內(nèi)科N3模擬題及參考答案一、單選題1.下列哪種疾病可出現(xiàn)奇脈A.二尖瓣狹窄B.左心衰竭C.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全D.大量心包積液E.肥厚型梗阻性心肌病答案：D。大量心包積液時(shí)，吸氣時(shí)右心充盈增加，限制了左心室的充盈，使左心排血量降低，導(dǎo)致動(dòng)脈血壓下降，出現(xiàn)奇脈。而二尖瓣狹窄主要是左心房壓力升高的表現(xiàn)；左心衰竭主要是肺循環(huán)淤血癥狀；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全有周圍血管征；肥厚型梗阻性心肌病主要是勞力性呼吸困難等表現(xiàn)，一般無(wú)奇脈。2.診斷消化性潰瘍最可靠的方法是A.胃液分析B.大便隱血試驗(yàn)C.X線鋇餐檢查D.幽門螺桿菌檢測(cè)E.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查答案：E。胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查可以直接觀察胃、十二指腸黏膜病變，能確定潰瘍的部位、大小、形態(tài)及數(shù)目等，還可取組織進(jìn)行病理檢查，是診斷消化性潰瘍最可靠的方法。胃液分析可了解胃酸分泌情況，但對(duì)診斷潰瘍特異性不強(qiáng)；大便隱血試驗(yàn)主要用于判斷有無(wú)消化道出血；X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍的龕影等表現(xiàn)，但不如胃鏡直觀準(zhǔn)確；幽門螺桿菌檢測(cè)有助于明確病因，但不能確診潰瘍。3.慢性支氣管炎最突出的癥狀是A.長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽B.反復(fù)咳膿性痰C.間歇少量咯血D.逐漸加重的呼吸困難E.活動(dòng)后心悸、氣急答案：A。慢性支氣管炎的主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息，其中長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽是最突出的癥狀。反復(fù)咳膿性痰多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張等疾?。婚g歇少量咯血可能見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管肺癌等；逐漸加重的呼吸困難多見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病后期；活動(dòng)后心悸、氣急常見(jiàn)于心臟疾病。4.缺鐵性貧血最主要的病因是A.慢性失血B.鐵攝入不足C.鐵吸收不良D.需鐵量增加E.鐵利用障礙答案：A。慢性失血是缺鐵性貧血最主要的病因，如消化性潰瘍出血、月經(jīng)過(guò)多、痔瘡出血等，長(zhǎng)期慢性失血導(dǎo)致鐵丟失過(guò)多。鐵攝入不足多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、孕婦等特殊人群；鐵吸收不良可見(jiàn)于胃大部切除術(shù)后等；需鐵量增加常見(jiàn)于生長(zhǎng)發(fā)育期兒童、孕婦等；鐵利用障礙多見(jiàn)于鐵粒幼細(xì)胞貧血等。5.急性腎盂腎炎最常見(jiàn)的致病菌是A.大腸桿菌B.變形桿菌C.葡萄球菌D.糞鏈球菌E.真菌答案：A。急性腎盂腎炎主要由細(xì)菌感染引起，其中大腸桿菌是最常見(jiàn)的致病菌，約占70%以上，其次為變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌等，真菌等少見(jiàn)。二、多選題1.下列屬于糖尿病急性并發(fā)癥的有A.糖尿病酮癥酸中毒B.高滲高血糖綜合征C.糖尿病腎病D.感染E.低血糖答案：ABDE。糖尿病急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、低血糖和感染等。糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥，主要是由于長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致腎臟微血管病變引起。2.下列關(guān)于高血壓病治療的敘述，正確的有A.降壓治療的目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總體危險(xiǎn)B.血壓控制應(yīng)遵循個(gè)體化原則C.老年人收縮壓降至150mmHg以下，如果能耐受可進(jìn)一步降低D.聯(lián)合用藥可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)E.一旦確診高血壓應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療答案：ABCD。降壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總體危險(xiǎn)；血壓控制應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情等因素遵循個(gè)體化原則；老年人收縮壓一般降至150mmHg以下，若能耐受可進(jìn)一步降低；聯(lián)合用藥可發(fā)揮不同藥物的協(xié)同作用，增加降壓效果，同時(shí)減少不良反應(yīng)。而并非所有確診高血壓的患者都需立即開(kāi)始藥物治療，對(duì)于低危的一級(jí)高血壓患者，可先進(jìn)行生活方式干預(yù)，若血壓仍不達(dá)標(biāo)，再考慮藥物治療。3.下列哪些是引起肝性腦病的誘因A.上消化道出血B.大量排鉀利尿C.高蛋白飲食D.感染E.便秘答案：ABCDE。上消化道出血導(dǎo)致腸道內(nèi)積血，血液中的蛋白質(zhì)在腸道細(xì)菌作用下分解產(chǎn)生氨，可誘發(fā)肝性腦?。