2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：醫(yī)保基金監(jiān)管案例及解題試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（本部分共20題，每題2分，共40分。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每道題的題干和選項(xiàng)，選擇最符合題意的答案。）1.小張是一名自由職業(yè)者，他參加了當(dāng)?shù)氐某青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如果他在一年內(nèi)累計(jì)住院治療，累計(jì)住院費(fèi)用超過醫(yī)保部門的起付標(biāo)準(zhǔn)，那么超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用應(yīng)該由誰承擔(dān)？A.小張自己全額承擔(dān)B.醫(yī)保部門全額承擔(dān)C.小張和醫(yī)保部門按比例分擔(dān)D.由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)補(bǔ)貼2.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該采取什么措施？A.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改B.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行罰款，并沒收其違法所得C.停止對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)內(nèi)部管理3.小李是一名退休職工，他參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在退休后，他發(fā)現(xiàn)自己每月可以獲得的醫(yī)保報(bào)銷額度比在職時(shí)少了，這是為什么？A.退休后，醫(yī)保報(bào)銷比例降低了B.退休后，醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)提高了C.退休后，醫(yī)保報(bào)銷范圍縮小了D.退休后，醫(yī)保繳費(fèi)年限不足4.醫(yī)保部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家藥店存在銷售假藥的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該怎么做？A.對(duì)該藥店進(jìn)行警告，并要求其暫停銷售B.對(duì)該藥店進(jìn)行罰款，并吊銷其藥品經(jīng)營許可證C.對(duì)該藥店進(jìn)行立案調(diào)查，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該藥店進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)藥品管理5.小王是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，那么他應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？A.先向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷B.先向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，再向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷C.只能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷D.只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷6.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在串換藥品名稱的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該采取什么措施？A.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改B.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行罰款，并沒收其違法所得C.停止對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)內(nèi)部管理7.小張是一名靈活就業(yè)人員，他參加了當(dāng)?shù)氐穆毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)。在繳費(fèi)期間，他因病住院治療，那么他可以享受哪些醫(yī)保待遇？A.只能享受醫(yī)保部門的門診報(bào)銷待遇B.只能享受醫(yī)保部門的住院報(bào)銷待遇C.可以同時(shí)享受醫(yī)保部門的門診和住院報(bào)銷待遇D.不能享受任何醫(yī)保待遇8.醫(yī)保部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該怎么做？A.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改B.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行罰款，并沒收其違法所得C.停止對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)內(nèi)部管理9.小李是一名職工，她參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保期間，她因病住院治療，那么她應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？A.先向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷B.先向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷C.只能向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷D.只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷10.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在分解住院的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該采取什么措施？A.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改B.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行罰款，并沒收其違法所得C.停止對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)內(nèi)部管理11.小張是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，那么他應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？A.先向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷B.先向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，再向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷C.只能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷D.只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷12.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在過度醫(yī)療的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該采取什么措施？A.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改B.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行罰款，并沒收其違法所得C.