2024年護(hù)理文書書寫規(guī)范（最新臨床實用版）護(hù)理文書是護(hù)士對患者病情觀察、護(hù)理措施實施及效果評價的客觀記錄，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全及法律依據(jù)的重要組成部分。2024年最新《護(hù)理文書書寫規(guī)范》（國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布，結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》及臨床實踐共識）以“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”為核心原則，對體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等核心文書的書寫要求進(jìn)行了細(xì)化與更新，同時強(qiáng)化了信息化管理與法律風(fēng)險防控。以下為各類型護(hù)理文書的具體書寫要求及關(guān)鍵要點(diǎn)：一、基本原則與總體要求（一）核心原則1.客觀性：記錄內(nèi)容必須基于實際觀察和測量（如體溫、血壓、瞳孔大?。?，避免主觀臆斷（如“患者一般情況尚可”需具體描述）。2.真實性：嚴(yán)禁涂改、偽造或提前/延后記錄（修改需符合規(guī)范，見下文）。3.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)單位統(tǒng)一（如體溫用“℃”、血壓用“mmHg”）、醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范（如“嗜睡”而非“想睡覺”）。4.及時性：實時記錄（如生命體征每班至少記錄1次，危重患者每小時記錄1次），搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記（注明“搶救補(bǔ)記”）。5.完整性：包含患者基本信息、病情動態(tài)、護(hù)理措施及效果評價，關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如用藥、手術(shù)、轉(zhuǎn)科）無遺漏。6.規(guī)范性：使用藍(lán)黑墨水或碳素筆（電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》），格式統(tǒng)一（按醫(yī)院模板填寫）。（二）法律風(fēng)險提示護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛中的關(guān)鍵證據(jù)（如患者墜床未記錄“防跌倒宣教未落實”可能被認(rèn)定為護(hù)理過失），需特別注意：

-記錄內(nèi)容需與醫(yī)生病歷（如醫(yī)囑、病程記錄）相互印證（如“患者血壓180/100mmHg”需與醫(yī)囑中的降壓措施對應(yīng)）；

-修改需保留原記錄痕跡（電子病歷修改需留痕，紙質(zhì)文書修改用雙橫線劃去原內(nèi)容，注明修改日期、時間、修改人簽名）。二、核心護(hù)理文書書寫規(guī)范（一）體溫單（患者基本生命體征動態(tài)記錄）1.記錄內(nèi)容基本信息：姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、入院日期、記錄日期。生命體征：體溫（腋溫，單位℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg，收縮壓/舒張壓）、血氧飽和度（SpO?，%）。特殊項目：出入量（24小時總?cè)肓?出量，單位ml）、大便次數(shù)（次/日）、體重（kg，入院/每周記錄1次）、身高（cm，入院記錄1次）、過敏史（藥物/食物，用紅筆標(biāo)注“★”）。2.書寫要求體溫繪制：腋溫以藍(lán)“×”表示（口溫為藍(lán)“●”，肛溫為藍(lán)“○”），相鄰體溫用藍(lán)線相連；物理降溫（如冰袋）后30分鐘測量的體溫用紅“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。脈搏/呼吸繪制：脈搏以紅“●”表示，呼吸以藍(lán)“●”（或數(shù)字記錄于呼吸欄，如“20”表示20次/分）。血壓/出入量：血壓記錄于“血壓欄”（收縮壓/舒張壓，如“120/80”），24小時出入量匯總于最后一行（入量包括輸液、飲水，出量包括尿量、引流液）。特殊標(biāo)記：入院/出院/轉(zhuǎn)科/死亡：用紅筆在相應(yīng)時間欄標(biāo)注“入院”“出院”“轉(zhuǎn)科”“死亡”及具體時間（精確到分鐘）；危重患者：每班記錄生命體征（至少每4小時1次），昏迷患者記錄瞳孔大?。ㄗ?右，單位mm）、對光反射（存在/消失）。（二）醫(yī)囑單（醫(yī)生診療指令的記錄）1.分類長期醫(yī)囑單：有效時間>24小時的醫(yī)囑（如“一級護(hù)理”“口服阿司匹林100mgqd”），需注明開始日期/時間、停止日期/時間（由醫(yī)生開具停止醫(yī)囑后護(hù)士執(zhí)行并記錄）。臨時醫(yī)囑單：有效時間≤24小時的醫(yī)囑（如“血常規(guī)檢查”“靜脈推注呋塞米20mgst”），需記錄執(zhí)行時間（精確到分鐘）及執(zhí)行護(hù)士簽名。2.書寫要求內(nèi)容完整性：醫(yī)囑內(nèi)容需清晰（包括藥名、劑量、用法、頻次，如“0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢呋辛2.0givgttbid”），不得簡寫（如“qd”需標(biāo)注“每日1次”）。執(zhí)行記錄：護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后需立即簽名（電子病歷需電子簽名），長期醫(yī)囑停止時需記錄停止時間及原因（如“患者病情好轉(zhuǎn)，停一級護(hù)理”）。