2025年醫(yī)保政策考試題庫及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入政策中，退休人員個人賬戶月計入標準調(diào)整為（）A.本人基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金平均水平的2%D.本人基本養(yǎng)老金的2.5%答案：C2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準提高至（）A.650元B.680元C.700元D.720元答案：B3.以下哪類人員不屬于2025年醫(yī)保參保擴面重點覆蓋群體？（）A.新就業(yè)形態(tài)勞動者（如外賣騎手、網(wǎng)約車司機）B.服刑人員C.持居住證常住的非戶籍人口D.高校畢業(yè)生靈活就業(yè)人員答案：B4.2025年起，國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指（）A.醫(yī)院藥房與零售藥店B.門診與住院C.線上購藥與線下配送D.醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人賬戶答案：A5.某參保職工在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用12萬元，其中起付線1500元，統(tǒng)籌基金支付比例85%（不考慮最高支付限額），則個人需自付（）A.120000×(185%)+1500=19500元B.(1200001500)×(185%)+1500=19275元C.120000×(185%)=18000元D.(1200001500)×85%=100575元答案：B6.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP實際付費醫(yī)療機構(gòu)覆蓋比例要求達到（）A.80%B.90%C.95%D.100%答案：D7.關(guān)于2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，以下表述錯誤的是（）A.優(yōu)先納入國家重大新藥創(chuàng)制專項藥品B.對罕見病用藥不設(shè)“連續(xù)兩年銷售額”門檻C.所有目錄外藥品均需通過談判或競價納入D.調(diào)出藥品需滿足“連續(xù)三年未實際使用”條件答案：D8.2025年醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用場景新增（）A.醫(yī)保參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥結(jié)算D.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診配藥答案：D9.某參保居民因高血壓在基層醫(yī)療機構(gòu)門診就診，發(fā)生符合政策的藥費800元，2025年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為100元，支付比例60%，則醫(yī)保支付（）A.(800100)×60%=420元B.800×60%=480元C.(800100)×(160%)=280元D.800100=700元答案：A10.2025年醫(yī)保基金預(yù)算管理要求統(tǒng)籌基金當期結(jié)存率控制在（）A.5%10%B.10%15%C.15%20%D.20%25%答案：A11.以下哪項不屬于2025年醫(yī)保反欺詐重點監(jiān)管行為？（）A.定點醫(yī)療機構(gòu)虛記診療項目B.參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人購藥C.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)療機構(gòu)合理控制藥占比答案：D12.2025年起，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍新增（）A.普通門診B.門診慢特病C.住院費用D.藥店購藥答案：B13.某靈活就業(yè)人員選擇參加職工醫(yī)保，2025年繳費基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)社平工資的60%，繳費比例為8%（其中3%劃入個人賬戶），若社平工資為8000元/月，則其月繳費額及個人賬戶月劃入額分別為（）A.8000×60%×8%=384元；8000×60%×3%=144元B.8000×8%=640元；8000×3%=240元C.8000×60%×5%=240元；無個人賬戶D.8000×60%×2%=96元；無個人賬戶答案：A14.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，“量價掛鉤”機制要求中選企業(yè)需滿足（）A.承諾供應(yīng)協(xié)議采購量的100%B.供應(yīng)協(xié)議采購量的80%即可C.按實際使用量動態(tài)調(diào)整D.不低于上年度采購量的50%答案：A15.關(guān)于2025年長期護理保險試點，以下表述正確的是（）A.覆蓋范圍僅包括失能老年人B.資金全部由醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)C.評估標準統(tǒng)一采用《失能等級評估標準（試行）》D.待遇支付比例不低于70%答案：C16.某參保人員在2025年因患癌癥需使用目錄內(nèi)靶向藥，該藥品醫(yī)保支付標準為20000元/月，年度限額為24萬元，患者自付比例為30%（不考慮起付線）。若患者全年使用12個月，則個人需自付（）A.20000×12×30%=72000元B.(20000×12240000)×30%=0元C.240000×30%=72000元D.20000×12×(130%)=168000元答案：A（注：年度限額24萬元為醫(yī)保支付上限，患者使用12個月費用為24萬元，未超限額，故自付24萬×30%=7.2萬元）17.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)新增的核心功能是（）A.藥品耗材價格監(jiān)測B.異常診療行為自動預(yù)警C.醫(yī)保基金運行分析D.參保人員信息核驗答案：B18.以下哪類藥品不屬于2025年醫(yī)保目錄優(yōu)先調(diào)入范圍？（）A.納入國家《新型冠狀病毒感染診療方案》的新藥B.近5年獲批的兒童專用藥C.價格昂貴的進口原研藥D.治療罕見病的“孤兒藥”答案：C19.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為（）A.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的6倍B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的8倍C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的6倍D.