2024年ICU護(hù)理操作流程手冊(cè)（臨床實(shí)用版）ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）是醫(yī)院集中救治危重癥患者的核心區(qū)域，護(hù)理操作需嚴(yán)格遵循無(wú)菌、精準(zhǔn)、安全原則，兼顧患者生命體征監(jiān)測(cè)、器官功能支持及并發(fā)癥預(yù)防。本手冊(cè)以2024年最新臨床指南（如《重癥患者護(hù)理實(shí)踐指南》《ICU感染防控專家共識(shí)》）為基礎(chǔ)，結(jié)合高頻、高風(fēng)險(xiǎn)操作場(chǎng)景，系統(tǒng)梳理生命體征監(jiān)測(cè)、氣道管理、靜脈治療、管路維護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理及應(yīng)急處理六大核心模塊的操作流程與關(guān)鍵要點(diǎn)，供ICU護(hù)士臨床參考。一、基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)操作流程（一）心電監(jiān)護(hù)（持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）目的：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（HR）、心律、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO?）、呼吸頻率（RR），早期發(fā)現(xiàn)心律失常、休克等危急情況。操作步驟：1.準(zhǔn)備：用物：多功能心電監(jiān)護(hù)儀（含電極片、血壓袖帶、SpO?探頭）、75%酒精棉球、紗布?；颊邷?zhǔn)備：解釋操作目的，評(píng)估局部皮膚（避開(kāi)破損、炎癥區(qū)域）；躁動(dòng)患者適當(dāng)約束。2.操作：電極片粘貼：RA（右上肢）：右鎖骨中線第1肋間；LA（左上肢）：左鎖骨中線第1肋間；RL（右下肢）：右鎖骨中線劍突水平；LL（左下肢）：左鎖骨中線劍突水平；V（胸導(dǎo)聯(lián)，可選）：胸骨左緣第4肋間（監(jiān)測(cè)ST段變化）。清潔皮膚：用酒精棉球擦拭粘貼部位，待干后貼電極片（確保與皮膚緊密接觸）。血壓袖帶：綁于右上肢（或非輸液側(cè)）肘窩上2-3cm，松緊以能插入1指為宜，袖帶標(biāo)記對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。SpO?探頭：夾于患者非輸液側(cè)手指（或腳趾），確保指甲清潔無(wú)污漬，探頭光線對(duì)準(zhǔn)甲床。參數(shù)設(shè)置：根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整報(bào)警范圍（如HR50-120次/分，BP收縮壓90-140mmHg，SpO?≥95%），開(kāi)啟連續(xù)監(jiān)測(cè)。3.觀察與記錄：每15-30分鐘巡視1次，查看波形是否清晰（避免干擾）、數(shù)值是否在正常范圍；異常情況（如室性早搏、SpO?驟降<90%）立即報(bào)告醫(yī)生，記錄“時(shí)間-數(shù)值-處理措施”。關(guān)鍵點(diǎn)：電極片每日更換（或皮膚過(guò)敏時(shí)隨時(shí)更換）；躁動(dòng)患者避免導(dǎo)線牽拉；血壓袖帶避免持續(xù)充氣（每4-6小時(shí)放松1次）。（二）人工氣道患者呼吸監(jiān)測(cè)（氣管插管/氣管切開(kāi)）目的：評(píng)估通氣效果，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）及氣道梗阻。操作步驟：1.呼吸參數(shù)觀察：呼吸機(jī)模式：根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置（如容量控制通氣VCV、壓力控制通氣PCV），記錄潮氣量（Vt6-8ml/kg理想體重）、呼吸頻率（RR12-20次/分）、PEEP（呼氣末正壓，通常5-10cmH?O）。人機(jī)同步性：觀察胸廓起伏是否與呼吸機(jī)送氣一致（若患者煩躁、呼吸對(duì)抗，提示人機(jī)不同步，需評(píng)估鎮(zhèn)靜深度）。2.