藥店醫(yī)保基金管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)藥店醫(yī)?；鸸芾?，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本藥店實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本藥店及其全體員工在醫(yī)保基金使用與管理過程中的各項(xiàng)活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)，確保醫(yī)?；鹗褂煤戏ê弦?guī)。2.安全性原則：建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫龋訌?qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，保障醫(yī)?；鸢踩?，防止基金流失。3.合理性原則：合理使用醫(yī)?；?，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)?；鹗褂眯б嫦嘟y(tǒng)一。4.誠信原則：誠實(shí)守信，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)信息，自覺接受醫(yī)保部門及社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以藥店負(fù)責(zé)人為組長，各部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策藥店醫(yī)?；鸸芾砉ぷ?，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理中的重大問題。（二）職責(zé)分工1.藥店負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。定期組織召開醫(yī)保管理工作會(huì)議，研究部署醫(yī)保管理工作任務(wù)。對(duì)醫(yī)保管理工作中的重大事項(xiàng)進(jìn)行決策。2.醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和指導(dǎo)工作，確保員工熟悉醫(yī)保政策和操作規(guī)程。審核醫(yī)保處方、結(jié)算單據(jù)等，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。與醫(yī)保部門保持密切溝通，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋醫(yī)保管理工作中存在的問題。3.財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理工作，設(shè)立專門賬戶，單獨(dú)核算醫(yī)?；鹗罩闆r。嚴(yán)格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，確保賬目清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。配合醫(yī)保管理人員做好醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查工作。4.銷售人員向顧客宣傳醫(yī)保政策，告知顧客醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等相關(guān)信息。協(xié)助顧客辦理醫(yī)保購藥手續(xù)，確保顧客提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確。不得誘導(dǎo)、誤導(dǎo)顧客超醫(yī)保范圍購藥。5.藥師嚴(yán)格按照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，審核醫(yī)保處方，確保處方用藥合理、合規(guī)。為顧客提供用藥咨詢服務(wù)，指導(dǎo)顧客合理用藥，確保醫(yī)?；鹩糜谥委熂膊∷?。對(duì)醫(yī)保藥品的庫存管理進(jìn)行監(jiān)督，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定，提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。3.定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改。（二）醫(yī)保服務(wù)流程1.參保人員就醫(yī)參保人員持醫(yī)保憑證到藥店購藥，銷售人員應(yīng)熱情接待，詢問病情，了解用藥需求。銷售人員根據(jù)參保人員提供的信息，引導(dǎo)其到藥師處開具處方。2.處方審核藥師收到處方后，應(yīng)認(rèn)真審核處方的合法性、合理性和規(guī)范性。審核內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、醫(yī)?？ㄌ?hào)、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、診斷等。對(duì)于不符合規(guī)定的處方，藥師應(yīng)拒絕調(diào)配，并向醫(yī)生說明原因，要求其修改或重新開具處方。3.藥品調(diào)配與銷售藥師根據(jù)審核通過的處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，并向銷售人員交付藥品。銷售人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保與處方一致。銷售人員將藥品交付參保人員，并告知其用法用量、注意事項(xiàng)等。4.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算銷售人員在參保人員購藥結(jié)束后，應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和流程，為參保人員辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員的醫(yī)保憑證、處方、購藥明細(xì)等信息，確保結(jié)算金額準(zhǔn)確無誤。將結(jié)算信息上傳至醫(yī)保部門指定的系統(tǒng)，完成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。（三）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.設(shè)立意見箱、投訴電話等，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督和投訴。3.對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)進(jìn)行整改，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。四、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理（一）基金賬戶管理1.在銀行開設(shè)醫(yī)保基金專用賬戶，實(shí)行單獨(dú)核算、專款專用。2.嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)保部門的要求，管理醫(yī)?；鹳~戶，確保賬戶安全。3.定期對(duì)醫(yī)?；鹳~戶進(jìn)行清理和核對(duì)，確保賬目清晰、余額準(zhǔn)確。（二）基金收支管理1.準(zhǔn)確記錄醫(yī)保基金的收入和支出情況，做到賬目清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。2.醫(yī)?；鹗杖氚ㄡt(yī)保部門撥付的醫(yī)保費(fèi)用、參保人員個(gè)人支付的現(xiàn)金等。3.醫(yī)保基金支出包括藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用、醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用等。4.嚴(yán)格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和方式，與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)、足額到賬。5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬С龅膶徍撕涂刂?，杜絕不合理支出。（三）基金財(cái)務(wù)報(bào)表與分析1.定期編制醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支明細(xì)表、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表等。2.財(cái)務(wù)報(bào)表應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映醫(yī)保基金的收支情況和財(cái)務(wù)狀況。3.對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用過程中存在的問題，并提出改進(jìn)措施和建議。五、醫(yī)保藥品與醫(yī)療器械管理（一）藥品管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄采購藥品，確保所售藥品均在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。2.建立健全藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、銷售等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保藥品庫存的管理，定期盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。4.不得擅自調(diào)整醫(yī)保藥品的價(jià)格、規(guī)格、劑型等，確保醫(yī)保藥品價(jià)格合理、穩(wěn)定。（二）醫(yī)療器械管理1.按照相關(guān)規(guī)定采購、使用醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療器械。2.建立醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)等管理制度，確保醫(yī)療器械的正常使用和安全。3.對(duì)醫(yī)療器械的使用情況進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)，定期進(jìn)行分析和評(píng)估。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立與醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳等功能。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)保政策查詢、藥品目錄查詢、處方審核、費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析等功能。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全管理，采取數(shù)據(jù)備份、防火墻、加密等技術(shù)手段，確保醫(yī)保信息安全。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.準(zhǔn)確、及時(shí)地采集、錄入醫(yī)保相關(guān)信息數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。2.定期對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.按照醫(yī)保部門的要求，及時(shí)上傳醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品銷售數(shù)據(jù)等信息。4.對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查與違規(guī)處理（一）監(jiān)督檢查機(jī)制1.建立內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保基金使用、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行自查自糾。2.配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。3.接受社會(huì)監(jiān)督，對(duì)群眾舉報(bào)和投訴的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（二）違規(guī)行為認(rèn)定與處理1.對(duì)以下違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定：誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參保人員超醫(yī)保范圍購藥。偽造、變?cè)灬t(yī)保憑證或醫(yī)療文書。虛開、多開醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。串換藥品、醫(yī)療器械、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；?。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.對(duì)違規(guī)行為的處理措施：對(duì)于輕微違規(guī)行為，責(zé)令限期整改，并給予警告。對(duì)于一般違規(guī)行為，除