不設(shè)最高支付限額答案：B20.某參保居民2025年首次在二級醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的費用5萬元，起付線為500元，支付比例70%，則醫(yī)保支付（）A.(50000500)×70%=34650元B.50000×70%=35000元C.50000500=49500元D.(50000500)×(170%)=14850元答案：A二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.2025年醫(yī)保參保擴面的主要措施包括（）A.推動新就業(yè)形態(tài)勞動者按靈活就業(yè)人員身份參保B.取消戶籍限制，持居住證可參加居民醫(yī)保C.建立參保動態(tài)清零機制，確保應(yīng)保盡保D.對未參保人員實施行政處罰答案：ABC2.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障改革的主要內(nèi)容有（）A.個人賬戶計入比例調(diào)整為本人繳費基數(shù)的2%（單位繳費不再劃入）B.普通門診統(tǒng)籌起付線不超過統(tǒng)籌地區(qū)年社平工資的1%C.退休人員門診統(tǒng)籌支付比例高于在職人員510個百分點D.個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費用答案：BCD（注：A錯誤，單位繳費仍按比例劃入統(tǒng)籌基金，個人賬戶由個人繳費（2%）全部劃入）3.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“四個最嚴”要求包括（）A.最嚴格的監(jiān)管制度B.最嚴謹?shù)臉藴蔆.最嚴厲的處罰D.最嚴肅的問責(zé)答案：ACD（注：“四個最嚴”為最嚴格的監(jiān)管制度、最嚴厲的處罰、最嚴肅的問責(zé)、最嚴密的監(jiān)測）4.以下屬于2025年醫(yī)保支付方式改革重點任務(wù)的是（）A.全面實施DRG/DIP付費，覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)B.探索門診按人頭付費，基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先試點C.對中醫(yī)特色優(yōu)勢病種實施中西醫(yī)同病同效同價D.取消按項目付費答案：ABC5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的準入條件包括（）A.2023年1月1日后獲批上市的新藥B.2023年1月1日前獲批但未納入目錄的藥品C.國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品D.納入國家醫(yī)保談判且達成協(xié)議的藥品答案：ACD（注：B錯誤，需為2023年1月1日后獲批或新增適應(yīng)癥的藥品）6.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利化措施包括（）A.取消異地就醫(yī)備案時限要求，實現(xiàn)“隨時備”B.推行“承諾制”備案，簡化證明材料C.擴大異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍D.對未備案人員不給予任何醫(yī)保報銷答案：ABC7.2025年醫(yī)保支持中醫(yī)藥發(fā)展的政策包括（）A.將符合條件的中醫(yī)診療項目、中藥飲片全部納入醫(yī)保支付范圍B.對中醫(yī)醫(yī)院實施差別化的DRG/DIP分組C.中藥配方顆粒參照乙類藥品管理D.提高中醫(yī)優(yōu)勢病種的醫(yī)保支付比例答案：ABCD8.以下屬于2025年醫(yī)保反欺詐典型行為的是（）A.定點醫(yī)院虛構(gòu)患者信息，偽造住院記錄B.參保人利用他人醫(yī)?？ㄌ兹∷幤忿D(zhuǎn)賣C.藥店將非醫(yī)保目錄的保健品標注為醫(yī)保藥品結(jié)算D.醫(yī)生根據(jù)病情合理開具超量處方答案：ABC9.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇提升的具體表現(xiàn)有（）A.大病保險起付線降低至統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的50%B.大病保險支付比例提高至70%C.高血壓、糖尿病門診用藥保障覆蓋所有參?；颊逥.取消住院押金制度答案：ABC10.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重點包括（）A.全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面投入使用B.推廣醫(yī)保電子憑證全場景應(yīng)用（就醫(yī)、購藥、備案等）C.建立藥品耗材價格和招采信用評價體系D.實現(xiàn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)直連答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)的自費醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。（）答案：√2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費期參保的，可在次年3月底前補繳，但需全額繳納個人保費（含財政補助部分）。（）答案：√3.DRG付費是指按病種分值付費，DIP付費是指按疾病診斷相關(guān)分組付費。（）答案：×（DRG為疾病診斷相關(guān)分組，DIP為病種分值）4.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，零售藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)實時對接，確保藥品銷售、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)可追溯。（）答案：√5.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\搶救除外）。（）答案：√6.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算編制實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，統(tǒng)籌基金累計結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在69個月。（）答案：√7.參保職工達到法定退休年齡時，職工醫(yī)保累計繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定年限的，可一次性補繳至規(guī)定年限，補繳費用全部劃入統(tǒng)籌基金。