醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制規(guī)范指導(dǎo)一、感染控制的核心價值與管理架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到診療活動的安全性與公信力。其核心價值在于通過系統(tǒng)性防控策略，降低病原體在醫(yī)療場景中的傳播風(fēng)險，減少醫(yī)院感染（HAI）的發(fā)生，同時保護(hù)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康。（一）防控基本原則1.預(yù)防為主，分級防控：以“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”為基礎(chǔ)，結(jié)合感染源特性（如飛沫、空氣、接觸傳播）實施分級防護(hù)。例如，普通病房落實手衛(wèi)生與環(huán)境清潔，發(fā)熱門診、ICU等重點區(qū)域則需強(qiáng)化隔離與消毒措施。2.全員參與，責(zé)任到人：感染防控并非感控部門的“獨角戲”，而是臨床科室、后勤、行政等全員的共同責(zé)任。需將感控要求融入日常診療流程，如護(hù)士在輸液前需執(zhí)行手衛(wèi)生，清潔工需按規(guī)范清潔消毒環(huán)境。3.科學(xué)循證，動態(tài)調(diào)整：依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病原體變異（如新冠、耐藥菌）與診療技術(shù)發(fā)展，及時優(yōu)化防控策略。例如，針對新冠病毒變異株，適時調(diào)整防護(hù)用品級別與消毒頻次。（二）組織管理架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“醫(yī)院感染管理委員會—感染管理科—科室感控小組”三級管理體系：委員會：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床專家、感控專職人員組成，負(fù)責(zé)制度制定與資源調(diào)配，如審批感控專項預(yù)算、協(xié)調(diào)多部門協(xié)作。感染管理科：承擔(dān)日常督導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)測等職能，需配備足夠?qū)Ｂ毴藛T（建議每200張床位≥1名），確保能覆蓋全院感控工作。科室感控小組：由科主任、護(hù)士長、感控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室防控措施的落實與反饋，如監(jiān)測本科室醫(yī)院感染病例、督導(dǎo)手衛(wèi)生執(zhí)行情況。二、環(huán)境與設(shè)施的感染防控實踐診療環(huán)境是病原體傳播的“載體”，需從布局、清潔、廢物管理三方面構(gòu)建防控屏障。（一）診療區(qū)域布局優(yōu)化遵循“三區(qū)兩通道”（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道）原則，典型場景布局要求如下：發(fā)熱門診：獨立設(shè)置，分區(qū)明確（掛號、接診、檢驗、治療、留觀），配備負(fù)壓診室（空氣流向由清潔區(qū)至污染區(qū)），避免病原體擴(kuò)散。手術(shù)室：采用“潔凈走廊—潔凈手術(shù)間—污染走廊”布局，手術(shù)間按潔凈度分級（如I類手術(shù)間用于器官移植、心臟手術(shù)），確保手術(shù)環(huán)境無菌。普通病房：保證床間距≥0.8米，感染患者單間隔離（如多重耐藥菌感染患者），避免交叉感染；病房通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)≥2次，每次30分鐘。（二）清潔與消毒規(guī)范1.日常清潔：依據(jù)“污染—清潔”由潔到污的順序，使用不同顏色抹布/地巾分區(qū)清潔（如紅色用于污染區(qū)，藍(lán)色用于清潔區(qū)）；高頻接觸表面（床欄、門把手、呼叫器）每日至少2次消毒，遇污染時立即消毒（如患者嘔吐后，用含氯消毒劑覆蓋作用30分鐘后清理）。2.消毒劑選擇與使用：一般污染表面用500mg/L含氯消毒劑，血漬、嘔吐物等污染物用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋作用30分鐘后清理；耐高溫器械首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品（如內(nèi)鏡、導(dǎo)管）采用低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）；特殊病原體（如朊病毒、氣性壞疽）需用2000mg/L含氯消毒劑或過氧乙酸處理，且器械需專用并單獨滅菌。3.終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對床單元（床墊、被褥、床架）、環(huán)境表面進(jìn)行徹底消毒?？