2025年申請醫(yī)?？荚囶}目及答案一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)2024年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》調(diào)整規(guī)則，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保目錄？A.近5年獲得國家科技進步一等獎的創(chuàng)新藥B.臨床價值不明確但價格低廉的仿制藥C.主要用于美容、減肥的輔助藥品D.已被列入國家重點監(jiān)控合理用藥目錄的藥品答案：A解析：2024年目錄調(diào)整強調(diào)“價值導(dǎo)向”，優(yōu)先支持具有自主知識產(chǎn)權(quán)、臨床急需的創(chuàng)新藥，國家科技進步一等獎屬于重要創(chuàng)新指標；B、C、D類藥品因臨床價值不足或存在使用風險被限制納入。2.職工基本醫(yī)療保險參保人達到法定退休年齡時，累計繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定年限的，可通過以下哪種方式享受退休醫(yī)保待遇？A.一次性補繳至規(guī)定年限B.轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C.停止繳費并繼續(xù)享受在職待遇D.由用人單位全額補繳剩余年限費用答案：A解析：《社會保險法》規(guī)定，職工醫(yī)保退休時繳費年限不足的，可一次性補繳或繼續(xù)按月繳費至規(guī)定年限，補繳后享受退休待遇；B為居民醫(yī)保，待遇不同；C、D不符合政策。3.某參保人在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)療費用報銷比例與備案人員相比：A.提高10%B.降低10%20%C.全額自費D.按參保地同級別醫(yī)院標準報銷答案：B解析：根據(jù)《關(guān)于做好2024年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，未備案人員跨省急診住院費用可報銷，但報銷比例在備案基礎(chǔ)上降低10%20%，具體由參保地規(guī)定。4.以下不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的是：A.符合“三個目錄”的住院手術(shù)費B.因交通事故由第三方責任方承擔的醫(yī)療費C.經(jīng)備案的門診慢特病治療費用D.符合規(guī)定的院前急救費用答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，第三方不支付或無法確定第三方的，可由醫(yī)保基金先行支付后追償。5.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資方式是：A.個人繳費與政府補貼相結(jié)合B.用人單位與個人共同繳費C.完全由政府財政補貼D.個人繳費為主，集體補助為輔答案：A解析：居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資機制，2024年人均財政補助標準不低于670元/人，個人繳費標準不低于380元/人。6.定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛記藥品用量套取醫(yī)?；?，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，最輕的處罰是：A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月B.處違法金額1倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證答案：B解析：條例第三十八條規(guī)定，虛記費用屬于騙保行為，由醫(yī)保行政部門責令退回，處違法金額25倍罰款；情節(jié)較輕的可處1倍罰款（實踐中最低標準）。7.參保人申請門診慢特病待遇認定，應(yīng)當向以下哪個機構(gòu)提交材料？A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.就診的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)C.戶籍所在地社區(qū)居委會D.省級醫(yī)保行政部門答案：B解析：2024年《關(guān)于進一步做好門診慢特病保障工作的通知》要求，慢特病認定實行“醫(yī)院認定、醫(yī)保備案”模式，參保人向定點醫(yī)療機構(gòu)（原則上為二級及以上）提交診斷證明等材料。8.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付以下哪項費用？A.配偶的健身卡費用B.本人在定點藥店購買的胰島素C.父母的美容整形手術(shù)費D.子女的商業(yè)醫(yī)療保險保費答案：B解析：2024年個人賬戶使用范圍調(diào)整后，可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，以及購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；A、C、D均不屬于醫(yī)療費用或目錄外支出。9.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為50萬元，參保人年度內(nèi)住院累計發(fā)生符合政策費用60萬元，其中統(tǒng)籌基金起付線為1200元，起付線以上部分報銷比例為85%，則參保人需個人自付的金額為：A.600000（6000001200）×85%B.（6000001200）×（185%）+1200C.（600000500000）+（5000001200）×15%D.（600000500000）+1200答案：C解析：統(tǒng)籌基金最高支付限額為50萬元，因此50萬元以內(nèi)部分按85%報銷，超出部分由個人自付。計算方式為：超出限額部分（60萬50萬）+（50萬起付線）×（1報銷比例）=10萬+（49.88萬×15%）。10.以下關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法，錯誤的是：A.可用于醫(yī)保掛號、繳費、查詢B.