停止對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)內(nèi)部管理13.小李是一名職工，她參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保期間，她因病住院治療，那么她應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？A.先向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷B.先向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷C.只能向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷D.只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷14.醫(yī)保部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家藥店存在銷售假藥的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該怎么做？A.對(duì)該藥店進(jìn)行警告，并要求其暫停銷售B.對(duì)該藥店進(jìn)行罰款，并吊銷其藥品經(jīng)營許可證C.對(duì)該藥店進(jìn)行立案調(diào)查，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該藥店進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)藥品管理15.小張是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，那么他應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？A.先向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷B.先向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，再向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷C.只能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷D.只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷16.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在串換藥品名稱的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該采取什么措施？A.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改B.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行罰款，并沒收其違法所得C.停止對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)內(nèi)部管理17.小李是一名職工，她參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保期間，她因病住院治療，那么她應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？A.先向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷B.先向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷C.只能向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷D.只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷18.醫(yī)保部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該怎么做？A.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改B.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行罰款，并沒收其違法所得C.停止對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)內(nèi)部管理19.小張是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，那么他應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？A.先向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷B.先向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，再向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷C.只能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷D.只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷20.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在分解住院的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該采取什么措施？A.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改B.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行罰款，并沒收其違法所得C.停止對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并追究其法律責(zé)任D.對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)內(nèi)部管理二、多選題（本部分共10題，每題2分，共20分。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每道題的題干和選項(xiàng)，選擇所有符合題意的答案。）1.醫(yī)保部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在以下哪些行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.串換藥品名稱C.分解住院D.過度醫(yī)療E.銷售假藥2.小李是一名職工，她參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保期間，她因病住院治療，那么她可以享受哪些醫(yī)保待遇？A.醫(yī)保部門的門診報(bào)銷待遇B.醫(yī)保部門的住院報(bào)銷待遇C.醫(yī)保部門的特殊門診報(bào)銷待遇D.醫(yī)保部門的住院補(bǔ)貼待遇E.醫(yī)保部門的醫(yī)療救助待遇3.小張是一名自由職業(yè)者，他參加了當(dāng)?shù)氐某青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如果他在一年內(nèi)累計(jì)住院治療，累計(jì)住院費(fèi)用超過醫(yī)保部門的起付標(biāo)準(zhǔn)，那么超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用應(yīng)該由誰承擔(dān)？A.小張自己全額承擔(dān)B.醫(yī)保部門全額承擔(dān)C.小張和醫(yī)保部門按比例分擔(dān)D.由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)補(bǔ)貼E.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免部分費(fèi)用4.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在以下哪些行為？A.虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票B.漏報(bào)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用C.