2025年中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求不包括以下哪項(xiàng)（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.突出中醫(yī)特色D.可隨意修改補(bǔ)充2.門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.當(dāng)日B.次日C.3日內(nèi)D.一周內(nèi)3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.下列哪項(xiàng)不屬于中醫(yī)診斷中的八綱辨證內(nèi)容（）A.陰陽(yáng)B.表里C.虛實(shí)D.氣血5.中醫(yī)病歷中，“癥候診斷”的書(shū)寫(xiě)格式一般為（）A.病名+證名B.證名+病名C.病因+病名D.病名+病因6.病程記錄中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)8.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于過(guò)敏史的記錄，應(yīng)寫(xiě)明（）A.過(guò)敏藥物名稱B.過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)C.過(guò)敏發(fā)生時(shí)間D.以上都是9.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)10.下列哪項(xiàng)屬于中醫(yī)病歷中的既往史內(nèi)容（）A.預(yù)防接種史B.手術(shù)史C.外傷史D.以上都是11.中醫(yī)病歷中，舌象和脈象的記錄應(yīng)（）A.簡(jiǎn)要描述B.詳細(xì)準(zhǔn)確C.只記錄典型表現(xiàn)D.可根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)估計(jì)12.首次病程記錄中，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不包括（）A.四診摘要B.病因病機(jī)分析C.鑒別診斷D.治療方案13.會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)和（）A.會(huì)診醫(yī)師簽名B.會(huì)診時(shí)間C.會(huì)診科室D.以上都是14.中醫(yī)病歷中，對(duì)于患者的情志狀態(tài)描述屬于（）A.一般情況B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史15.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原則有（）A.依法依規(guī)B.客觀真實(shí)C.突出中醫(yī)特色D.科學(xué)規(guī)范2.以下屬于中醫(yī)病歷中現(xiàn)病史內(nèi)容的有（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.診療經(jīng)過(guò)3.中醫(yī)病歷中，體格檢查應(yīng)包括（）A.一般情況B.頭面五官C.胸腹部檢查D.經(jīng)絡(luò)腧穴檢查4.中醫(yī)診斷包括（）A.病名診斷B.證候診斷C.西醫(yī)診斷D.實(shí)驗(yàn)室診斷5.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者病情變化B.重要檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.所采取的診療措施及效果6.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于中藥處方的記錄應(yīng)包括（）A.藥名B.劑量C.用法D.煎服方法7.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)目的C.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者或家屬簽名8.以下屬于中醫(yī)病歷質(zhì)量控制指標(biāo)的有（）A.甲級(jí)病歷率B.病歷書(shū)寫(xiě)合格率C.中醫(yī)特色體現(xiàn)率D.病歷完整率9.中醫(yī)病歷中，對(duì)于情志因素與疾病關(guān)系的記錄應(yīng)包括（）A.情志變化情況B.情志因素對(duì)疾病發(fā)生的影響C.情志因素對(duì)疾病發(fā)展的影響D.情志因素對(duì)疾病預(yù)后的影響10.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于中醫(yī)特色療法的記錄應(yīng)包括（）A.療法名稱B.操作方法C.治療部位D.治療頻率三、判斷題（每題2分，共20分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)可以使用圓珠筆。（）2.門診病歷可以只記錄主要癥狀和診斷，不必詳細(xì)記錄四診信息。（）3.中醫(yī)病歷中的病名診斷必須使用中醫(yī)古籍中的名稱。（）4.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)完成，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核。（）5.中醫(yī)病歷中，對(duì)于患者的飲食情況可以不做記錄。（）6.手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程，包括手術(shù)步驟、術(shù)中所見(jiàn)等。（）7.中醫(yī)病歷中的舌象和脈象記錄可以根據(jù)醫(yī)生的主觀判斷書(shū)寫(xiě)。（）8.出院記錄應(yīng)總結(jié)患者住院期間的診療情況和出院后的注意事項(xiàng)。（）9.會(huì)診記錄只需記錄會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)，無(wú)需記錄會(huì)診時(shí)間和會(huì)診醫(yī)師簽名。（）10.死亡記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的死亡原因和搶救過(guò)程。（）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中突出中醫(yī)特色的具體要求。2.請(qǐng)說(shuō)明首次病程記錄的主要內(nèi)容。答案一、單項(xiàng)選擇題1.D。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范且突出中醫(yī)特色，不能隨意修改補(bǔ)充。2.A。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在當(dāng)日完成。3.B。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。4.D。八綱辨證內(nèi)容為陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)，氣血不屬于八綱辨證內(nèi)容。5.A。中醫(yī)“癥候診斷”的書(shū)寫(xiě)格式一般為病名+證名。6.D。病程記錄中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。7.C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。8.D。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)、過(guò)敏發(fā)生時(shí)間等。9.B。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。10.D。既往史包括預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史等。11.B。