核對與確認(rèn)：所有醫(yī)囑需經(jīng)雙人核對（護(hù)士與醫(yī)生），搶救時口頭醫(yī)囑需復(fù)述確認(rèn)后執(zhí)行（6小時內(nèi)補(bǔ)記書面醫(yī)囑）。（三）護(hù)理記錄單（患者病情與護(hù)理措施的核心記錄）1.適用對象與分類通用護(hù)理記錄單：適用于病情穩(wěn)定的普通患者（記錄生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、一般治療反應(yīng)）。危重患者護(hù)理記錄單（特護(hù)記錄單）：適用于ICU、急診搶救室、大手術(shù)后及病情危重（如休克、呼吸衰竭）的患者（每小時記錄1次，病情變化時隨時記錄）。?？谱o(hù)理記錄單（可選）：如產(chǎn)科（胎心監(jiān)測）、兒科（喂養(yǎng)記錄）、手術(shù)科室（引流液觀察）。2.書寫內(nèi)容與要求基本信息：患者姓名、床號、住院號、記錄日期/時間（精確到分鐘）。病情觀察：生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?（與體溫單數(shù)據(jù)一致但需描述動態(tài)變化，如“體溫由38.5℃升至39.0℃，伴寒戰(zhàn)”）。癥狀與體征：疼痛（部位、性質(zhì)、程度，如“右下腹持續(xù)性絞痛，NRS評分7分”）、意識狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷，用GCS評分量化）、傷口/引流管（滲血、引流量、顏色，如“腹腔引流管引出暗紅色血性液50ml”）。心理與社會狀態(tài)（必要時）：如“患者因擔(dān)心手術(shù)效果焦慮，情緒低落”。護(hù)理措施：基礎(chǔ)護(hù)理：翻身（每2小時1次）、口腔護(hù)理（2次/日）、皮膚護(hù)理（壓瘡風(fēng)險評估及預(yù)防措施）。治療護(hù)理：用藥（藥名、劑量、給藥途徑及患者反應(yīng)，如“靜脈滴注硝酸甘油5mg后，患者胸痛緩解”）、操作（吸痰、導(dǎo)尿、傷口換藥）。專科護(hù)理：如ICU患者的氣道管理（吸痰頻率、SpO?維持水平）、產(chǎn)科的宮縮觀察（間隔時間、強(qiáng)度）。效果評價：記錄護(hù)理措施后的反應(yīng)（如“患者胸痛由7分降至3分”“引流液顏色轉(zhuǎn)清，量減少至20ml/h”）。特殊事件：如患者跌倒、自殺傾向、過敏反應(yīng)（需詳細(xì)描述經(jīng)過、處理措施及轉(zhuǎn)歸）。3.書寫要點(diǎn)動態(tài)性：危重患者每1小時記錄1次（包括生命體征、意識、用藥反應(yīng)），病情穩(wěn)定后改為每班記錄1次（或按醫(yī)囑調(diào)整）。量化描述：避免模糊用語（如“患者一般情況可”），改用具體數(shù)據(jù)（如“24小時尿量1500ml，色淡黃”）。邏輯性：病情變化→護(hù)理措施→效果評價需連貫（如“患者突發(fā)呼吸困難（SpO?85%）→立即給予高流量吸氧（6L/min）+半臥位→30分鐘后SpO?升至92%”）。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單（圍手術(shù)期關(guān)鍵記錄）1.記錄內(nèi)容術(shù)前：患者接入手術(shù)室時間、術(shù)前準(zhǔn)備（皮膚清潔、過敏史確認(rèn)、術(shù)前用藥執(zhí)行情況）。術(shù)中：手術(shù)名稱、麻醉方式（全麻/局麻）、手術(shù)體位、術(shù)中出血量（ml）、輸血量（ml，血型及血制品類型）、輸液量（ml）、器械/敷料清點(diǎn)（術(shù)前/關(guān)體腔前/關(guān)體腔后數(shù)量一致，如“紗布：術(shù)前4塊→關(guān)腹前4塊→關(guān)腹后4塊”）。術(shù)后：患者返回病房時間、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、引流管情況（名稱、數(shù)量、位置）、皮膚完整性（有無壓瘡/燙傷）、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況（如“去枕平臥6小時”）。三、信息化管理與特殊要求（一）電子病歷書寫規(guī)范電子護(hù)理文書需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或電子病歷系統(tǒng)（EMR）書寫，禁止復(fù)制粘貼（需根據(jù)患者實際情況修改模板內(nèi)容）。修改需留痕（系統(tǒng)自動記錄修改人、修改時間、修改前內(nèi)容），保存期限≥30年（門急診病歷）/永久（住院病歷）。電子簽名需符合《電子簽名法》，具有法律效力。（二）關(guān)鍵環(huán)節(jié)補(bǔ)充要求交接班記錄：交班護(hù)士需記錄患者夜間病情變化（如“患者夜間咳嗽加重，咳黃痰2次”）、未完成護(hù)理事項（如“留置導(dǎo)尿管需明日更換”），接班護(hù)士簽名確認(rèn)。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室需記錄患者當(dāng)前病情（如“患者術(shù)后第3天，引流液清亮，量約50ml/d”）、已執(zhí)行護(hù)理措施及注意事項（如“繼續(xù)觀察切口有無滲血”），轉(zhuǎn)入科室需記錄接收時患者狀態(tài)（如“患者神志清，生命體征平穩(wěn)”）。死亡記錄：記錄死亡時間（精確到分鐘）、死亡原因（與醫(yī)生病程記錄一致）、臨終護(hù)理措施（如“給予家屬心理支持，協(xié)助完成遺體料理”）。四、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)1.科室自查：護(hù)士長每日抽查護(hù)理文書（重點(diǎn)查危重患者記錄、搶救記錄），每周匯總問題（如“記錄不及時”“描述模糊”）并組織培訓(xùn)。2.護(hù)理部督查：每月對全院護(hù)理文書