刹捎米贤饩€照射（作用時間≥30分鐘）或化學(xué)消毒劑噴霧，確保無死角；床墊、被褥可送洗衣房高溫洗滌（≥80℃，30分鐘）。（三）醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格執(zhí)行“分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、日產(chǎn)日清”：感染性廢物（如棉球、引流袋）放入黃色醫(yī)療廢物袋，損傷性廢物（如針頭、刀片）放入利器盒，病理性廢物（如手術(shù)切除組織）需雙層包裝并低溫暫存；醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離診療區(qū)，每日消毒（含氯消毒劑噴灑），廢物轉(zhuǎn)運(yùn)前需稱重、登記，轉(zhuǎn)運(yùn)人員需戴手套、口罩，避免液體滲漏。三、人員感染防控的行為規(guī)范人是感染傳播的“橋梁”，醫(yī)護(hù)人員、患者及陪護(hù)的行為管理是防控關(guān)鍵。（一）醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與分級防護(hù)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，接觸血液、體液時戴手套，操作時戴口罩、護(hù)目鏡（如吸痰、插管）；分級防護(hù)：普通診療戴醫(yī)用外科口罩，發(fā)熱患者診療戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95），氣溶膠操作（如支氣管鏡）加戴面屏、穿隔離衣。2.手衛(wèi)生規(guī)范：時機(jī)：接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環(huán)境后；方法：流動水七步洗手法（揉搓時間≥15秒），無可見污染時首選速干手消毒劑（含醇類或非醇類，如季銨鹽類）。3.職業(yè)暴露處置：針刺傷后立即擠出傷口血液，流動水沖洗，碘伏消毒，報告感控科并評估暴露源（如HBV、HIV），必要時預(yù)防性用藥（如HBV暴露后24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白）。（二）患者與陪護(hù)管理1.感染患者安置：呼吸道感染患者單間隔離，限制探視；多重耐藥菌感染患者床頭掛“接觸隔離”標(biāo)識，醫(yī)護(hù)人員操作時戴手套、穿隔離衣，操作后脫手套并手衛(wèi)生。2.陪護(hù)管理：陪護(hù)需健康篩查（如無發(fā)熱、呼吸道癥狀），固定陪護(hù)人員，指導(dǎo)其掌握手衛(wèi)生、口罩佩戴方法，禁止串病房；陪護(hù)人員每日測量體溫，出現(xiàn)癥狀立即停止陪護(hù)并就醫(yī)。3.健康教育：向患者及陪護(hù)宣傳感染防控知識（如咳嗽禮儀：用紙巾或肘部遮擋口鼻，紙巾棄于黃色廢物袋），提高防控依從性。例如，指導(dǎo)糖尿病患者做好血糖管理，減少感染風(fēng)險。四、醫(yī)療器械的感染防控流程醫(yī)療器械是病原體“定植”的高危載體，需嚴(yán)格執(zhí)行“清洗—消毒—滅菌”全流程管理。（一）重復(fù)使用器械管理1.清洗與消毒：使用后立即預(yù)處理（如酶液浸泡器械，去除血漬、有機(jī)物），再經(jīng)機(jī)械清洗（如清洗消毒機(jī)）或手工清洗（超聲清洗+刷洗），干燥后檢查器械完整性（如關(guān)節(jié)是否靈活、刃口是否鋒利）。2.滅菌監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌需每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測（溫度、壓力、時間）、每包化學(xué)監(jiān)測（指示卡變色），每周生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢）；低溫滅菌每月生物監(jiān)測（如枯草桿菌芽孢）。3.儲存與發(fā)放：滅菌物品存放于清潔、干燥、通風(fēng)的環(huán)境，距地面≥20cm、距墻≥5cm，有效期內(nèi)發(fā)放（棉布包裝有效期7天，無紡布/紙塑包裝6個月）。（二）一次性用品管理嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性注射器、輸液器、手套等，使用后按感染性廢物處理；一次性用品儲存于陰涼干燥處，避免陽光直射，過期或包裝破損者嚴(yán)禁使用。（三）特殊器械處置（以內(nèi)鏡為例）1.清洗：使用后立即用多酶洗液沖洗管道，超聲清洗5分鐘，再用清水漂洗；2.消毒：采用高水平消毒劑（如2%戊二醛）浸泡，胃鏡、腸鏡浸泡時間≥10分鐘，支氣管鏡≥20分鐘；3.漂洗與干燥：用無菌水徹底漂洗，氣槍吹干管道，儲存于內(nèi)鏡柜（懸掛、無死角，每周終末消毒）。