2025年醫(yī)保競賽試題及答案大全一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》調整規(guī)則，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保目錄？A.臨床價值不明確的仿制藥B.納入國家鼓勵仿制藥品目錄的藥品C.近5年未開展過臨床試驗的中藥注射劑D.價格高于同類進口藥的原研藥2.某參保職工2025年1月住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內費用12萬元，當?shù)芈毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準為1500元，封頂線為30萬元，報銷比例為85%（不考慮大病保險）。該職工需個人自付的金額為：A.120000×(185%)+1500=19500元B.(1200001500)×(185%)+1500=19275元C.(1200001500)×85%=100950元D.120000×85%1500=100500元3.2025年起，某地將門診慢特病“高血壓（三級）”的年度支付限額從8000元提高至12000元，這一調整主要體現(xiàn)了醫(yī)保政策的：A.基金安全原則B.保障適度原則C.公平性原則D.可持續(xù)性原則4.下列關于醫(yī)保電子憑證的表述，錯誤的是：A.可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、支付寶等渠道申領B.具有身份憑證、醫(yī)保結算、信息查詢等功能C.僅限參保人本人使用，不得轉借他人D.實體醫(yī)保卡注銷后，醫(yī)保電子憑證自動失效5.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG（按病種分值付費）支付方式改革，某醫(yī)院收治的“慢性阻塞性肺病”病例經(jīng)分組后，該病種的基準分值為1500分，區(qū)域內分值單價為10元。若該病例實際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用為20000元，則醫(yī)?；饝Ц叮篈.1500×10=15000元B.20000×80%=16000元（假設醫(yī)院考核系數(shù)為0.8）C.min(1500×10,20000)×考核系數(shù)D.max(1500×10,20000)×考核系數(shù)6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員若將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，可能面臨的最高處罰是：A.暫停醫(yī)保待遇3個月B.處違法使用金額2倍以上5倍以下罰款C.移交司法機關追究刑事責任D.納入失信聯(lián)合懲戒對象名單7.2025年某省實施職工醫(yī)保個人賬戶改革，將單位繳費部分全部劃入統(tǒng)籌基金，個人賬戶僅由個人繳費部分構成。這一改革的主要目的是：A.增加個人賬戶積累B.增強統(tǒng)籌基金保障能力C.降低參保人員繳費負擔D.限制個人賬戶使用范圍8.下列不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的是：A.參保職工因交通事故（對方全責）產(chǎn)生的住院費用B.參保居民因患肺結核在定點醫(yī)院接受的規(guī)范治療費用C.參保人員在定點藥店購買的《國家醫(yī)保藥品目錄》內甲類藥品費用D.參保職工因高血壓（二級）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢特病診療費用9.2025年某地將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付范圍，以下符合支付條件的是：A.參保人通過某第三方平臺與非定點醫(yī)療機構醫(yī)生進行的遠程問診B.定點醫(yī)療機構為已在本院就診過的慢性病患者提供的在線復診C.參保人通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院購買的保健品D.未實名認證的參保人通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院申請的電子處方購藥10.某參保居民2025年首次在三級醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內費用8萬元，當?shù)鼐用襻t(yī)保起付標準為1800元，報銷比例為65%，大病保險起付線為1.5萬元，支付比例為60%（分段計算）。該居民需個人自付的總費用為：A.(800001800)×(165%)+[max(80000180015000,0)]×(160%)B.(800001800)×(165%)+(80000180015000)×(160%)（假設費用超過大病起付線）C.80000[(800001800)×65%+(80000180015000)×60%]D.80000×(165%)+1800+15000×(160%)11.根據(jù)2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購政策，中選藥品的醫(yī)保支付標準原則上設定為：A.中選價格B.原醫(yī)保支付標準C.中選價格與原市場價格的平均值D.中選價格的120%12.下列關于長期護理保險（長護險）的表述，正確的是：A.長護險僅覆蓋重度失能人員B.2025年所有地級市必須全面開展長護險試點C.長護險基金可用于支付失能人員的日常生活照料費用D.參保人員需單獨繳納長護險保費，不與基本醫(yī)保合并征繳13.某定點零售藥店因存在“串換藥品”（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品記賬）行為被醫(yī)保部門查處，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，除追回基金損失外，最高可處違法金額多少倍的罰款？A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍14.2025年某地將“日間手術”納入醫(yī)保支付，某患者在定點醫(yī)院接受日間手術（膽囊切除術），發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用1.2萬元，起付標準為800元，報銷比例為75%。