（）答案：√8.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品價格平均降幅需達到50%以上，未中選的同通用名藥品醫(yī)保支付標準按中選價格的1.5倍確定。（）答案：×（未中選藥品支付標準為中選價格的1.8倍）9.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，無需重新選擇。（）答案：√10.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)將對“過度檢查、過度治療、重復(fù)開藥”等行為自動標記并推送至監(jiān)管部門核查。（）答案：√四、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障改革的核心內(nèi)容。答案：①調(diào)整個人賬戶計入辦法：在職職工個人賬戶由個人繳費（2%）全部計入，單位繳費（6%左右）全部劃入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。②建立普通門診統(tǒng)籌：覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，起付線不超過統(tǒng)籌地區(qū)年社平工資的1%，支付比例在職職工不低于50%、退休人員不低于55%，逐步提高。③擴大個人賬戶使用范圍：可支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費用及定點藥店購藥費用。2.列舉2025年醫(yī)保支付方式改革的三項重點任務(wù)。答案：①全面實施DRG/DIP付費，覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)和符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)實際付費率100%。②探索門診支付方式改革，在基層醫(yī)療機構(gòu)推行按人頭付費，對中醫(yī)特色優(yōu)勢病種實施中西醫(yī)同病同效同價。③完善緊密型縣域醫(yī)共體總額付費，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機制。3.說明2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的“保基本”原則具體體現(xiàn)。答案：①優(yōu)先納入國家基本藥物、急需救命藥、兒童藥、罕見病藥等臨床必需藥品。②對價格過高、臨床替代品種多的藥品嚴格審核，限制非治療性藥品（如滋補品）納入。③調(diào)出臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品，優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)。④談判藥品設(shè)定支付標準，控制基金支出風(fēng)險。4.簡述2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的“雙隨機、一公開”檢查機制。答案：①隨機抽取檢查對象：從定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等監(jiān)管對象庫中隨機抽取。②隨機選派檢查人員：從醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法人員庫中隨機選派。③檢查結(jié)果公開：除涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私外，檢查結(jié)果通過官方渠道向社會公開。④實現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋、無死角，提高執(zhí)法透明度和公正性。5.說明2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保制度銜接的主要措施。答案：①規(guī)范參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)：流動就業(yè)人員在轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系時，居民醫(yī)保繳費年限不折算為職工醫(yī)保年限；達到退休年齡時，可按規(guī)定補繳職工醫(yī)保費用。②統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺：實現(xiàn)參保信息、繳費記錄、待遇享受等數(shù)據(jù)全國聯(lián)網(wǎng)，避免重復(fù)參保。③完善跨制度待遇銜接：對中斷職工醫(yī)保繳費的人員，允許其在居民醫(yī)保集中繳費期參保，確保待遇不中斷。五、案例分析題（共3題，第1題8分，第2題7分，第3題5分，共20分）案例1：患者張某（職工醫(yī)保參保人，所在統(tǒng)籌地區(qū)2024年社平工資為9萬元，職工醫(yī)保起付線：三級醫(yī)院1500元/次，支付比例85%，最高支付限額為72萬元；大病保險起付線為2萬元，支付比例：210萬元部分60%，10萬元以上部分70%）。2025年3月因冠心病在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療費用35萬元，其中：符合醫(yī)保目錄費用：30萬元（含乙類藥品自付10%部分2萬元）超目錄費用：5萬元（自費藥、進口耗材）問題：計算張某本次住院個人需承擔(dān)的費用。答案：（1）基本醫(yī)保支付部分：符合目錄費用30萬元中，乙類藥品自付10%部分2萬元需先由個人自付，剩余28萬元進入統(tǒng)籌支付。起付線1500元，統(tǒng)籌支付金額=(2800001500)×85%=278500×85%=236725元基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付236725元，個人自付部分=300000（總符合費用）236725（統(tǒng)籌支付）+50000（超目錄費用）=63275+50000=113275元？不，需分步計算：正確步驟：①乙類藥品自付：20000×10%=2000元（個人先自付）②剩余符合費用：30000020000=280000元③起付線1500元由個人自付④統(tǒng)籌支付部分：(2800001500)×85%=278500×85%=236725元⑤基本醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付：280000236725+1500+2000=44775元⑥超目錄費用50000元由個人全額自付⑦大病保險支付：基本醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付超過起付線2萬元的部分：4477520000=24775元大病保險支付：24775×60%（