全國統(tǒng)一標準，跨區(qū)域通用C.必須綁定實體醫(yī)保卡才能使用D.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP申領(lǐng)答案：C解析：醫(yī)保電子憑證是獨立于實體卡的線上憑證，無需綁定實體卡即可使用，具有身份憑證、結(jié)算支付等功能。11.2024年DRG/DIP支付方式改革中，以下哪項是分組的核心指標？A.患者年齡B.住院天數(shù)C.主診斷和主操作D.醫(yī)院等級答案：C解析：DRG（疾病診斷相關(guān)分組）以患者的主診斷、主操作、年齡、并發(fā)癥等作為分組依據(jù)，其中主診斷和主操作為核心；DIP（病種分值付費）則以病種為基礎(chǔ)，核心是病種分類。12.參保人因患癌癥需長期使用靶向藥“甲磺酸奧希替尼”，該藥品已納入國家醫(yī)保目錄，但限定支付范圍為“表皮生長因子受體（EGFR）外顯子19缺失或外顯子21（L858R）置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者的一線治療”。以下哪種情況可由醫(yī)保支付？A.患者為小細胞肺癌，使用該藥品B.患者符合限定支付范圍，在社區(qū)診所購買C.患者為NSCLC但無EGFR突變，使用該藥品D.患者符合限定支付范圍，在定點醫(yī)院住院使用答案：D解析：醫(yī)保目錄限定支付范圍的藥品需符合臨床適應(yīng)癥，且在定點醫(yī)藥機構(gòu)使用；A、C不符合適應(yīng)癥；B中社區(qū)診所若為定點可支付，但需結(jié)合具體政策（本題D更明確）。13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在集中繳費期外參保，以下說法正確的是：A.可立即享受待遇B.需補繳當年財政補貼部分，設(shè)置待遇等待期C.無法參保D.僅需繳納個人部分，無等待期答案：B解析：居民醫(yī)保實行年度集中繳費，逾期參保需補繳個人繳費和財政補貼（部分地區(qū)），且設(shè)置36個月等待期（2024年普遍為90天）。14.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，以下哪項行為不屬于“誘導(dǎo)住院”？A.醫(yī)療機構(gòu)以免費體檢為名，勸說無住院指征患者住院B.醫(yī)生夸大病情，告知患者“不住院會惡化”C.參保人主動要求住院觀察，醫(yī)生評估后認為符合指征D.醫(yī)院按住院人數(shù)給予醫(yī)生績效獎勵答案：C解析：誘導(dǎo)住院指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員通過虛構(gòu)病情、夸大風險等方式促使無指征患者住院；C中醫(yī)生評估符合指征，屬于合理醫(yī)療。15.某參保人2024年1月中斷職工醫(yī)保繳費，2月重新參保并補繳，其醫(yī)保待遇恢復(fù)時間為：A.補繳到賬次日B.補繳到賬后30天C.補繳到賬后6個月D.無法恢復(fù)，需重新計算繳費年限答案：A解析：根據(jù)《關(guān)于規(guī)范職工基本醫(yī)療保險參保繳費與待遇支付管理的通知》，中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，待遇可追溯至斷繳期間；超過3個月補繳的，設(shè)置等待期（本題未超3個月）。16.以下哪項不屬于醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則？A.藥品限定支付范圍匹配B.檢查項目與診斷的關(guān)聯(lián)性C.醫(yī)療服務(wù)價格標準合規(guī)性D.患者家屬簽字有效性答案：D解析：智能審核主要針對醫(yī)療行為的合規(guī)性（如目錄匹配、項目關(guān)聯(lián)、價格標準），患者簽字屬于醫(yī)療文書規(guī)范，由人工審核。17.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人需持以下哪種憑證辦理？A.身份證B.醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡C.戶口本D.就診醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明答案：B解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算實行“憑證就醫(yī)”，主要憑證為醫(yī)保電子憑證、實體醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C（部分地區(qū)），其中最核心的是醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡。18.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶的資金來源中，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶的比例一般為：A.全部劃入B.30%左右C.70%左右D.不劃入答案：B解析：根據(jù)2021年職工醫(yī)保個人賬戶改革要求，單位繳費部分不再劃入個人賬戶（或劃入比例降低），目前多數(shù)地區(qū)單位繳費劃入個人賬戶比例約為30%（具體由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）。19.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出的不予支付醫(yī)療費用決定不服，可通過以下哪種途徑申訴？A.直接向人民法院提起行政訴訟B.向同級醫(yī)保行政部門申請行政復(fù)議C.向醫(yī)療機構(gòu)投訴D.向社?；鸨O(jiān)督委員會申請仲裁答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，參保人對經(jīng)辦機構(gòu)具體行政行為不服的，可申請行政復(fù)議或提起行政訴訟（需先復(fù)議或直接訴訟，視具體情況）；B為合法途徑。20.2024年醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是：A.醫(yī)院藥房和社會藥店B.門診和住院C.線上和線下購藥D.