淮罅颗赔浝蚩蓪?dǎo)致低鉀性堿中毒，促使氨透過(guò)血-腦屏障進(jìn)入腦細(xì)胞，誘發(fā)肝性腦?。桓叩鞍罪嬍晨墒鼓c道產(chǎn)氨增加；感染可增加組織分解代謝，使氨產(chǎn)生增多，同時(shí)感染還可使機(jī)體對(duì)氨的耐受性降低；便秘可使含氨等毒性物質(zhì)在腸道內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，增加氨的吸收，從而誘發(fā)肝性腦病。4.支氣管哮喘的典型表現(xiàn)有A.發(fā)作性呼氣性呼吸困難B.發(fā)作性吸氣性呼吸困難C.伴有哮鳴音D.咳嗽、咳痰E.夜間及凌晨發(fā)作或加重答案：ACDE。支氣管哮喘的典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，這是由于氣道痙攣，氣體呼出受阻所致；發(fā)作時(shí)可伴有哮鳴音；部分患者可有咳嗽、咳痰癥狀；哮喘發(fā)作常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。而發(fā)作性吸氣性呼吸困難常見(jiàn)于大氣道狹窄等疾病。5.再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)有A.進(jìn)行性貧血B.出血C.感染D.肝、脾、淋巴結(jié)腫大E.胸骨壓痛答案：ABC。再生障礙性貧血主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、出血和感染等癥狀。一般無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛多見(jiàn)于白血病等疾病。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述急性心肌梗死的主要臨床表現(xiàn)。答：（1）先兆：部分患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）最為突出。（2）癥狀：①疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话病⒊龊?、恐懼，胸悶或有瀕死感。②全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)約一周。③胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。④心律失常：見(jiàn)于75%-95%的患者，多發(fā)生在起病1-2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。⑤低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見(jiàn)，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（<20ml/h），神志遲鈍，甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于約20%的患者，主要是心源性休克，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致。⑥心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%-48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。（3）體征：心臟體征可有心界擴(kuò)大，心率增快或減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)患者可出現(xiàn)心包摩擦音等。血壓除極早期可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。2.簡(jiǎn)述甲狀腺功能亢進(jìn)癥的藥物治療方法及注意事項(xiàng)。答：（1）藥物治療方法：①抗甲狀腺藥物（ATD）：分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等，咪唑類包括甲巰咪唑（MMI）和卡比馬唑等。初治期：丙硫氧嘧啶300-450mg/d，或甲巰咪唑30-45mg/d，分2-3次口服。至癥狀緩解或血甲狀腺激素水平恢復(fù)正常即可進(jìn)入減量期。減量期：每2-4周減量一次，丙硫氧嘧啶每次減50-100mg，甲巰咪唑每次減5-10mg，待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至維持量。維持期：丙硫氧嘧啶50-100mg/d，甲巰咪唑5-10mg/d，維持治療1.5-2年。②β受體阻滯劑：可阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用，還可抑制外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化。常用藥物有普萘洛爾，每次10-40mg，每日3-4次。（2）注意事項(xiàng)：①密切觀察藥物不良反應(yīng)：抗甲狀腺藥物的主要不良反應(yīng)有粒細(xì)胞減少、皮疹、中毒性肝病等。在治療過(guò)程中需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能，開(kāi)始治療的前3個(gè)月，每周檢查血常規(guī)，以后每2-4周檢查一次；開(kāi)始治療前、治療后每1-2個(gè)月檢查肝功能。若白細(xì)胞低于3×10?/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×10?/L，應(yīng)考慮停藥，并給予升白細(xì)胞藥物治療；若出現(xiàn)嚴(yán)重的皮疹、黃疸等不良反應(yīng)，也需停藥并進(jìn)行相應(yīng)處理。②告知患者按時(shí)、按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，以免病情反復(fù)或加重。