ICU常見惡性心律失常第1頁，共91頁?；局R(shí)復(fù)習(xí)一

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有正常發(fā)放沖動(dòng)與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野氏纖維等。第2頁，共91頁。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第3頁，共91頁?；局R(shí)復(fù)習(xí)二動(dòng)作電位中心肌細(xì)胞興奮性的變化

⒈絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期；⒉相對(duì)不應(yīng)期；⒊易損期；⒋超常期第4頁，共91頁?；局R(shí)復(fù)習(xí)三

心律失常定義及分類定義：心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。第5頁，共91頁。心律失常的分類一、激動(dòng)起源異常二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常三、起源及傳導(dǎo)均異常第6頁，共91頁。一、激動(dòng)起源異常

1、竇性心律失常

（1）竇性心動(dòng)過速；（2）竇性心動(dòng)過緩；（3）竇性心律不齊；（4）竇性停搏；（5）竇性早搏。第7頁，共91頁。一、激動(dòng)起源異常

2、異位心律（1）被動(dòng)性異位心律①逸搏（房性、交界性、室性）；②逸搏心律（房性、交界性、室性）第8頁，共91頁。一、激動(dòng)起源異常

2、異位心律（2）主動(dòng)性心律失常①早搏（房性、交界性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界性、室性）；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。第9頁，共91頁。二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1.生理性干擾及干擾性房室分離。2.病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。3.房室傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合癥三、起源與傳導(dǎo)異常：并行心律

第10頁，共91頁。第11頁，共91頁?；局R(shí)復(fù)習(xí)四

心律失常的發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常：自律性增加；觸發(fā)活動(dòng)。第12頁，共91頁。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返（閉合環(huán)、單向阻滯、傳導(dǎo)緩慢）；生理性不應(yīng)期（生理性阻滯或干擾現(xiàn)象）；病理性傳導(dǎo)阻滯。第13頁，共91頁。基本知識(shí)五

心律失常的診斷與監(jiān)測(cè)心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)：診斷心律失常最重要的無創(chuàng)檢查；心電監(jiān)護(hù)最好兼顧肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)如II+V4+V5。其它：病史、體格檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、食道心電圖、心內(nèi)電生理檢查等。第14頁，共91頁?；局R(shí)復(fù)習(xí)六

抗心律失常藥物分類I類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ及其它類Ia奎尼丁、普魯卡因胺Ib利多卡因、美西律Ic普羅帕酮

第15頁，共91頁。Ⅱ美托洛爾、比索洛爾、艾司洛爾Ⅲ胺碘酮、索他洛爾Ⅳ維拉帕米、地爾硫卓其他腺苷阿托品地高辛第16頁，共91頁。

類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期

Ia阻滯INa++延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾Ⅲ阻滯Ikr/Iks延長(zhǎng)+++胺碘酮、索他洛爾阻滯Ik延長(zhǎng)+++溴芐胺Ⅳ阻滯Ica-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛

第17頁，共91頁。室性心律失常（室律失常）良性室律失常：無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速。有預(yù)后意義的室律失常：器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速。惡性室律失常：有血流動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫。第18頁，共91頁。一、惡性室律失常惡性室律失常符合下列特征①無脈搏室速(VT)②心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF)③230次/分以上的VT、進(jìn)行性加速的VT、多形性VT第19頁，共91頁。一）、室性早搏第20頁，共91頁。1、室性早搏心電圖表現(xiàn)1．提前出現(xiàn)的寬大、畸形的QRS波群，時(shí)限通常≥0.12s，ST-T繼發(fā)性改變；2．其前無提前的P波或無相關(guān)的P波；3．代償間期完全。

第21頁，共91頁。室性早搏第22頁，共91頁。室性早搏第23頁，共91頁。2、鑒別診斷①與室上性早搏伴差傳鑒別；②舒張晚期室早應(yīng)與房早鑒別；還應(yīng)與間歇性預(yù)綜合征鑒別。第24頁，共91頁。3、臨床意義

