椎體成形術(shù)操作規(guī)范引言椎體成形術(shù)（PercutaneousVertebroplasty，PVP）是一種通過(guò)向病變椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、緩解疼痛、防止椎體進(jìn)一步塌陷等目的的微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)自問(wèn)世以來(lái)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，尤其在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體腫瘤等方面取得了顯著療效。為了規(guī)范椎體成形術(shù)的操作，提高手術(shù)的安全性和有效性，特制定本操作規(guī)范。一、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折-經(jīng)藥物治療無(wú)效的急性或亞急性疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，且骨折時(shí)間在1年以內(nèi)。-骨折椎體高度丟失不超過(guò)75%，后凸畸形Cobb角小于30°。-存在神經(jīng)壓迫癥狀，但并非主要由骨折塊直接壓迫脊髓或神經(jīng)根引起，而是由于椎體塌陷導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降間接引起，且保守治療無(wú)效。2.椎體腫瘤-椎體原發(fā)性惡性腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤等，在無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除或患者身體狀況不能耐受手術(shù)時(shí)，可進(jìn)行椎體成形術(shù)緩解疼痛、增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性。-椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，尤其是引起疼痛和椎體破壞、導(dǎo)致椎體不穩(wěn)的情況，可通過(guò)椎體成形術(shù)改善患者生活質(zhì)量。-椎體血管瘤，有癥狀的椎體血管瘤，如引起疼痛、神經(jīng)壓迫等，可考慮行椎體成形術(shù)。3.其他-椎體嗜酸性肉芽腫等良性骨病，有明顯疼痛癥狀且保守治療效果不佳時(shí)，可采用椎體成形術(shù)。-創(chuàng)傷性椎體骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折，在患者無(wú)法進(jìn)行開放手術(shù)復(fù)位固定時(shí)，可通過(guò)椎體成形術(shù)增強(qiáng)椎體強(qiáng)度。（二）禁忌證1.絕對(duì)禁忌證-患者存在嚴(yán)重心肺功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)操作。-凝血功能嚴(yán)重異常，且經(jīng)治療無(wú)法糾正，手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)難以控制的出血。-椎體骨折塊壓迫脊髓或神經(jīng)根導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，且需要進(jìn)行減壓手術(shù)者。-穿刺部位存在感染。-對(duì)骨水泥過(guò)敏。2.相對(duì)禁忌證-椎體嚴(yán)重壓縮，高度丟失超過(guò)75%，骨水泥難以有效注入和分布。-椎體后緣骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，骨水泥有明顯滲漏至椎管內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)。-患有嚴(yán)重的糖尿病，血糖控制不佳，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。-患者年齡過(guò)大，身體狀況差，預(yù)期生存期較短。二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1.病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素等。了解患者既往的疾病史，如是否有骨質(zhì)疏松、腫瘤、外傷等，以及治療情況。詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，特別是對(duì)骨水泥、造影劑等可能使用的藥物的過(guò)敏情況。2.體格檢查全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查脊柱的形態(tài)、活動(dòng)度、壓痛部位等。評(píng)估患者的神經(jīng)功能，包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射等，以確定是否存在神經(jīng)損傷。檢查患者的心肺功能、肝腎功能等，了解患者的全身狀況。3.影像學(xué)檢查-X線檢查：拍攝脊柱正側(cè)位X線片，了解椎體的形態(tài)、高度、骨折情況等，確定病變椎體的位置。-CT檢查：進(jìn)行脊柱CT掃描，尤其是薄層CT掃描，能更清晰地顯示椎體的骨質(zhì)破壞情況、椎體后緣的完整性等，對(duì)于判斷骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。