中醫(yī)病歷中，舌象和脈象的記錄應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確。12.D。首次病程記錄中，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)包括四診摘要、病因病機(jī)分析、鑒別診斷等，治療方案不屬于辨病辨證依據(jù)。13.D。會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師簽名、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診科室等。14.A。中醫(yī)病歷中，對(duì)于患者的情志狀態(tài)描述屬于一般情況。15.C。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循依法依規(guī)、客觀真實(shí)、突出中醫(yī)特色、科學(xué)規(guī)范等原則。2.ABCD?，F(xiàn)病史包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過(guò)等。3.ABCD。體格檢查應(yīng)包括一般情況、頭面五官、胸腹部檢查、經(jīng)絡(luò)腧穴檢查等。4.AB。中醫(yī)診斷包括病名診斷和證候診斷，西醫(yī)診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷不屬于中醫(yī)診斷范疇，但可作為參考。5.ABCD。病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果等。6.ABCD。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于中藥處方應(yīng)記錄藥名、劑量、用法、煎服方法等。7.ABCD。手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者或家屬簽名等內(nèi)容。8.ABCD。中醫(yī)病歷質(zhì)量控制指標(biāo)包括甲級(jí)病歷率、病歷書(shū)寫(xiě)合格率、中醫(yī)特色體現(xiàn)率、病歷完整率等。9.ABCD。中醫(yī)病歷中，對(duì)于情志因素與疾病關(guān)系的記錄應(yīng)包括情志變化情況、對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的影響等。10.ABCD。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于中醫(yī)特色療法應(yīng)記錄療法名稱、操作方法、治療部位、治療頻率等。三、判斷題1.×。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，禁止使用圓珠筆。2.×。門診病歷也應(yīng)詳細(xì)記錄四診信息，以便全面了解病情。3.×。中醫(yī)病名診斷可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和中醫(yī)傳統(tǒng)名稱，并非必須使用中醫(yī)古籍中的名稱。4.×。病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，但必須有上級(jí)醫(yī)師審核簽名。5.×?；颊叩娘嬍城闆r對(duì)中醫(yī)辨證論治有重要意義，應(yīng)詳細(xì)記錄。6.√。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程，包括手術(shù)步驟、術(shù)中所見(jiàn)等。7.×。中醫(yī)病歷中的舌象和脈象記錄應(yīng)客觀準(zhǔn)確，不能根據(jù)醫(yī)生主觀判斷書(shū)寫(xiě)。8.√。出院記錄應(yīng)總結(jié)患者住院期間的診療情況和出院后的注意事項(xiàng)。9.×。會(huì)診記錄需記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師簽名和會(huì)診意見(jiàn)等內(nèi)容。10.√。死亡記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的死亡原因和搶救過(guò)程。四、簡(jiǎn)答題1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中突出中醫(yī)特色的具體要求如下：-四診信息詳細(xì)準(zhǔn)確：全面收集望、聞、問(wèn)、切四診資料，詳細(xì)記錄患者的神色形態(tài)、聲音氣息、飲食起居、二便情況、舌象、脈象等。對(duì)于中醫(yī)特色癥狀，如情志變化、經(jīng)絡(luò)穴位的異常感覺(jué)等要重點(diǎn)記錄。-中醫(yī)診斷規(guī)范準(zhǔn)確：嚴(yán)格按照中醫(yī)理論進(jìn)行病名和證候診斷，病名診斷應(yīng)遵循中醫(yī)傳統(tǒng)命名或結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)進(jìn)行規(guī)范表述，證候診斷要準(zhǔn)確反映患者當(dāng)前的病機(jī)特點(diǎn)，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的思維。-病因病機(jī)分析深入：運(yùn)用中醫(yī)病因?qū)W和病機(jī)學(xué)理論，對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化進(jìn)行分析，闡述病因（如外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等）與病機(jī)（如氣血津液失調(diào)、臟腑功能紊亂等）之間的關(guān)系，突出中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特色。-治療方案體現(xiàn)中醫(yī)特色：治療方案應(yīng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，優(yōu)先選用中醫(yī)傳統(tǒng)療法，如中藥內(nèi)服、針灸、推拿、拔罐、艾灸等。中藥處方應(yīng)遵循君臣佐使的配伍原則，詳細(xì)記錄藥物名稱、劑量、用法、煎服方法等；對(duì)于中醫(yī)特色療法，要記錄操作方法、治療部位、治療頻率等。-體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念：在病歷書(shū)寫(xiě)中，要關(guān)注患者的整體狀況，不僅記錄疾病的癥狀，還要考慮患者的體質(zhì)、情志、生活環(huán)境等因素對(duì)疾病的影響，體現(xiàn)中醫(yī)“天人合一”“形神一體”的整體觀念。2.首次病程記錄的主要內(nèi)容包括：-一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚育等基本信息。-病例特點(diǎn)：提煉患者的主要癥狀、體征、相關(guān)檢查結(jié)果等，突出疾病的特征和關(guān)鍵信息。例如，患者的主要痛苦表現(xiàn)、重要的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征等。-擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）-中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)四診收集的資料，進(jìn)行綜合分析，闡述疾病的診斷依據(jù)和證候診斷的理由。包括對(duì)病因病機(jī)的分析，如外感邪氣的性質(zhì)、內(nèi)傷病因的影響，以及臟腑氣血的功能狀態(tài)等。-西醫(yī)診斷依據(jù)：結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，列出支持西醫(yī)診斷的依據(jù)。-鑒別診斷：針對(duì)可能與本病混淆的疾病進(jìn)行分析，從癥狀、體征、檢查結(jié)果等方面進(jìn)行鑒別，明確診斷方向。-診療計(jì)劃-中