室早是最常見的一種心律失常，可見于：①各種器質(zhì)性心臟?。虎陔娊赓|(zhì)紊亂；③洋地黃和抗心律失常藥物過量；④亦可見于無器質(zhì)性心臟病的健康人。第25頁，共91頁。4、識(shí)別高危室性早搏過去認(rèn)為急性心肌缺血時(shí)出現(xiàn)以下早搏時(shí)易誘發(fā)心室顫動(dòng)（Lown分級(jí)法）：1級(jí)：偶發(fā)室早（5次/分以下）2級(jí)：頻發(fā)室早（5次/分以上）3級(jí)：多源性室早4A級(jí)：成對(duì)室早4B級(jí)：短陣室速（連續(xù)３個(gè)以上室早）5級(jí)：R-on-T第26頁，共91頁。第27頁，共91頁。第28頁，共91頁。第29頁，共91頁。第30頁，共91頁。5、室性早搏的病因正常人：隨年齡而增加。器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心肌病、風(fēng)心病、二尖瓣脫垂等，心肌缺血、缺氧、炎癥、機(jī)械刺激。藥物、電解質(zhì)紊亂。麻醉、手術(shù)。第31頁，共91頁。6、室性早搏的治療1）、無器質(zhì)性心臟?。簾o癥狀時(shí)可不需治療癥狀明顯時(shí)：Ｂ受體阻滯劑、心律平等第32頁，共91頁。2）、急性心肌缺血：應(yīng)早期給予B阻滯劑、早期開通梗死相關(guān)血管（溶栓、PCI術(shù)）可大大降低室顫的發(fā)生率。過去認(rèn)為AMI頭24小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)Lown分級(jí)中的高危室早時(shí)應(yīng)給予利多卡因靜脈注射。3）、慢性器質(zhì)性心臟病：胺碘酮、B受體阻滯劑（前者療效佳、致心律失常作用低，后者降低心梗后猝死率、再梗死率、總死亡率）。應(yīng)避免應(yīng)用I類藥物。第33頁，共91頁。二）、室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia，VT）第34頁，共91頁。

VT是指連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室性早搏形成的異位心律。非持續(xù)性室速與持續(xù)性室速：后者指30秒以上，或伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速。根據(jù)QRS波群的形態(tài)分為單形性、多形性、雙向性、尖端扭轉(zhuǎn)型以及并行性室速。第35頁，共91頁。1、室速的病因冠心病，特別是有心肌梗死史心肌病、心衰等器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）偶見于無器質(zhì)性心臟病者。第36頁，共91頁。(1)特發(fā)性室速(IVT)：起源于心臟無結(jié)構(gòu)異常的室速，分為腺苷敏感性VT、異搏定敏感性VT、心得安敏感性VT。(2)通道疾病引起VT：通道分子結(jié)構(gòu)異常引起的室速：①LQTS②Brugada綜合征③兒茶酚胺依賴多形性VT④短QT綜合征。(3)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的VT：①冠心病MI；②擴(kuò)張型心肌病(DCM)；③肥厚性心肌?。虎苄氖曳屎瘢乃?；⑤心律失常源性右室心肌病。第37頁，共91頁。腺苷敏感性VT異博定敏感性VT心得安敏感性VT(觸發(fā)活性)(分枝折返)(自律性↑)特征運(yùn)動(dòng)誘發(fā)SVT分枝折返型運(yùn)動(dòng)誘發(fā)反復(fù)性單形性VT不間斷性誘發(fā)程序刺激誘發(fā)程序刺激誘發(fā)兒茶酚胺誘發(fā)心電圖LBBBRADRBBBLAD(占90％－95％)RBBBLBBBRBBBRADRBBBRAD多形性起源右室流出道90％左后分枝(RBBB+LAD)右室/左室左室流出道10％左前分枝拖帶無有無機(jī)制CAMP介導(dǎo)觸發(fā)折返自律性增強(qiáng)心得安中止無作用中止或暫時(shí)抑制腺苷中止無作用暫時(shí)抑制異博定中止中止無作用

