河南工傷康復(fù)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)河南工傷康復(fù)管理，規(guī)范工傷康復(fù)服務(wù)行為，保障工傷職工的合法權(quán)益，促進(jìn)工傷康復(fù)事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)的工傷康復(fù)管理工作，包括工傷康復(fù)的認(rèn)定、機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算等。（三）基本原則1.以人為本原則以保障工傷職工的生命健康權(quán)為根本出發(fā)點(diǎn)，將工傷康復(fù)作為工傷保險(xiǎn)制度的重要組成部分，最大程度地恢復(fù)工傷職工的身體功能和勞動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量。2.科學(xué)規(guī)范原則遵循醫(yī)學(xué)、康復(fù)學(xué)等科學(xué)規(guī)律，運(yùn)用先進(jìn)的康復(fù)技術(shù)和方法，建立健全工傷康復(fù)管理制度和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保工傷康復(fù)工作的規(guī)范化、專業(yè)化和科學(xué)化。3.統(tǒng)籌兼顧原則綜合考慮工傷職工的傷情、康復(fù)需求和經(jīng)濟(jì)承受能力，統(tǒng)籌安排工傷康復(fù)資源，合理確定康復(fù)項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)工傷康復(fù)與工傷保險(xiǎn)其他待遇的協(xié)調(diào)發(fā)展。4.公開公正原則工傷康復(fù)管理工作應(yīng)公開透明、公平公正，接受社會(huì)監(jiān)督。在工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)認(rèn)定、康復(fù)項(xiàng)目確定、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，確保各項(xiàng)工作公正合理。二、工傷康復(fù)認(rèn)定（一）認(rèn)定條件1.職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療病情相對(duì)穩(wěn)定后，存在殘疾、影響勞動(dòng)能力，且具有康復(fù)價(jià)值的，可申請(qǐng)工傷康復(fù)認(rèn)定。2.工傷康復(fù)認(rèn)定應(yīng)綜合考慮職工的傷情、傷殘程度、康復(fù)需求等因素，由專業(yè)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括職工的身體功能障礙情況、日常生活活動(dòng)能力、職業(yè)勞動(dòng)能力等方面，并出具康復(fù)評(píng)估報(bào)告。（二）認(rèn)定程序1.工傷職工或其近親屬、用人單位可向參保地的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷康復(fù)認(rèn)定申請(qǐng)，并提交工傷認(rèn)定決定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等相關(guān)材料。2.工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。審核通過的，將申請(qǐng)材料轉(zhuǎn)交給指定的工傷康復(fù)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。3.工傷康復(fù)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估工作，并出具康復(fù)評(píng)估報(bào)告。評(píng)估報(bào)告應(yīng)明確職工是否具有康復(fù)價(jià)值、康復(fù)項(xiàng)目及康復(fù)期限等內(nèi)容。4.工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)康復(fù)評(píng)估報(bào)告，作出工傷康復(fù)認(rèn)定決定。對(duì)符合工傷康復(fù)條件的，確定康復(fù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)項(xiàng)目和康復(fù)期限，并書面通知工傷職工、用人單位和康復(fù)機(jī)構(gòu)；對(duì)不符合工傷康復(fù)條件的，書面告知理由。三、工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)管理（一）機(jī)構(gòu)設(shè)立1.工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：具有獨(dú)立的法人資格；符合工傷康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，具備相應(yīng)的康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員、康復(fù)設(shè)備和設(shè)施；建立健全內(nèi)部管理制度，包括質(zhì)量管理、財(cái)務(wù)管理、安全管理等制度；具有良好的社會(huì)信譽(yù)，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為。2.申請(qǐng)?jiān)O(shè)立工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門提出申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核，符合條件的，頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。3.取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的康復(fù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)向當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷康復(fù)定點(diǎn)申請(qǐng)。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察和綜合評(píng)估，符合條件的，確定為工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范1.工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議為工傷職工提供優(yōu)質(zhì)、高效的康復(fù)服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)輔助器具配置等。2.康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工傷職工的康復(fù)需求和康復(fù)評(píng)估報(bào)告，制定個(gè)性化的康復(fù)方案，并嚴(yán)格按照方案進(jìn)行治療。在治療過程中，應(yīng)定期對(duì)工傷職工的康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。3.康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全康復(fù)服務(wù)檔案，記錄工傷職工的康復(fù)治療過程、康復(fù)效果等信息?？祻?fù)服務(wù)檔案應(yīng)妥善保管，以備查詢。4.康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)和管理，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量?？祻?fù)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并按照規(guī)定參加繼續(xù)教育。（三）機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理1.工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、內(nèi)部管理等方面。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限期整改。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為。對(duì)違反法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)機(jī)構(gòu)，依法予以處罰。