為明確未成年人接送過程中的安全責(zé)任，保障孩子人身安全與合法權(quán)益，經(jīng)委托方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）與受托方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）及乙方監(jiān)護(hù)人（若乙方為限制民事行為能力人）充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》等法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議雙方信息（一）委托方（甲方）姓名：__________住址：__________聯(lián)系郵箱：__________緊急聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________（可填寫固定電話或非隱私號(hào)碼）（二）受托方（乙方）若乙方為未成年人（8-18周歲），需同時(shí)填寫監(jiān)護(hù)人信息：乙方姓名：__________年齡：__________監(jiān)護(hù)人姓名：__________監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：__________監(jiān)護(hù)人住址：__________若乙方為成年人，填寫以下信息：姓名：__________住址：__________聯(lián)系電話：__________二、委托接送事項(xiàng)（一）接送對(duì)象孩子姓名：__________學(xué)校/機(jī)構(gòu)：__________年級(jí)：__________健康狀況：__________（如無特殊情況可填“良好”）特殊需求：__________（如過敏史、行動(dòng)不便、情緒管理需求等）（二）接送時(shí)段與地點(diǎn)上學(xué)接送：每周______至______，______時(shí)______分從______（出發(fā)地，如“XX小區(qū)X號(hào)樓X單元”）送至______（學(xué)校/機(jī)構(gòu)地址）；放學(xué)接送：每周______至______，______時(shí)______分從______（學(xué)校/機(jī)構(gòu)地址）接回至______（目的地）；其他接送（如興趣班、活動(dòng)等）：____________________（三）接送方式請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)選項(xiàng)前打“√”：□步行□非機(jī)動(dòng)車（自行車/電動(dòng)車，需確保車輛安全合規(guī)）□機(jī)動(dòng)車（需注明車牌號(hào)：__________，駕駛?cè)诵彰篲_________）□公共交通三、安全責(zé)任與義務(wù)（一）甲方責(zé)任1.如實(shí)告知乙方孩子的健康狀況、特殊習(xí)慣、禁忌及緊急聯(lián)絡(luò)方式，確保孩子接送時(shí)身體狀態(tài)適宜出行；2.提供孩子接送所需的必要物品（如雨具、安全座椅、常用藥物等），并確保物品狀態(tài)安全可用；3.若孩子接送時(shí)段、地點(diǎn)或特殊需求發(fā)生變更，需提前24小時(shí)以書面或短信形式通知乙方；4.承擔(dān)孩子因自身健康原因（如突發(fā)疾?。┗蚍且曳竭^錯(cuò)導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。（二）乙方責(zé)任1.嚴(yán)格遵守交通規(guī)則與公共秩序，全程保障孩子的人身安全，不得讓孩子脫離視線或交由第三方（除甲方指定人員外）臨時(shí)照管；2.接送過程中密切關(guān)注孩子狀態(tài)，遇突發(fā)情況（如交通事故、孩子突發(fā)不適、走失等），應(yīng)立即采取合理救助措施（如撥打120、110，聯(lián)系甲方或孩子監(jiān)護(hù)人），并保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、留存證據(jù)；3.若乙方為未成年人，其監(jiān)護(hù)人需對(duì)乙方的接送行為承擔(dān)監(jiān)督與連帶責(zé)任，確保乙方具備相應(yīng)的接送能力（如年齡、體力、應(yīng)急處理意識(shí)等）；4.不得在接送過程中從事與接送無關(guān)的危險(xiǎn)行為（如使用手機(jī)、超速駕駛、違規(guī)載人、帶孩子進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域等）。四、協(xié)議期限與終止（一）協(xié)議期限自______年______月______日起至______年______月______日止。如需續(xù)期，雙方應(yīng)提前7日協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。（二）終止情形1.協(xié)議期滿且雙方無續(xù)期約定；2.一方嚴(yán)重違約（如乙方連續(xù)3次未按時(shí)接送、甲方故意隱瞞孩子重大健康問題等），另一方書面通知后3日內(nèi)協(xié)議終止；3.孩子因轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)等原因無需接送，甲方提前7日通知乙方。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)優(yōu)先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向孩子住所地或接送行為發(fā)生地的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份，具有同等法律效力；2.未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)；3.本協(xié)議自雙方（及乙方監(jiān)護(hù)人，若有）簽字（或蓋章）之日起生效。委托方（甲方）簽字：__________日期：______年______月______日受托方（乙方）簽字：__________日期：______年______月______日乙方監(jiān)護(hù)人簽字（若乙方為未成年人）：__________日期：______年______月______