全或無(wú)恢復(fù)的患者，應(yīng)仔細(xì)排查其他可能原因。防治原則透析是治療UE的主要措施，血液透析優(yōu)于腹膜透析，大多患者在開始透析后幾天到幾周內(nèi)病情有所好轉(zhuǎn)。確保或優(yōu)化透析的充分性是防治UE的基石。臨床上提升透析充分性的措施主要包括：使用高通量透析器、延長(zhǎng)透析時(shí)間、使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為透析通路、提高泵控血流量、透析中充分抗凝、控制透析間期體重增長(zhǎng)等。普通血液透析（HD）因其透析器膜孔小，主要清除小分子物質(zhì)，而大中分子物質(zhì)（有機(jī)酸、有機(jī)胍類、有機(jī)酚類及許多類似藥物等）清除效率差。血液透析濾過(guò)（HDF）兼具血液濾過(guò)和血液透析兩種作用，與HD相比，濾過(guò)膜分子截流面積大，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種形式進(jìn)行溶質(zhì)清除，可有效清除毒物以及較快地改善癥狀。血液灌流（HP）吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通過(guò)灌流器中的中性大孔樹脂吸附血液中的中大分子毒素（瘦素、β2-MG、iPTH、TNF、微炎癥因子等），特別是與蛋白結(jié)合緊密的毒素，包括：精胺、同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。HDF聯(lián)合HP的最大優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)清除小分子水溶性毒素、蛋白結(jié)合毒素和中分子毒素，已成為清除尿毒癥毒素的首選方法之一。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）聯(lián)合血液灌流

[8]：CVVH為連續(xù)性腎臟替代治療的主要方式之一，最大限度地模擬了腎臟對(duì)水及毒素的清除模式，在治療過(guò)程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小且生物相容性好，可持續(xù)、穩(wěn)定、安全、有效