醫(yī)?；饝Ц叮篈.(12000800)×75%=8400元B.12000×75%=9000元C.(12000800)×(175%)=2800元D.12000800=11200元（全額報銷）15.下列關于醫(yī)保關系轉移接續(xù)的表述，錯誤的是：A.職工醫(yī)保繳費年限可跨省累計計算B.居民醫(yī)保參保關系轉移后，原參保地待遇自動終止C.轉移接續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費用不可報銷D.辦理轉移接續(xù)時需提供參保憑證、身份證明等材料16.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)將“雙通道”藥品（定點醫(yī)院和定點藥店兩個渠道供應的談判藥品）的報銷比例統(tǒng)一為70%，某患者通過定點藥店購買“雙通道”藥品花費2萬元（符合政策范圍），則醫(yī)?；鹬Ц叮篈.20000×70%=14000元B.20000×(70%起付線比例)C.2000020000×30%=14000元D.需先扣除起付線后按比例支付17.下列屬于醫(yī)保基金禁止支付的情形是：A.參保人員在境外（含港澳臺）就醫(yī)發(fā)生的費用B.參保人員因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用C.參保職工因職業(yè)病接受治療的費用D.參保居民因患艾滋病在定點醫(yī)院接受抗病毒治療的費用18.2025年某地開展醫(yī)保智能監(jiān)控，某醫(yī)院被預警存在“過度檢查”行為（如對普通感冒患者進行全身CT掃描），醫(yī)保部門可采取的處理措施不包括：A.約談醫(yī)院負責人B.暫停醫(yī)保費用結算C.獎勵醫(yī)院節(jié)約基金D.追回多支付的醫(yī)?；?9.某參保人員2025年4月辦理退休手續(xù)，職工醫(yī)保累計繳費年限為20年（當?shù)匾?guī)定最低繳費年限為25年），則其退休后享受職工醫(yī)保待遇的條件是：A.無需補繳，直接享受B.一次性補繳5年差額費用后享受C.繼續(xù)按年繳納醫(yī)保費至滿25年D.轉為參加居民醫(yī)保20.根據(jù)《醫(yī)療保障法（草案）》，基本醫(yī)療保險基金應當存入：A.商業(yè)銀行普通賬戶B.財政專戶C.參保地醫(yī)保部門自有賬戶D.社會保險經(jīng)辦機構臨時賬戶二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.2025年醫(yī)保政策重點推進的改革措施包括：A.深化DRG/DIP支付方式改革B.擴大門診共濟保障覆蓋范圍C.推進醫(yī)保藥品和耗材集中帶量采購常態(tài)化D.取消基本醫(yī)保參保戶籍限制2.下列費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有：A.應當由第三人負擔的醫(yī)療費用（第三人不支付或無法確定第三人）B.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢費用C.因故意自傷、打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費用D.國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務項目費用3.參保人員申請異地就醫(yī)直接結算，需滿足的條件包括：A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地為備案地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構C.就醫(yī)費用符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄范圍D.參保狀態(tài)正常且已按規(guī)定繳費4.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用包括：A.參保人本人在定點藥店購買的醫(yī)保目錄外藥品（如維生素C）B.參保人配偶在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診掛號費C.參保人父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費D.參保人子女在私立醫(yī)院產(chǎn)生的全部住院費用5.定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)?；饡r，禁止實施的行為有：A.誘導參保人員過度醫(yī)療B.虛構醫(yī)藥服務項目C.按實際發(fā)生費用如實上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)D.為非定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)保結算6.下列關于醫(yī)保藥品目錄的表述，正確的有：A.目錄分為甲類、乙類和丙類B.甲類藥品全額納入報銷范圍，乙類藥品需先自付一定比例C.中藥飲片通過專家評審后可直接納入目錄D.談判藥品實行“省級集中采購、醫(yī)保單獨支付”7.2025年某地居民醫(yī)保籌資標準為每人每年1000元，其中個人繳費380元，財政補助620元。下列關于籌資機制的表述正確的有：A.財政補助資金由中央、省、市、縣四級財政按比例分擔B.個人繳費標準應與居民收入水平掛鉤動態(tài)調整C.困難群眾個人繳費部分可由醫(yī)療救助資金全額或部分資助D.籌資標準提高后，居民醫(yī)保待遇必須同步提高8.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括：A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.智能監(jiān)控9.下列屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構職責的有：A.制定醫(yī)保藥品目錄B.與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議C.審核醫(yī)保費用結算申請D.對違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構進行處罰10.