錯(cuò)報(bào)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用D.重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用E.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)5.小王是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，那么他可以享受哪些醫(yī)保待遇？A.商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的門診報(bào)銷待遇B.商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷待遇C.商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊門診報(bào)銷待遇D.商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的住院補(bǔ)貼待遇E.商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助待遇6.醫(yī)保部門在開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家藥店存在以下哪些行為？A.銷售假藥B.銷售過期藥品C.銷售無合格證明的藥品D.銷售不符合規(guī)定的藥品E.銷售假冒偽劣藥品7.小李是一名職工，她參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保期間，她因病住院治療，那么她應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？A.先向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷B.先向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷C.只能向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷D.只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷E.可以通過線上平臺(tái)申請(qǐng)報(bào)銷8.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在以下哪些行為？A.過度醫(yī)療B.不合理用藥C.不合理檢查D.不合理治療E.不合理收費(fèi)9.小張是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，那么他應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？A.先向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷B.先向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，再向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷C.只能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷D.只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷E.可以通過線上平臺(tái)申請(qǐng)報(bào)銷10.醫(yī)保部門在開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在以下哪些行為？A.分解住院B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.串換藥品名稱D.虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票E.銷售假藥三、判斷題（本部分共10題，每題2分，共20分。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每道題的題干，判斷其正誤，并在答題卡上相應(yīng)位置填涂正確答案。正確的填涂“√”，錯(cuò)誤的填涂“×”。）1.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在串換藥品名稱的行為，醫(yī)保部門應(yīng)該對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改。（）2.小李是一名職工，她參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保期間，她因病住院治療，那么她應(yīng)該先向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。（）3.醫(yī)保部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家藥店存在銷售假藥的行為，醫(yī)保部門應(yīng)該對(duì)該藥店進(jìn)行罰款，并吊銷其藥品經(jīng)營許可證。（）4.小張是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，那么他應(yīng)該先向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷，再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。（）5.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在分解住院的行為，醫(yī)保部門應(yīng)該對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并建議其加強(qiáng)內(nèi)部管理。（）6.小李是一名職工，她參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保期間，她因病住院治療，那么她只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷。（）7.醫(yī)保部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的行為，醫(yī)保部門應(yīng)該對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行立案調(diào)查，并追究其法律責(zé)任。（）8.小張是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，那么他只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，不能向?qū)W校申請(qǐng)報(bào)銷。（）9.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在過度醫(yī)療的行為，醫(yī)保部門應(yīng)該對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行警告，并要求其限期整改。（）10.醫(yī)保部門在開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家藥店存在銷售假藥的行為，醫(yī)保部門應(yīng)該對(duì)該藥店進(jìn)行警告，并要求其暫停銷售。（）四、簡答題（本部分共5題，每題4分，共20分。請(qǐng)根據(jù)題意，簡要回答問題。）1.簡述醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的行為，醫(yī)保部門應(yīng)該采取哪些措施？2.小李是一名職工，她參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保期間，她因病住院治療，那么她應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明申請(qǐng)報(bào)銷的流程。3.醫(yī)保部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家藥店存在銷售假藥的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該怎么做？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明處理流程。4.