-MRI檢查：有助于明確椎體病變的性質(zhì)，如判斷是否為新鮮骨折、是否存在骨髓水腫、是否有腫瘤的軟組織侵犯等，同時(shí)可以觀察脊髓和神經(jīng)根的情況。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，評(píng)估患者是否存在貧血、感染等情況。2.凝血功能：檢查凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等，評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，對(duì)于凝血功能異常者需要進(jìn)行相應(yīng)的治療和糾正。3.肝腎功能：檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，了解患者的肝腎功能，以評(píng)估患者對(duì)手術(shù)和骨水泥的耐受性。4.電解質(zhì)：檢查血鉀、血鈉、血鈣等電解質(zhì)水平，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。5.腫瘤標(biāo)志物：對(duì)于懷疑椎體腫瘤的患者，檢測(cè)相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等，有助于腫瘤的診斷和鑒別診斷。（三）醫(yī)患溝通1.向患者及家屬詳細(xì)解釋椎體成形術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，使患者及家屬對(duì)手術(shù)有充分的了解。2.解答患者及家屬的疑問(wèn)，消除他們的顧慮，取得他們的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書。（四）物品準(zhǔn)備1.手術(shù)器械：準(zhǔn)備合適的穿刺針、導(dǎo)針、擴(kuò)張器等穿刺器械，根據(jù)病變椎體的位置和情況選擇合適的型號(hào)。2.骨水泥：選擇質(zhì)量合格、符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的骨水泥，常用的有聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，檢查骨水泥的有效期和包裝是否完好。3.影像設(shè)備：配備C型臂X光機(jī)或CT設(shè)備，確保在手術(shù)過(guò)程中能夠清晰地觀察穿刺針的位置和骨水泥的注入情況。4.其他物品：準(zhǔn)備局部麻醉藥、無(wú)菌手術(shù)巾、注射器、生理鹽水等。三、操作步驟（一）麻醉1.一般采用局部麻醉，常用的局部麻醉藥為利多卡因。在穿刺點(diǎn)處逐層浸潤(rùn)麻醉，從皮膚到骨膜。2.對(duì)于精神緊張、不能配合手術(shù)的患者，可在局部麻醉的基礎(chǔ)上，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，如咪達(dá)唑侖等。（二）體位擺放1.根據(jù)病變椎體的位置，患者一般取俯臥位，胸部和骨盆下方墊軟枕，使腹部懸空，以減少脊柱的前凸，利于穿刺操作。2.調(diào)整患者的體位，使脊柱保持正直，病變椎體位于手術(shù)視野的中心。（三）穿刺定位1.在C型臂X光機(jī)透視下確定病變椎體的位置，用記號(hào)筆在皮膚上標(biāo)記穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)一般選擇在椎弓根投影的外上緣。2.常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌手術(shù)巾。3.在局部麻醉下，用穿刺針經(jīng)皮穿刺，沿椎弓根的方向進(jìn)入椎體。在穿刺過(guò)程中，不斷通過(guò)C型臂X光機(jī)透視觀察穿刺針的位置，確保穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入椎體前中1/3交界處。4.如果穿刺難度較大或?qū)Υ┐虦?zhǔn)確性要求較高，也可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，能更精確地控制穿刺針的路徑和位置。（四）骨水泥調(diào)配1.按照骨水泥的使用說(shuō)明書進(jìn)行調(diào)配，將骨水泥粉劑和液體按一定比例混合，攪拌均勻。2.骨水泥的攪拌過(guò)程應(yīng)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，攪拌時(shí)間和方式要嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求操作，以保證骨水泥的性能。3.觀察骨水泥的黏稠度，一般在骨水泥達(dá)到拉絲期時(shí)進(jìn)行注入，此時(shí)骨水泥的流動(dòng)性和可塑性較好，且不易滲漏。（五）骨水泥注入1.通過(guò)穿刺針將調(diào)配好的骨水泥緩慢注入椎體，注入過(guò)程中要密切觀察C型臂X光機(jī)或CT圖像，了解骨水泥的分布情況。2.注入骨水泥的量要根據(jù)椎體的大小和病變情況而定，一般每個(gè)椎體注入3-6ml，以骨水泥均勻分布于椎體內(nèi)，且不滲漏至椎管內(nèi)或周圍重要組織為原則。3.在注入過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏的跡象，如向椎管內(nèi)或椎間隙滲漏，應(yīng)立即停止注入，并采取相應(yīng)的措施，如調(diào)整穿刺針位置、等待骨水泥凝固等。（六）術(shù)后處理1.骨水泥注入完畢后，拔出穿刺針，局部壓迫止血，用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位。