③治療期間應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整藥物劑量。④飲食方面，應(yīng)避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等，以免影響治療效果。⑤注意休息，避免勞累和精神刺激，保持心情舒暢。3.簡(jiǎn)述慢性腎衰竭的分期及各期特點(diǎn)。答：根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)慢性腎臟?。–KD）的分期方法，結(jié)合我國(guó)情況，慢性腎衰竭可分為以下四期：（1）腎功能代償期：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）為50-80ml/min（臨床常用內(nèi)生肌酐清除率來(lái)代表GFR），血肌酐正常，患者無(wú)臨床癥狀，僅可出現(xiàn)夜尿增多等輕微表現(xiàn)。此期腎臟尚有一定的代償能力，能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（2）腎功能失代償期：GFR為20-50ml/min，血肌酐升高，一般為133-442μmol/L?；颊呖沙霈F(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等癥狀。腎臟的代償功能已不能滿足機(jī)體的需求，開(kāi)始出現(xiàn)代謝廢物潴留和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等表現(xiàn)。（3）腎衰竭期：GFR為10-20ml/min，血肌酐顯著升高，達(dá)442-707μmol/L。患者貧血較明顯，夜尿增多，可有輕度胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐）、輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂等。此時(shí)腎臟功能嚴(yán)重受損，內(nèi)環(huán)境紊亂較為明顯。（4）尿毒癥期：GFR<10ml/min，血肌酐>707μmol/L?；颊哂忻黠@的各系統(tǒng)癥狀，如嚴(yán)重的貧血、惡心、嘔吐、消化道出血、心血管系統(tǒng)癥狀（如心力衰竭、心律失常）、神經(jīng)精神癥狀（如嗜睡、昏迷）、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）等，甚至危及生命，需要進(jìn)行腎臟替代治療（如血液透析、腹膜透析或腎移植）。四、病例分析題患者，男性，65歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困難3天入院?；颊?0年來(lái)每年冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰，量中等，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上。近3天來(lái)，因受涼后咳嗽、咳痰加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿性痰，不易咳出，伴有呼吸困難，活動(dòng)后明顯。既往有吸煙史40年，20支/天。體格檢查：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺下界下移，雙肺可聞及散在的干濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85。胸部X線片：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。問(wèn)題：1.請(qǐng)寫出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。2.為明確診斷，還需進(jìn)行哪些檢查？3.請(qǐng)?zhí)岢鲈摶颊叩闹委熢瓌t。答：1.初步診斷：（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期；（2）慢性支氣管炎急性發(fā)作；（3）肺氣腫。診斷依據(jù)：（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期：患者有反復(fù)咳嗽、咳痰20年病史，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，此次因受涼后咳嗽、咳痰加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿性痰，伴有呼吸困難，活動(dòng)后明顯，結(jié)合胸部X線片雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，考慮存在COPD，且目前處于急性加重期。（2）慢性支氣管炎急性發(fā)作：有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰病史，此次因受涼后癥狀加重，痰由白色黏痰轉(zhuǎn)為黃色膿性痰，符合慢性支氣管炎急性發(fā)作的表現(xiàn)。（3）肺氣腫：患者有桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺下界下移，胸部X線片顯示雙肺透亮度增加，均提示肺氣腫的存在。2.為明確診斷，還需進(jìn)行以下檢查：（1）肺功能檢查：包括第一秒用力呼氣容積（FEV?）、用力肺活量（FVC）及FEV?/FVC等指標(biāo)，以明確氣流受限的程度，是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯毫私饣颊哂袩o(wú)缺氧及二氧化碳潴留，判斷呼吸衰竭的類型和程度。（3）痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：明確病原菌，指導(dǎo)抗生素的選擇。（4）心電圖：排除心臟疾病引起的呼吸困難。3.治療原則：