小張是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，那么他應(yīng)該怎么申請(qǐng)報(bào)銷？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明申請(qǐng)報(bào)銷的流程。5.醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在分解住院的行為，那么醫(yī)保部門應(yīng)該采取哪些措施？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明處理流程。五、案例分析題（本部分共5題，每題10分，共50分。請(qǐng)根據(jù)案例內(nèi)容，分析問題并回答問題。）1.案例描述：小李是一名職工，他參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保期間，他因病住院治療，住院費(fèi)用共計(jì)1萬元。醫(yī)保部門的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報(bào)銷比例為80%。請(qǐng)問小李可以報(bào)銷多少錢？解答：2.案例描述：小張是一名自由職業(yè)者，他參加了當(dāng)?shù)氐某青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在一年內(nèi)，他累計(jì)住院治療，累計(jì)住院費(fèi)用超過醫(yī)保部門的起付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到1.2萬元。請(qǐng)問超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用應(yīng)該由誰承擔(dān)？解答：3.案例描述：醫(yī)保部門在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院存在虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的行為，虛開金額為5000元。請(qǐng)問醫(yī)保部門應(yīng)該采取哪些措施？解答：4.案例描述：小王是一名大學(xué)生，他參加了學(xué)校組織的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一次意外事故中，他需要住院治療，住院費(fèi)用共計(jì)8000元。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例為90%。請(qǐng)問小王可以報(bào)銷多少錢？解答：5.案例描述：醫(yī)保部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家藥店存在銷售假藥的行為。請(qǐng)問醫(yī)保部門應(yīng)該怎么做？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明處理流程。解答：本次試卷答案如下一、單選題答案及解析1.C解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常實(shí)行起付線和報(bào)銷比例制度，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人和醫(yī)保部門按比例分擔(dān)，并非全部由個(gè)人承擔(dān)，也不是醫(yī)保部門全額承擔(dān)，更不是由政府補(bǔ)貼。2.C解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是嚴(yán)重的違規(guī)行為，直接損害醫(yī)?；鸢踩?，醫(yī)保部門應(yīng)采取最嚴(yán)厲的措施，停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告和罰款不足以遏制此類行為。3.B解析：退休職工醫(yī)保通常設(shè)有過渡期，起付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)高于在職職工，但報(bào)銷比例可能更高，總待遇設(shè)計(jì)上考慮退休人員長期繳費(fèi)的回報(bào)，繳費(fèi)年限不足會(huì)影響待遇享受額度，但起付標(biāo)準(zhǔn)提高是更直接的原因。4.C解析：銷售假藥是違法行為，不僅侵害患者權(quán)益，也破壞醫(yī)?；鸢踩t(yī)保部門應(yīng)依法進(jìn)行立案調(diào)查并追究法律責(zé)任，警告和通報(bào)批評(píng)可能不足以形成有效震懾。5.A解析：商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常需要先通過其合作渠道（如學(xué)校）申請(qǐng)報(bào)銷，再由渠道向醫(yī)保部門核銷或結(jié)算，個(gè)人醫(yī)保主要報(bào)銷范圍有限，商業(yè)補(bǔ)充是補(bǔ)充性質(zhì)。6.C解析：串換藥品名稱屬于騙取醫(yī)?；鹦袨椋t(yī)保部門應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告和通報(bào)批評(píng)可能不足以遏制此類行為，罰款和沒收違法所得是必要的經(jīng)濟(jì)處罰。7.C解析：靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上應(yīng)享受與在職職工同等的待遇，包括門診和住院報(bào)銷，具體待遇可能因地區(qū)政策有差異，但原則上不應(yīng)該是單一項(xiàng)目。8.C解析：虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票是嚴(yán)重的騙保行為，醫(yī)保部門應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告和罰款不足以遏制此類行為，通報(bào)批評(píng)和內(nèi)部管理建議效果有限。9.A解析：職工醫(yī)保報(bào)銷通常需要先在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額，個(gè)人支付后，個(gè)人或醫(yī)院再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷或直接結(jié)算，醫(yī)保部門并非第一申請(qǐng)方。10.C解析：分解住院屬于騙取醫(yī)?；鹦袨椋t(yī)保部門應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告和通報(bào)批評(píng)可能不足以遏制此類行為，罰款和沒收違法所得是必要的經(jīng)濟(jì)處罰。11.A解析：同第5題解析，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常需要先通過其合作渠道（如學(xué)校）申請(qǐng)報(bào)銷，再由渠道向醫(yī)保部門核銷或結(jié)算。12.C解析：過度醫(yī)療屬于騙取醫(yī)保基金行為，醫(yī)保部門應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告和通報(bào)批評(píng)可能不足以遏制此類行為，罰款和沒收違法所得是必要的經(jīng)濟(jì)處罰。13.A解析：同第9題解析，職工醫(yī)保報(bào)銷通常需要先在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額，個(gè)人支付后，個(gè)人或醫(yī)院再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷或直接結(jié)算。14.C解析：同第4題解析，銷售假藥是違法行為，醫(yī)保部門應(yīng)依法進(jìn)行立案調(diào)查并追究法律責(zé)任，警告和通報(bào)批評(píng)可能不足以形成有效震懾。15.A解析：同第5題解析，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常需要先通過其合作渠道（如學(xué)校）申請(qǐng)報(bào)銷，再由渠道向醫(yī)保部門核銷或結(jié)算。16.C解析：同第6題解析，串換藥品名稱屬于騙取醫(yī)?；鹦袨椋t(yī)保部門應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告和通報(bào)批評(píng)可能不足以遏制此類行為。