3.工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)處理工傷職工的投訴和舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)屬實(shí)的，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行整改，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。四、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（一）康復(fù)項(xiàng)目確定1.工傷康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)工傷職工的康復(fù)需求和康復(fù)評(píng)估報(bào)告確定。康復(fù)項(xiàng)目分為醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目、康復(fù)輔助器具配置項(xiàng)目和職業(yè)康復(fù)項(xiàng)目。2.醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療等。康復(fù)輔助器具配置項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)工傷職工的傷殘情況和實(shí)際需求，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置。職業(yè)康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)結(jié)合工傷職工的職業(yè)特點(diǎn)和康復(fù)需求，開展職業(yè)技能培訓(xùn)、職業(yè)適應(yīng)性訓(xùn)練等。3.工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)工傷康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，確?？祻?fù)項(xiàng)目的合理性和有效性。（二）康復(fù)期限管理1.工傷康復(fù)期限應(yīng)根據(jù)工傷職工的傷情、康復(fù)效果等因素確定。一般情況下，醫(yī)療康復(fù)期限不超過12個(gè)月；康復(fù)輔助器具配置期限根據(jù)實(shí)際需要確定；職業(yè)康復(fù)期限根據(jù)工傷職工的職業(yè)技能提升情況確定，最長(zhǎng)不超過24個(gè)月。2.工傷職工因病情需要延長(zhǎng)康復(fù)期限的，應(yīng)由康復(fù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)。（三）康復(fù)服務(wù)質(zhì)量控制1.工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全康復(fù)服務(wù)質(zhì)量控制制度，加強(qiáng)對(duì)康復(fù)服務(wù)全過程的質(zhì)量監(jiān)控。質(zhì)量控制內(nèi)容包括康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)輔助器具配置等環(huán)節(jié)。2.康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。同時(shí)，應(yīng)積極配合工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。3.工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立工傷康復(fù)服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核評(píng)價(jià)結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格掛鉤。五、工傷康復(fù)費(fèi)用結(jié)算（一）費(fèi)用范圍工傷康復(fù)費(fèi)用包括工傷職工在康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用、康復(fù)輔助器具配置費(fèi)用和職業(yè)康復(fù)費(fèi)用等。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）結(jié)算方式1.工傷康復(fù)費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算?？祻?fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送工傷職工的康復(fù)費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)證明材料。2.工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)康復(fù)機(jī)構(gòu)報(bào)送的費(fèi)用明細(xì)清單進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定的結(jié)算周期與康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算周期一般為一個(gè)月或一個(gè)季度。3.工傷康復(fù)費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額支付康復(fù)費(fèi)用，確保工傷職工的康復(fù)治療不受影響。（三）費(fèi)用審核與支付1.工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核工傷康復(fù)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)審核康復(fù)項(xiàng)目的合理性、費(fèi)用的真實(shí)性和合規(guī)性等。對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。2.康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定提供康復(fù)服務(wù)，并及時(shí)開具合法有效的票據(jù)。對(duì)提供虛假票據(jù)或騙取康復(fù)費(fèi)用的，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回已支付的費(fèi)用，并依法追究康復(fù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的責(zé)任。3.工傷職工對(duì)康復(fù)費(fèi)用結(jié)算有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并及時(shí)處理申訴事項(xiàng)。六、工傷康復(fù)爭(zhēng)議處理（一）爭(zhēng)議范圍工傷康復(fù)爭(zhēng)議主要包括工傷職工與康復(fù)機(jī)構(gòu)之間的爭(zhēng)議、工傷職工與用人單位之間的爭(zhēng)議、工傷職工與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的爭(zhēng)議等。爭(zhēng)議內(nèi)容包括康復(fù)服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、康復(fù)期限等方面。（二）爭(zhēng)議處理方式1.工傷康復(fù)爭(zhēng)議發(fā)生后，當(dāng)事人可首先通過協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)人事爭(zhēng)議調(diào)解仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解仲裁。2.對(duì)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議調(diào)解仲裁機(jī)構(gòu)的裁決不服的，當(dāng)事人可依法向人民法院提起訴訟。（三）爭(zhēng)議處理程序1.工傷職工與康復(fù)機(jī)構(gòu)之間發(fā)生爭(zhēng)議的，工傷職工可向康復(fù)機(jī)構(gòu)提出書面異議，并要求康復(fù)機(jī)構(gòu)作出解釋和說明?？祻?fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。2.工傷職工與用人單位之間發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方可協(xié)商解決。協(xié)商不成的，工傷職工可向用人單位所在地的勞動(dòng)