第38頁，共91頁。(2)通道疾病引起VT界定為通道分子結(jié)構(gòu)異常引起的室速分類：①LQTS1-2、4-6，鉀通道編碼異常，Ikr、Iks降低LQTS3為SCN5A突變，INa.s增強(qiáng)②Brugada綜合征，鈉通道基因SCN5A突變，INa.S降低③兒茶酚胺依賴多形性VT：肌漿網(wǎng)RYR2基因突變，細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，引起DAD④短QT綜合征：遺傳性疾病，猝死高危，AF高發(fā)QT≦300ms，T波高尖HERG基因錯(cuò)義突變，Ikr增強(qiáng)對(duì)選擇性Ikr阻滯劑無反應(yīng)奎尼丁能延長(zhǎng)QT間期第39頁，共91頁。⑤心律失常源性右室心肌?、偌易逍怨铝⑿孕穆墒СＴ葱寓诰窒抻沂覕U(kuò)大右室發(fā)育不良右室發(fā)育不良③常見LBBB型VT，少見RBBB型VT①右室擴(kuò)大，羊皮紙樣改變Uhl’s右室發(fā)育不良②首先表現(xiàn)右心衰③右心衰伴或不伴VT右室心肌病①雙心室擴(kuò)大左室受累的右室②LV室被脂肪、纖維組織代替發(fā)育不良③LV、RV室纖維組織間大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)④臨床表現(xiàn)心衰伴VT①早期僅室早、二聯(lián)律，發(fā)展成non-SVT,SVTRV流出道VT伴②心電圖呈LBBB+RAD，起源于漏斗部良性室早③漏斗部脂肪、纖維組織浸潤(rùn)伴炎癥細(xì)胞④VT呈不間斷，伴碎裂電位①由鈣通道蛋白的相關(guān)的基因編碼突變引起Ryanodine右室心肌?、诮M織學(xué)特征與右室發(fā)育不良相似，包括炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)③臨床表現(xiàn)與兒茶酚胺依賴多形性VT相似非缺血性右室ST抬高（Brugada綜合征）第40頁，共91頁。2、臨床表現(xiàn)

取決于心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病和心功能狀況。持續(xù)性室速常伴血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血：低血壓、少尿、暈厥、心絞痛?？赡艹霈F(xiàn)：心音分裂、S1強(qiáng)弱不等、頸靜脈間歇或規(guī)則巨大a波。第41頁，共91頁。3、室性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)：1）QRS波群：寬大畸形QRS波群（通常≥0.12秒）提前出現(xiàn)，并連續(xù)3次以上；2）心室率：在100-250次/分之間，通常為150-200次/分；3）R-R間期：規(guī)則或稍有不齊；

