醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保內(nèi)部管理制度，明確負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的第一責(zé)任人為（）。A.醫(yī)?？瓶崎LB.分管副院長C.院長（法定代表人）D.財(cái)務(wù)科主任2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用（）。A.自費(fèi)藥品B.國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和診療項(xiàng)目C.進(jìn)口高價(jià)藥品D.臨床效果不明確的新技術(shù)3.參保患者住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求患者（）。A.提供醫(yī)保電子憑證或身份證B.簽署自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書C.出院后15日內(nèi)再次入院（因同一疾病需連續(xù)治療的除外）D.配合醫(yī)保審核提供病歷資料4.醫(yī)?；鸬男再|(zhì)是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自有資金B(yǎng).參保單位和個(gè)人繳納的專項(xiàng)基金C.財(cái)政撥款D.社會(huì)捐贈(zèng)資金5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年6.參保患者門診就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行“實(shí)名制”就醫(yī)，核對(duì)的身份信息不包括（）。A.醫(yī)保電子憑證B.身份證C.社保卡D.工作證7.根據(jù)協(xié)議規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將（）納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。A.符合入院指征的住院費(fèi)用B.急診留觀轉(zhuǎn)住院前的3天費(fèi)用C.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用D.診斷明確的慢性病門診治療費(fèi)用8.醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格的，暫停期限最短為（）。A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保患者出院（）個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算，特殊情況需書面說明理由。A.3B.5C.7D.1010.參?；颊咦≡浩陂g，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求患者（）。A.自購目錄內(nèi)藥品B.配合完成醫(yī)保查房C.提供住院押金D.簽署醫(yī)保服務(wù)知情同意書11.醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品、耗材，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)（）。A.優(yōu)先使用價(jià)格高的品種B.按實(shí)際采購價(jià)格如實(shí)申報(bào)C.拆分包裝后加價(jià)銷售D.限制患者使用數(shù)量12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)協(xié)議約定，對(duì)其采取的處理措施不包括（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算B.追回違規(guī)費(fèi)用C.降低醫(yī)保基金撥付比例D.吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證13.參?；颊唛T診特殊病種治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)（）。A.按季度重新審批病種資格B.超出審批病種范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保支付C.嚴(yán)格按照審批的病種和限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算D.允許患者跨年度累計(jì)使用額度14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行年度考核，考核內(nèi)容不包括（）。A.醫(yī)保政策掌握情況B.醫(yī)療服務(wù)數(shù)量C.醫(yī)保費(fèi)用控制情況D.違規(guī)記錄15.參保患者因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用（）。A.全額由個(gè)人承擔(dān)B.可按規(guī)定回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷C.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為結(jié)算D.由急診機(jī)構(gòu)直接結(jié)算16.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則不包括（）。A.合理檢查、合理治療、合理用藥B.優(yōu)先使用目錄外項(xiàng)目提高收入C.確保醫(yī)療質(zhì)量和安全D.維護(hù)參保人員合法權(quán)益17.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管時(shí)，可采取的方式不包括（）。A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.大數(shù)據(jù)篩查C.患者滿意度調(diào)查D.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)整改18.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在顯著位置公示的醫(yī)保信息不包括（）。A.醫(yī)保目錄藥品價(jià)格B.醫(yī)保醫(yī)師名單C.患者個(gè)人隱私信息D.醫(yī)保服務(wù)投訴渠道19.參?；颊咦≡浩陂g，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得（）。A.收取與診療無關(guān)的費(fèi)用B.提供必要的護(hù)理服務(wù)C.執(zhí)行物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.向患者解釋費(fèi)用明細(xì)20.根據(jù)協(xié)議規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在（）個(gè)工作日內(nèi)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核意見提出異議申訴。A.5B.10C.15D.20二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中明確禁止的行為包括（）。A.掛床住院B.分解住院C.過度檢查D.合理控制藥占比2.參?；颊咦≡嘿M(fèi)用需符合“三合理”原則，即（）。A.合理檢查B.合理治療C.合理收費(fèi)D.合理用藥3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供的醫(yī)保服務(wù)包括（）。A.醫(yī)保政策宣傳B.醫(yī)保電子憑證激活指導(dǎo)C.費(fèi)用明細(xì)查詢D.偽造病歷獲取醫(yī)?；?.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)包括（）。A.遵守醫(yī)保政策和協(xié)議條款B.如實(shí)記錄診療過程C.指導(dǎo)患者合理使用醫(yī)?；餌.為非參保人員冒用他人醫(yī)保憑證提供便利5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用審核的重點(diǎn)內(nèi)容包括（）。A.診療項(xiàng)目與診斷是否相符B.藥品用量是否符合臨床指南C.耗材使用是否必要D.患者是否簽署自費(fèi)同意書6.下列情形中，醫(yī)療費(fèi)用不得納入醫(yī)保基金支付的有（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.因故意自傷產(chǎn)生的D.符合基本醫(yī)保支付范圍的7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的處理措施包括（）。A.約談相關(guān)責(zé)任人B.暫停新增醫(yī)保醫(yī)師備案C.扣減質(zhì)量保證金D.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的醫(yī)保內(nèi)部管理制度包括（）。A.醫(yī)保費(fèi)用審核制度B.醫(yī)保醫(yī)師考核制度C.醫(yī)保投訴處理制度D.醫(yī)保基金使用內(nèi)部審計(jì)制度9.參?