2.讓患者臥床休息2-4小時(shí)，觀察患者的生命體征、疼痛緩解情況及穿刺部位有無(wú)出血等并發(fā)癥。3.術(shù)后可根據(jù)患者的情況給予抗生素預(yù)防感染，一般使用24-48小時(shí)。4.鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，如在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)等，術(shù)后第2天可在腰圍保護(hù)下逐漸下地活動(dòng)。四、并發(fā)癥及處理（一）骨水泥滲漏1.原因-椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，骨水泥容易通過(guò)破壞的骨質(zhì)間隙滲漏至周圍組織。-穿刺針位置不當(dāng)，導(dǎo)致骨水泥注入方向錯(cuò)誤。-骨水泥注入量過(guò)多或注入速度過(guò)快。2.臨床表現(xiàn)-骨水泥滲漏至椎管內(nèi)可壓迫脊髓或神經(jīng)根，引起下肢疼痛、麻木、無(wú)力等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。-滲漏至椎間隙可引起椎間隙炎，出現(xiàn)腰痛加重、發(fā)熱等癥狀。-滲漏至周圍軟組織可引起局部疼痛、腫脹。3.處理-對(duì)于少量的骨水泥滲漏，且未引起明顯癥狀者，可密切觀察，一般不需要特殊處理。-如果骨水泥滲漏至椎管內(nèi)，引起神經(jīng)壓迫癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓，取出滲漏的骨水泥。-對(duì)于滲漏至椎間隙引起椎間隙炎的患者，給予抗生素治療，必要時(shí)進(jìn)行椎間隙沖洗等處理。（二）感染1.原因-手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格。-患者自身抵抗力低下，如患有糖尿病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等。2.臨床表現(xiàn)-術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛加重、紅腫等癥狀，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。-嚴(yán)重感染時(shí)可形成椎間隙膿腫或椎體骨髓炎。3.處理-一旦懷疑感染，應(yīng)立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。-對(duì)于形成膿腫的患者，可進(jìn)行穿刺引流或切開引流。（三）鄰近椎體骨折1.原因-椎體成形術(shù)后，病變椎體的強(qiáng)度增加，應(yīng)力轉(zhuǎn)移至鄰近椎體，導(dǎo)致鄰近椎體承受的應(yīng)力增加，容易發(fā)生骨折。-患者骨質(zhì)疏松未得到有效控制，骨質(zhì)量持續(xù)下降。2.臨床表現(xiàn)-患者在術(shù)后一段時(shí)間后出現(xiàn)新的腰痛癥狀，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)鄰近椎體發(fā)生骨折。3.處理-對(duì)于輕度的鄰近椎體骨折，可采用保守治療，如臥床休息、佩戴腰圍、抗骨質(zhì)疏松治療等。-如果骨折嚴(yán)重，影響脊柱穩(wěn)定性或引起神經(jīng)癥狀，可考慮再次進(jìn)行椎體成形術(shù)或其他手術(shù)治療。（四）肺栓塞1.原因-骨水泥注入過(guò)程中，骨水泥顆粒可能進(jìn)入椎靜脈，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起肺栓塞。2.臨床表現(xiàn)-患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克甚至死亡。3.處理-一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等支持治療，并進(jìn)行肺動(dòng)脈CT造影等檢查明確診斷。-根據(jù)肺栓塞的嚴(yán)重程度，可采用溶栓、抗凝等治療方法。五、術(shù)后隨訪1.術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年進(jìn)行定期隨訪。2.隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)患者的疼痛緩解情況、功能恢復(fù)情況，進(jìn)行體格檢查，評(píng)估脊柱的活動(dòng)度、神經(jīng)功能等。3.復(fù)查X線、CT或MRI等影像學(xué)檢查，觀察椎體的形態(tài)、骨水泥的分布情況以及是否有新的病變發(fā)生。4.根據(jù)隨訪結(jié)果，給予患者進(jìn)一步的康復(fù)指導(dǎo)和治療建議，如繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療等。六、質(zhì)量控制1.手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備豐富的脊柱外科臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的穿刺技術(shù)，經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)并取得相應(yīng)的資質(zhì)。2.嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，避免不必要的手