省內(nèi)和跨省結(jié)算答案：A解析：“雙通道”指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品、慢性病用藥等特殊藥品的供應(yīng)保障，確?；颊哔徦幙杉靶浴６?、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.以下屬于基本醫(yī)療保險“三個目錄”的是：A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)用耗材目錄答案：ABCD解析：“三個目錄”包括藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材目錄（2024年新增耗材目錄獨立管理）。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象包括：A.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.在統(tǒng)籌地區(qū)穩(wěn)定就業(yè)的外來務(wù)工人員D.全日制在校學(xué)生答案：ABD解析：居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、學(xué)生等；穩(wěn)定就業(yè)的外來務(wù)工人員應(yīng)參加職工醫(yī)保（C錯誤）。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的必備條件包括：A.取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證B.具備與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)C.近3年無重大醫(yī)療質(zhì)量安全事故D.所有醫(yī)務(wù)人員均參加職工醫(yī)保答案：ABC解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，定點條件包括資質(zhì)齊全、信息系統(tǒng)達標、無重大違規(guī)記錄等；D非必備條件。4.以下哪些行為屬于醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為？A.參保人將醫(yī)保卡借給他人使用B.醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收取護理費C.藥店銷售非醫(yī)保藥品時串換成醫(yī)保藥品編碼D.醫(yī)生為患者開具超過治療需求的檢查單答案：ABCD解析：A屬于出借憑證導(dǎo)致基金流失；B、D屬于過度醫(yī)療；C屬于串換項目，均違反基金使用規(guī)定。5.2024年醫(yī)保支付方式改革的重點包括：A.全面推行DRG/DIP付費B.探索門診按人頭付費C.加強中醫(yī)優(yōu)勢病種付費D.取消按項目付費答案：ABC解析：改革方向是多元復(fù)合支付方式，DRG/DIP為主，保留按項目付費（D錯誤），同時探索門診、中醫(yī)等特色付費。6.參保人申請異地就醫(yī)備案的途徑有：A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口C.就診醫(yī)院醫(yī)?？艱.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD解析：備案途徑包括線上（APP、網(wǎng)站）、線下（窗口、醫(yī)院）、電話（12393）等多種方式。7.職工醫(yī)保個人賬戶可用于：A.支付本人在定點藥店購買的感冒藥B.繳納本人的居民醫(yī)保費C.支付配偶的體檢費用（定點機構(gòu)）D.購買商業(yè)健康保險（符合規(guī)定的）答案：ACD解析：2024年個人賬戶可用于支付本人及近親屬的合規(guī)醫(yī)療費用、購買普惠型商業(yè)健康保險；繳納居民醫(yī)保費需使用現(xiàn)金（B錯誤）。8.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查的方式包括：A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.大數(shù)據(jù)篩查答案：ABCD解析：監(jiān)督檢查方式涵蓋現(xiàn)場檢查（日常、專項、飛行）和非現(xiàn)場檢查（大數(shù)據(jù)篩查）。9.以下關(guān)于醫(yī)保藥品目錄談判的說法，正確的是：A.談判藥品價格通常低于市場價格B.談判成功后納入目錄乙類管理C.獨家藥品需通過談判納入目錄D.談判結(jié)果當年1月1日起執(zhí)行答案：ABC解析：談判藥品價格由企業(yè)與醫(yī)保部門協(xié)商，通常大幅下降；納入目錄后為乙類（需自付一定比例）；獨家藥品無競價對象，必須談判；談判結(jié)果執(zhí)行時間一般為次年1月1日（D錯誤）。10.參保人發(fā)生以下哪些情況，醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹬Ц?？A.因見義勇為受傷，無法找到侵權(quán)人B.因自殺未遂導(dǎo)致的住院費用C.因職業(yè)病導(dǎo)致的門診治療費用D.因交通事故，對方逃逸且無法確定責任方答案：ACD解析：見義勇為、職業(yè)病、無法確定第三方責任的費用可由醫(yī)保基金支付；自殺屬于個人故意行為，通常不支付（B錯誤）。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.職工醫(yī)保參保人退休后，個人賬戶不再劃入資金。（）答案：×解析：部分地區(qū)退休人員個人賬戶仍按固定比例（如養(yǎng)老金的2%）劃入，具體由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“當年繳費，次年享受待遇”。（）答案：√解析：居民醫(yī)保按年度繳費，集中繳費期一般為前一年9月至12月，保障期為次年1月1日至12月31日。3.定點醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕為未攜帶醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ颂峁┽t(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）答案：×解析：參保人可憑醫(yī)保電子憑證、身份證等辦理結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕。4.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ说囊呙缃臃N費用（國家免疫規(guī)劃疫苗除外）。（）答案：√解析：非國家免疫規(guī)劃疫苗（如流感疫苗）符合條件的可由個人賬戶或統(tǒng)籌基金支付（部分地區(qū)）。5.參保人異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可多次就診，無需重復(fù)備案。（）答案：√解析：2024年異地就醫(yī)備案實行“一次備案、長期有效”（住院、門診均適用），有效期內(nèi)可多次使用。6.醫(yī)療機構(gòu)為增加收入，將門診患者轉(zhuǎn)為住院治療，屬于“分解住院”違規(guī)行為。（）答案：√解析：分解住院指無指征將一次住院拆分為多次，以套取更多醫(yī)保基金。7.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”需先由參保人自付一定比例，剩余部分按比例報銷。（）答案：×解析：甲類藥品全額納入報銷范圍，乙類藥品需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例報銷。8.參保人因外傷住院，需提供“外傷無第三方責任承諾書”方可享受醫(yī)保報銷。（）答案：√解析：外傷報銷需排除第三方責任，參保人需填寫承諾書，醫(yī)保部門核實后決定是否支付。9.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金可用于支付參保人的體檢費用。（）答案：×解析：健康體檢屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)或個人健康管理，不納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍（個人賬戶可支付）。10.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后，可直接暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×解析：智能審核結(jié)果需人工復(fù)核，確認違規(guī)后才能采取暫停結(jié)算等措施。四、簡答題（共4題，每題5分，共20分）1.簡述職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：（1）參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人群，居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)人群；（2）籌資方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費（單位為主），居民醫(yī)保由個人繳費和政府補貼（政府為主）；（3）繳費年限不同：職工醫(yī)保需累計繳費滿一定年限（如25年）退休后可享受待遇，居民醫(yī)保需終身繳費；（4）待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例（約70%90%）高于居民醫(yī)保（約50%70%），個人賬戶可用于門診購藥；（5）管理方式不同：職工醫(yī)保多為市級統(tǒng)籌，居民醫(yī)保逐步向省級統(tǒng)籌過渡。2.列舉5種常見的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為。答案：（1）定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書，虛開費用；（2）參保人將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，套取基金；（3）定點藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品編碼）、虛開發(fā)票；（4）醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)無住院指征患者住院（“掛床住院”）；（5）偽造、變造診斷證明、費用票據(jù)等材料騙取報銷。3.簡述參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程。答案：（1）備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地窗口等渠道申請異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和備案類型（住院/門診）；（2）選定點：在備案就醫(yī)地選擇開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)；（3）就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就診，結(jié)算時系統(tǒng)自動區(qū)分醫(yī)保和個人自付費用；（4）結(jié)算：出院或門診繳費時，只需支付個人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。4.2024年醫(yī)保政策中，對門診慢特病保障有哪些優(yōu)化措施？答案：（1）擴大病種范圍：原則上每個統(tǒng)籌地區(qū)慢特病病種不少于25種，覆蓋高血壓、糖尿病等常見慢性??；（2）簡化認定流程：實行“醫(yī)院認定、醫(yī)保備案”，取消不必要的證明材料；（3）提高報銷比例：門診慢特病報銷比例不低于住院報銷比例的70%，部分病種可提高至80%以上；（4）支持跨省直接結(jié)算：慢特病門診費用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，備案后可在就醫(yī)地直接報銷；（5）探索“長處方”管理：對病情穩(wěn)定的患者，可開具3個月以內(nèi)的長期處方，減少就診次數(shù)。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：參保人張某，男，65歲，職工醫(yī)保參保地為A市（統(tǒng)籌地區(qū)），202