五、感染監(jiān)測與應(yīng)急處置體系通過主動監(jiān)測發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，建立快速響應(yīng)機(jī)制，將感染暴發(fā)遏制在萌芽階段。（一）感染監(jiān)測內(nèi)容1.病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師每日排查醫(yī)院感染病例，感控科定期匯總分析，重點監(jiān)測ICU、手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)感染（如導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染）。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月采樣監(jiān)測空氣（潔凈手術(shù)間用浮游菌采樣器）、物表（5cm×5cm棉拭子涂抹）、手（手衛(wèi)生后采樣），結(jié)果需符合標(biāo)準(zhǔn)（如普通病房空氣細(xì)菌數(shù)≤500CFU/m3，手細(xì)菌數(shù)≤10CFU/cm2）。3.耐藥菌監(jiān)測：對鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等耐藥菌實施目標(biāo)性監(jiān)測，追蹤感染源與傳播鏈（如某科室MRSA感染聚集，需追溯器械滅菌記錄、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率）。（二）應(yīng)急處置流程1.預(yù)警響應(yīng)：當(dāng)某科室7天內(nèi)出現(xiàn)3例以上同源感染（如同一病原體、同一手術(shù)部位感染），立即啟動預(yù)警，感控科聯(lián)合臨床科室開展調(diào)查（如查看病歷、采樣檢測、追溯操作流程）。2.控制措施：隔離感染患者，暫停相關(guān)診療操作（如手術(shù)、內(nèi)鏡檢查），強(qiáng)化環(huán)境消毒（如用含氯消毒劑對物表、空氣消毒），追溯器械滅菌記錄、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率。3.信息上報：確認(rèn)感染暴發(fā)后，2小時內(nèi)報告屬地衛(wèi)生健康部門，配合疾控中心開展流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)布院內(nèi)預(yù)警，避免恐慌（如某醫(yī)院發(fā)生血源性感染暴發(fā)，需立即暫停相關(guān)手術(shù)，排查器械、輸血流程）。六、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實踐策略感染防控是動態(tài)過程，需通過“監(jiān)測—分析—改進(jìn)”循環(huán)提升質(zhì)量。（一）質(zhì)量指標(biāo)管理設(shè)定核心指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)≥95%）、滅菌合格率（100%）、醫(yī)院感染率（≤4%）、多重耐藥菌感染檢出率等，每月統(tǒng)計分析，公示科室排名（如手衛(wèi)生依從率低于90%的科室，需接受專項督導(dǎo)）。（二）PDCA循環(huán)應(yīng)用計劃（P）：針對手衛(wèi)生依從率低的科室，制定“手衛(wèi)生督導(dǎo)員”制度，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（如演示七步洗手法、強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵時機(jī)）。執(zhí)行（D）：督導(dǎo)員每日抽查手衛(wèi)生時機(jī)與方法，記錄依從率（如某護(hù)士在接觸患者后未洗手，需現(xiàn)場糾正并記錄）。檢查（C）：感控科每周匯總數(shù)據(jù)，分析漏檢環(huán)節(jié)（如“接觸患者后”手衛(wèi)生執(zhí)行率低，可能因工作繁忙忘記）。處理（A）：對依從率低的科室進(jìn)行針對性培訓(xùn)（如模擬診療場景，強(qiáng)化手衛(wèi)生時機(jī)記憶），將手衛(wèi)生納入績效考核。（三）文化建設(shè)與培訓(xùn)開展“感控文化月”活動，通過案例分享（如某醫(yī)院因器械滅菌不規(guī)范導(dǎo)致感染暴發(fā)，造成患者死亡與醫(yī)院聲譽(yù)損失）強(qiáng)化全員風(fēng)險意識。新員工入職培訓(xùn)包含感控課程，臨床科室每季度開展應(yīng)急演練（如職業(yè)暴露處置、感染暴發(fā)應(yīng)急），提升實戰(zhàn)能力（如模擬針刺傷后，醫(yī)護(hù)人員能否正確擠出血液、沖洗、消毒、報告）。結(jié)語醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制