第42頁，共91頁。4）房室分離及室房逆?zhèn)鳎?）心室奪獲及室性融合波。第43頁，共91頁。第44頁，共91頁。

寬QRS心動(dòng)過速的Brugada標(biāo)準(zhǔn)（四步法）(1)胸前導(dǎo)聯(lián)均無RS波形；(2)胸前導(dǎo)聯(lián)有RS波形,但RS波谷時(shí)間>100ms；(3)房室分離；(4)QRS呈RBBB波形時(shí),V1呈QR、R、RS形,V6r/s<1或呈QS、QR形；QRS呈LBBB波形時(shí),V1r>30ms或rs波谷時(shí)間>60ms,V6呈QS、QR形。第45頁，共91頁。寬QRS心動(dòng)過速的Griffith標(biāo)準(zhǔn)（改良的Brugada標(biāo)準(zhǔn)）(4)aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波形特征：LBBB波形時(shí)呈QS、qR形；RBBB波形時(shí)呈QS或主波向下。第46頁，共91頁。4、室性心動(dòng)過速的處理治療原則：1、首先應(yīng)針對(duì)性治療病因（器質(zhì)性心臟?。┗蛘T因；2、無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，多無癥狀，治療原則同室性早搏。3、持續(xù)性室速，無論有或無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)治療。4、有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。第47頁，共91頁。終止發(fā)作：1）、利多卡因、普魯卡因酰胺：無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙者。2）、心律平（普羅帕酮）：有心衰或心肌梗死者不宜用。3）、胺碘酮：有心衰者可選用。4）、同步直流直流電復(fù)律：已有低血壓、休克、心絞痛、心衰等時(shí)應(yīng)給予。不宜用于洋地黃中毒引起的室速。室性心動(dòng)過速的處理第48頁，共91頁。預(yù)防復(fù)發(fā)1）、治療可逆性病變（缺血、低血鉀、心衰等）；阿托品或臨時(shí)起搏處理心動(dòng)過緩。2）、藥物：用IB類藥物如慢心律（QT延長(zhǎng)者）、II類β受體阻滯劑（用于QT延長(zhǎng)者，可降低MI后、慢性心衰患者猝死率和總死亡發(fā)生率）、III類胺碘酮、索他洛爾（降低MI后、慢性心衰患者猝死率）；IV類維拉帕咪（終止QT間期正常、由配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速，左室特發(fā)性室速或右室流出道的室速

）等。

第49頁，共91頁。3）、藥物+起搏：基礎(chǔ)心律慢時(shí)；4）、植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）：有條件可作為惡性室律失常治療的首選方法。具有抗心動(dòng)過緩起搏、抗心動(dòng)過速起搏和低能電轉(zhuǎn)復(fù)以及高能電除顫作用。5）、導(dǎo)管射頻消融術(shù)：無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單形性室速。第50頁，共91頁。三、特殊類型的室性心動(dòng)過速

一）、加速性室性自主節(jié)律：又稱緩慢型室速，心率60-110次/min。通常無需治療。因房室分離出現(xiàn)血?jiǎng)訉W(xué)障礙，可予阿托品提高竇性頻率或作心房起搏便可消除室速。

第51頁，共91頁。

二）、尖端扭轉(zhuǎn)型室速(lorsadesdepointes)

1、診斷：①Q(mào)RS波群寬大畸形，形態(tài)多變，每隔3-10個(gè)QRS波，其QRS主波方向和振幅圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)；②心室率通常160-280次/分，R-R間期極不規(guī)則；③反復(fù)發(fā)作但每次發(fā)作可自行終止，持續(xù)2-5秒；④多由RonU或RonT室早誘發(fā)；基本心律Q-T間期明顯延長(zhǎng)，出現(xiàn)大U波波。

第52頁，共91頁。2、病因：先天性電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）抗心律失常藥吩噻嗪、三環(huán)類抗抑郁藥顱內(nèi)病變心動(dòng)過緩第53頁，共91頁。上兩圖為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，而下圖QT正常，不是真正的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。第54頁，共91頁。3、治療：①竭力找出和治療導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的病變和停用有關(guān)藥物；②靜脈注射鎂鹽：硫酸鎂2g，稀釋至40ml靜注，8mg/min靜滴；③試用阿托品或異丙腎上腺素；臨時(shí)心房或心室起搏常有效；第55頁，共91頁。④先天性長(zhǎng)QT間期綜合征治療應(yīng)選用β-阻滯劑，心率低者可聯(lián)合應(yīng)用起搏治療；⑤藥物無效者：左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)或ICD。⑥QT間期正常的多形性室速，按單形室速處理。避免使用IA類及Ⅲ類藥物，IB類常無效；第56頁，共91頁。1、右室流出道特發(fā)室速維拉帕米、普羅帕酮、B受體阻滯劑、腺苷、利多卡因2、左室特發(fā)室速首選維持拉帕米三）、其它特殊類型室速第57頁，共91頁。3、先天長(zhǎng)QT綜合癥避免使用延長(zhǎng)QT的藥物β阻滯劑：能耐受的最大劑量心臟起搏、ICD左側(cè)第4、5交感N結(jié)切除第58頁，共91頁。4、Brugada綜合征心電圖：RBBB+V1-3ST抬高或僅有V1-3ST段抬高（尖峰狀或馬鞍狀），有室顫發(fā)作史。ICD預(yù)防室顫5、極短聯(lián)律間期的室速