；颊唛T診就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)（）。A.核對(duì)患者身份信息B.超出醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用提前告知C.開具與病情不符的大處方D.按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)10.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議終止的情形包括（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法終止執(zhí)業(yè)B.協(xié)議有效期屆滿未續(xù)簽C.因違規(guī)被解除協(xié)議D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)暫停醫(yī)保服務(wù)三、判斷題（每題1分，共10題，10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)?；鹩糜趦斶€醫(yī)院債務(wù)。（）2.參?；颊呤褂冕t(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，無需再提供社?？?。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將目錄內(nèi)藥品換成目錄外藥品并由醫(yī)保支付。（）4.醫(yī)保醫(yī)師被暫停服務(wù)資格期間，不得為參?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)。（）5.參?；颊咦≡浩陂g，經(jīng)治醫(yī)師可根據(jù)需要要求患者到院外藥店購買目錄內(nèi)藥品。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行月度自查，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送自查報(bào)告。（）7.參?；颊咭蛲患膊?0日內(nèi)再次住院的，視為分解住院，費(fèi)用不予支付。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將未完成診療的患者強(qiáng)制辦理出院手續(xù)。（）9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合提供相關(guān)病歷、財(cái)務(wù)資料。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)賬號(hào)轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)使用。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題，20分）1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的基本原則。2.列舉5項(xiàng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入條件（至少4項(xiàng)）。4.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用異常增長時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取哪些處理措施？五、案例分析題（共20分）案例背景：某二級(jí)甲等醫(yī)院（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在2023年醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查中被發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）呼吸科3名患者住院病歷顯示，住院期間僅進(jìn)行了血常規(guī)檢查和口服感冒藥治療，無其他診療記錄，且患者實(shí)際在院時(shí)間不足24小時(shí)；（2）骨科1名患者診斷為“腰椎間盤突出癥”，醫(yī)囑中開具了“膝關(guān)節(jié)MRI檢查”，費(fèi)用已納入醫(yī)保支付；（3）藥房將“注射用頭孢曲松鈉（醫(yī)保甲類）”替換為“注射用頭孢哌酮舒巴坦（醫(yī)保乙類）”，未告知患者且費(fèi)用按甲類申報(bào)；（4）內(nèi)分泌科1名患者住院15天，醫(yī)囑中胰島素用量為“300單位/日”，遠(yuǎn)超臨床指南推薦的“5080單位/日”標(biāo)準(zhǔn)。問題：1.分析上述4項(xiàng)問題分別屬于哪種醫(yī)保違規(guī)行為？（8分）2.針對(duì)每項(xiàng)違規(guī)行為，指出對(duì)應(yīng)的協(xié)議或法規(guī)依據(jù)（6分）。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)該醫(yī)院采取哪些處理措施？（6分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.C4.B5.A6.D7.C8.B9.B10.A11.B12.D13.C14.B15.B16.B17.D18.C19.A20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABD10.ABC三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.基本原則包括：（1）合法合規(guī)原則（符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)）；（2）公平公正原則（雙方權(quán)利義務(wù)對(duì)等）；（3）動(dòng)態(tài)管理原則（根據(jù)政策調(diào)整及時(shí)修訂協(xié)議）；（4）保障參保人權(quán)益原則（以維護(hù)參保人員利益為核心）；（5）激勵(lì)約束并重原則（明確違規(guī)責(zé)任與獎(jiǎng)勵(lì)措施）。2.義務(wù)包括：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和協(xié)議條款；（2）規(guī)范診療行為，確保合理檢查、治療、用藥；（3）如實(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，配合審核檢查；（4）向參保人員公示醫(yī)保目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息；（5）對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和考核；（6）及時(shí)處理參保人員醫(yī)保投訴；（7）不得騙取、套取醫(yī)保基金（任意5項(xiàng)即可）。3.準(zhǔn)入條件：（1）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格并在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)；（2）熟悉醫(yī)保政策和協(xié)議條款，通過醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)考核；（3）近3年無重大醫(yī)療事故或嚴(yán)重違規(guī)記錄；（4）在本機(jī)構(gòu)連續(xù)執(zhí)業(yè)滿1年（或根據(jù)地方規(guī)定調(diào)整）；（5）自愿簽署醫(yī)保服務(wù)承諾書（任意4項(xiàng)即可）。4.處理措施：（1）立即開展內(nèi)部核查，分析費(fèi)用增長原因（如是否存在過度診療、違規(guī)收費(fèi)等）；（2）對(duì)異常科室或醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)排查，調(diào)取病歷、費(fèi)用明細(xì)核對(duì)；（3）暫停可疑醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)資格，待調(diào)查清楚后處理；（4）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面報(bào)告，說明情況及整改措施；（5）制定針對(duì)性整改方案，完善內(nèi)部審核制度，加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控；（6）對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育或處罰（如扣減績效、暫停處方權(quán)等）。五、案例分析題1.違規(guī)行為分析：（1）問題（1）屬于“掛床住院”（患者未實(shí)際住院或住院時(shí)間不符合標(biāo)準(zhǔn)，虛構(gòu)住院事實(shí)）；（2）問題（2）屬于“過度檢查”（開具與診斷無關(guān)的檢查項(xiàng)目）；（3）問題（3）屬于“串換藥品”（將乙類藥品替換為甲類藥品并虛報(bào)費(fèi)用）；（4）問題（4）屬于“過度用藥”（超出臨床指南規(guī)定的藥品用量）。2.法規(guī)依據(jù)：（1）《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》中“禁止掛床住院”條款；（2）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)”；（3）協(xié)議中“禁止