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)將“種植牙”醫(yī)療服務部分納入醫(yī)保支付，以下符合支付條件的有：A.參保人因外傷導致牙齒缺失需種植B.參保人自愿進行的美容性種植牙C.使用醫(yī)保目錄內的種植體、牙冠等耗材D.在非定點口腔診所進行的種植牙手術三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.參保人員在定點零售藥店購買“國談藥”（國家談判藥品）時，可憑定點醫(yī)療機構開具的處方直接結算。（）2.職工醫(yī)保參保人退休后，若個人賬戶余額為零，則無法享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。（）3.醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)?？ň哂型确尚Я?，可同時使用。（）4.參保人員因緊急情況在非備案地就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用不可報銷。（）5.定點醫(yī)療機構為降低醫(yī)保費用超支風險，可限制參?；颊吆侠淼臋z查、用藥需求。（）6.大病保險資金從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出，不額外向參保人收費。（）7.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T購買商業(yè)健康保險的費用。（）8.參保人員重復參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可享受雙重待遇。（）9.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)必須實現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保信息互聯(lián)互通。（）10.定點醫(yī)藥機構被解除醫(yī)保服務協(xié)議后，1年內不得重新申請簽訂協(xié)議。（）四、案例分析題（共5題，每題6分，共30分）案例1：參保人王某（職工醫(yī)保，繳費地為A市）2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎，在B市（未提前備案）三級醫(yī)院急診住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費用3.2萬元，其中：自費藥品及項目：4000元（政策范圍外）政策范圍內費用：2.8萬元（起付標準1500元，報銷比例80%）B市與A市已實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算問題：王某本次住院可通過醫(yī)保直接結算的金額是多少？需個人自付多少？案例2：某定點零售藥店2025年6月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)以下行為：（1）將非醫(yī)保藥品“鈣片”（每盒50元）替換為醫(yī)保藥品“維生素D片”（每盒45元），共涉及100盒；（2）為參保人李某虛開發(fā)票，金額2000元（未實際購藥）；（3）未按規(guī)定保存醫(yī)保藥品銷售記錄。問題：該藥店的哪些行為違反了醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定？應如何處理？案例3：參保人張某（居民醫(yī)保，繳費地為C市）2025年患有“糖尿?。ê喜⒁暰W(wǎng)膜病變）”，申請門診慢特病待遇。C市規(guī)定：門診慢特病起付標準為500元/年；支付限額為1.2萬元/年；報銷比例為70%（政策范圍內費用）。張某2025年112月在定點醫(yī)院發(fā)生門診費用如下：政策范圍內藥費：1.5萬元；政策范圍外檢查費：2000元。問題：張某2025年可報銷的門診慢特病費用是多少？案例4：D市2025年實施DRG付費，某病例入組為“急性單純性闌尾炎（未穿孔）”，該病種的權重為1.2，區(qū)域內基準費率為1萬元/權重。經(jīng)考核，收治該病例的醫(yī)院系數(shù)為0.95（考核優(yōu)秀）。該病例實際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用為1.3萬元。問題：醫(yī)?；饝蜥t(yī)院支付多少費用？若醫(yī)院實際費用低于醫(yī)保支付標準，結余部分如何處理？案例5：參保人趙某（65歲，職工醫(yī)保）2025年因腦梗死導致重度失能，申請長期護理保險待遇。D市規(guī)定：長護險評估等級分為輕度、中度、重度；重度失能人員可享受居家護理待遇，標準為120元/天；待遇支付需經(jīng)失能等級評估和公示。趙某經(jīng)評估為重度失能，自2025年7月1日起享受待遇。問題：趙某2025年可享受的長護險待遇金額是多少？申請時需提供哪些材料？答案及解析一、單項選擇題1.B（納入國家鼓勵仿制目錄的藥品符合優(yōu)先納入條件）2.B（計算方式：(總費用起付線)×(1報銷比例)+起付線）3.B（提高支付限額體現(xiàn)保障水平適度提升）4.D（實體卡注銷不影響電子憑證有效性）5.A（DRG按分值付費，基準分值×單價為基礎支付額）6.B（最高處5倍罰款）7.B（改革目的是增強統(tǒng)籌基金共濟能力）8.A（交通事故由第三方負擔的費用不納入）9.B（需為定點機構且已就診過的患者）10.C（總費用基本醫(yī)保報銷大病保險報銷=個人自付）11.A（中選藥品支付標準原則上為中選價）12.C（長護險覆蓋重度失能，試點逐步擴大）13.C（最高處5倍罰款）14.A（日間手術按住院政策報銷）15.C（轉移接續(xù)期間急診費用可報銷）16.A（“雙通道”藥品統(tǒng)一比例支付）17.A（境外就醫(yī)費用不支付）18.C（過度檢查應處理而非獎勵）19.B（需補繳差額年限費用）20.B（基金存入財政專戶）二、多項選擇題1.ABCD（均為2025年重點改革方向）2.BC（A項第三人不支付時醫(yī)?？上刃兄Ц?；D項公共衛(wèi)生費用由財政承擔）3.ABD（費用符合參保地目錄范圍）4.BC（個人賬戶可支付近親屬費用及居民醫(yī)保繳費）5.ABD（C項為合法行為）6.BD（目錄無丙類；中藥飲片需通過專家評審和公示）7.ABC（待遇提升需根據(jù)基金情況）8.ABCD（均為監(jiān)督檢