維拉帕米、ICD第59頁，共91頁。四、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

缺血性心臟病、抗心律失常藥、缺氧、缺血、預(yù)激合并房顫、電擊可引起。是致命性心律失常。第60頁，共91頁。

(一)心電圖檢查室撲：呈正弦波圖型,波幅大而規(guī)則,頻率150-300次/min。室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則，無法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。第61頁，共91頁。（二）臨床表現(xiàn)：心臟驟停：心音消失、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。第62頁，共91頁。（三）按照心跳驟停處理1、識(shí)別心臟聚停突發(fā)意識(shí)喪失、伴在動(dòng)脈搏動(dòng)消失。頸動(dòng)脈觸診方法：以喉結(jié)為標(biāo)志向側(cè)下方滑動(dòng)2-3cm，至胸鎖乳突肌處。2、呼救：3、初級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR）：也稱為基礎(chǔ)生命活動(dòng)的支持（basiclifesupport，BLS）：ABC三步曲。

第63頁，共91頁。初級(jí)CPR的A、B、C三步曲①開通氣道（airway）：仰頭抬頦法

②人工呼吸(breathing)：口對(duì)口工人呼吸、氣管內(nèi)插管并以人工氣囊或呼吸機(jī)通氣；

③胸外按壓(circulation)：胸外按壓前可先嘗試拳擊復(fù)律。

第64頁，共91頁。按壓部位胸外按壓方法開通氣道及口對(duì)口人工呼吸第65頁，共91頁。四、高級(jí)CPR：也稱進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）：糾正低氧、除顫復(fù)律、藥物。五、復(fù)蘇后處理：維持有效循環(huán)、維持呼吸、防治腦缺氧、水腫、防治腎功能衰竭。

第66頁，共91頁。小結(jié)：惡性室律失常的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：主要尋找和確定預(yù)測(cè)惡性心律失常的臨床指標(biāo)(24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心室晚電位、心率變異性、QT離散度以及左室射血分?jǐn)?shù)等)?？剐穆墒СＫ幬镌谝患?jí)預(yù)防中的地位不明確。

第67頁，共91頁。二級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)發(fā)生于無急性冠心病事件時(shí)的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速的生存者。首選ICD；抗心律失常藥物：1、I類抗心律失常藥物：盡量避免應(yīng)用。2、Ⅱ類抗心律失常藥β受體阻滯劑：為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和總死亡率的唯一的抗心律失常藥物，為惡性室性心律失常二級(jí)預(yù)防的首選藥物。

第68頁，共91頁。3、Ⅲ類抗心律失常藥物：胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)所有原因所致死亡率的降低不顯著。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常二級(jí)預(yù)防的藥物，或與ICD聯(lián)合使用。4、IV類抗心律失常藥物：維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道的室速。第69頁，共91頁。5、對(duì)先天性長(zhǎng)QT間期綜合征病人的尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，應(yīng)使用病人可耐受的足夠劑量的β受體阻滯劑，或起搏器與β受體阻滯劑聯(lián)合使用。Brugada綜合征的室顫無可靠藥物，應(yīng)使用ICD治療。第70頁，共91頁。五、病竇綜合征

sicksinussyndromeSSS一）定義：病竇綜合征是由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)產(chǎn)致竇房結(jié)功能障礙，產(chǎn)生以緩慢性心律失常為主要表現(xiàn)及多種癥狀的綜合征。二）常見病因：淀粉樣變性、甲減、感染、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退變、心肌病變、缺血等。第71頁，共91頁。三）心電圖表現(xiàn)：1、顯著竇性心動(dòng)