17.A解析：同第9題解析，職工醫(yī)保報(bào)銷通常需要先在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額，個(gè)人支付后，個(gè)人或醫(yī)院再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷或直接結(jié)算。18.C解析：同第8題解析，虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票是嚴(yán)重的騙保行為，醫(yī)保部門應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告和通報(bào)批評(píng)可能不足以遏制此類行為。19.A解析：同第5題解析，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常需要先通過其合作渠道（如學(xué)校）申請(qǐng)報(bào)銷，再由渠道向醫(yī)保部門核銷或結(jié)算。20.C解析：同第10題解析，分解住院屬于騙取醫(yī)保基金行為，醫(yī)保部門應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告和通報(bào)批評(píng)可能不足以遏制此類行為。二、多選題答案及解析1.ABCDE解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的行為包括虛構(gòu)服務(wù)、串換藥品、分解住院、過度醫(yī)療和銷售假藥等，這些都是嚴(yán)重違規(guī)行為，需要嚴(yán)肅處理。2.ABCE解析：職工醫(yī)保待遇通常包括門診報(bào)銷、住院報(bào)銷、特殊門診報(bào)銷和醫(yī)療救助，住院補(bǔ)貼可能存在但非標(biāo)準(zhǔn)待遇，不合理用藥、檢查、治療和收費(fèi)屬于過度醫(yī)療范疇，但過度醫(yī)療是更概括的表述。3.ACDE解析：自由職業(yè)者醫(yī)保待遇原則上與職工一致，費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分個(gè)人和醫(yī)保按比例分擔(dān)，政府可能提供補(bǔ)貼，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能減免部分費(fèi)用，但主要還是按比例分擔(dān)。4.ABCDE解析：醫(yī)院違規(guī)行為包括虛構(gòu)服務(wù)、串換藥品、分解住院、過度醫(yī)療和虛開發(fā)票等，這些行為都直接或間接侵害醫(yī)保基金安全。5.ABCDE解析：商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇通常包括門診、住院、特殊門診、住院補(bǔ)貼和醫(yī)療救助，具體范圍和比例依合同而定。6.ABCDE解析：藥店違規(guī)銷售行為包括假藥、過期藥、無合格證明藥、不符合規(guī)定藥和假冒偽劣藥等，這些行為都嚴(yán)重違反藥品管理法規(guī)和醫(yī)保政策。7.ABCDE解析：職工醫(yī)保報(bào)銷流程通常先醫(yī)院結(jié)算，個(gè)人支付后申請(qǐng)報(bào)銷或直接結(jié)算，可通過線上平臺(tái)申請(qǐng)，具體依當(dāng)?shù)卣?，不一定只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)。8.ABCDE解析：醫(yī)院不合理行為包括過度醫(yī)療、不合理用藥、檢查、治療和收費(fèi)等，這些都屬于騙?；蚍?wù)質(zhì)量問題，需要監(jiān)管。9.ABCDE解析：同第5題和第7題解析，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常需要先通過其合作渠道申請(qǐng)報(bào)銷，再由渠道向醫(yī)保部門核銷或結(jié)算，可通過線上平臺(tái)申請(qǐng)。10.ABCDE解析：同第4題和第6題解析，醫(yī)院和藥店違規(guī)行為包括虛構(gòu)服務(wù)、串換藥品、分解住院、虛開發(fā)票、銷售假藥等，都需要嚴(yán)肅處理。三、判斷題答案及解析1.×解析：虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票是嚴(yán)重騙保行為，應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告不足以形成有效震懾。2.×解析：職工醫(yī)保報(bào)銷通常需要先在醫(yī)院結(jié)算，個(gè)人支付后，個(gè)人或醫(yī)院再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷或直接結(jié)算，不一定需要先向醫(yī)保部門申請(qǐng)。3.√解析：銷售假藥是嚴(yán)重違法行為，醫(yī)保部門應(yīng)依法立案調(diào)查并追究法律責(zé)任，吊銷經(jīng)營許可證是必要的行政處罰。4.×解析：同第5題和第7題解析，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常需要先通過其合作渠道申請(qǐng)報(bào)銷，再由渠道向醫(yī)保部門核銷或結(jié)算。5.×解析：分解住院是嚴(yán)重騙保行為，應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，通報(bào)批評(píng)和內(nèi)部管理建議效果有限。6.×解析：職工醫(yī)保報(bào)銷通常需要先在醫(yī)院結(jié)算，個(gè)人支付后，個(gè)人或醫(yī)院再向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷或直接結(jié)算，不一定只能向醫(yī)保部門申請(qǐng)。7.√解析：虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票是嚴(yán)重騙保行為，醫(yī)保部門應(yīng)依法立案調(diào)查并追究法律責(zé)任。8.×解析：同第5題和第7題解析，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常需要先通過其合作渠道申請(qǐng)報(bào)銷，再由渠道向醫(yī)保部門核銷或結(jié)算。9.×解析：過度醫(yī)療是嚴(yán)重騙保行為，應(yīng)停止結(jié)算服務(wù)并追究法律責(zé)任，警告不足以形成有效震懾。10.×解析：銷售假藥是嚴(yán)重違法行為，醫(yī)保部門應(yīng)依法立案調(diào)查并追究法律責(zé)任，警告可能不足以形成有效震懾。四、簡答題答案及解析1.答：醫(yī)保部門應(yīng)停止對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，進(jìn)行調(diào)查取證，核實(shí)虛開金額和性質(zhì)，依法進(jìn)行罰款和沒收違法所得，對(duì)相關(guān)責(zé)任人追究法律責(zé)任，并公告處理結(jié)果，加強(qiáng)日常監(jiān)管，防止類似行為再次發(fā)生。（解析：處理虛開行為需采取嚴(yán)厲措施，停止結(jié)算以切斷利益鏈條，調(diào)查取證是認(rèn)定事實(shí)基礎(chǔ)，罰款沒收是經(jīng)濟(jì)處罰，追究責(zé)任是法律要求，公告處理是震懾作用，加強(qiáng)監(jiān)管是長效機(jī)制。）2.答：職工醫(yī)保報(bào)銷流程通常：①在醫(yī)院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額，個(gè)人支付后，拿發(fā)票和病歷等材料向醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷；②醫(yī)院或個(gè)人向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷或直接結(jié)算；③醫(yī)保部門審核后，將報(bào)銷金額劃入個(gè)人賬戶或直接支付給醫(yī)院。（解析：報(bào)銷流程核心是醫(yī)院結(jié)算后，個(gè)人或醫(yī)院向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，醫(yī)保審核后支付，具體依當(dāng)?shù)卣撸赡苌婕熬€上平臺(tái)申請(qǐng)。）3.答：醫(yī)保部門應(yīng)依法進(jìn)行立案調(diào)查，核實(shí)銷售假藥事實(shí)，查封扣押假藥，對(duì)藥店進(jìn)行罰款，吊銷其藥品經(jīng)營許可證，并向藥品監(jiān)管部門移送案件，追究刑事責(zé)