氣道濕化：使用加熱濕化器（維持吸入氣體溫度32-37℃，濕度100%）；若痰液黏稠（吸痰時(shí)吸出痰液呈拉絲狀），可遵醫(yī)囑追加霧化吸入（如生理鹽水+乙酰半胱氨酸）。3.氣道分泌物管理：吸痰指征：聽(tīng)診肺部有痰鳴音、SpO?突然下降≥5%、患者咳嗽或呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警；操作：嚴(yán)格無(wú)菌（戴手套+吸痰管一次性使用），吸引負(fù)壓成人80-120mmHg（兒童<80mmHg），每次吸痰時(shí)間≤15秒，間隔≥3分鐘（避免缺氧）。二、氣道管理操作流程（核心高危操作）（一）氣管插管（經(jīng)口/經(jīng)鼻）目的：建立人工氣道，保障通氣（適用于呼吸衰竭、心跳驟?；颊撸２僮鞑襟E（以經(jīng)口明視插管為例）：1.準(zhǔn)備：用物：喉鏡（成人彎型葉片）、氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑7.0-8.5mm，根據(jù)患者身高選擇）、導(dǎo)絲、10ml注射器（充氣囊）、牙墊、膠布、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器+氧氣（100%濃度）。評(píng)估：確認(rèn)適應(yīng)證（如呼吸驟停、SpO?<85%且面罩通氣無(wú)效），排除禁忌證（如頸椎骨折需謹(jǐn)慎）。2.操作：體位：患者仰臥，肩部墊高（頭后仰呈“嗅物位”），開(kāi)放氣道；麻醉：首選快速序貫誘導(dǎo)（靜脈注射丙泊酚+羅庫(kù)溴銨），意識(shí)消失后托起下頜；插管：左手持喉鏡，沿舌背進(jìn)入會(huì)厭谷，挑起會(huì)厭暴露聲門（避免損傷牙齒）；右手持導(dǎo)管沿聲門裂插入氣管（深度：門齒至導(dǎo)管尖端22-24cm（成人））；確認(rèn)：①聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱（上腹部無(wú)氣過(guò)水聲）；②觀察胸廓起伏；③呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼出潮氣量與設(shè)定值一致；④氣管導(dǎo)管氣囊充氣（5-10ml），連接呼吸機(jī)。固定：牙墊置于導(dǎo)管旁，膠布交叉固定于面部（避免壓迫口唇/黏膜）。3.并發(fā)癥預(yù)防：牙齒脫落（插管時(shí)避免用力過(guò)猛）；單側(cè)通氣（確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管中段，非支氣管）；氣囊壓力過(guò)高（每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓25-30cmH?O，避免氣管黏膜損傷）。（二）氣管切開(kāi)護(hù)理目的：長(zhǎng)期氣道支持（適用于需長(zhǎng)期機(jī)械通氣或上氣道梗阻患者）。操作步驟：1.每日清潔消毒：用生理鹽水棉球擦拭切口周圍皮膚（由內(nèi)向外），清除分泌物；更換氣管切開(kāi)紗布（保持干燥），觀察有無(wú)紅腫/滲液（感染征象）。2.氣囊管理：同氣管插管（每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)壓力，放氣1次/4-6小時(shí)（每次5-10分鐘，避免黏膜缺血））。3.內(nèi)套管更換（根據(jù)材質(zhì)）：金屬套管每8-12小時(shí)煮沸消毒1次；塑料套管按廠家說(shuō)明定期更換（通常1-2周）。三、靜脈治療操作流程（安全輸注核心）（一）中心靜脈導(dǎo)管（CVC/PICC）維護(hù)目的：保障長(zhǎng)期/高滲透壓藥物輸注（如血管活性藥、營(yíng)養(yǎng)液），預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。操作步驟（以CVC為例）：1.準(zhǔn)備：用物：無(wú)菌治療巾、碘伏/氯己定消毒液（優(yōu)于酒精）、無(wú)菌手套、透明敷料（含聚氨酯，每7天更換）、肝素帽/無(wú)針接頭（每7天或輸液后更換）、20ml注射器（脈沖式?jīng)_管）。2.操作：消毒：揭開(kāi)舊敷料（從邊緣向中心），用碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒（直徑≥15cm），順-逆-順?lè)较蚋?遍（等待自然干燥）；更換接頭：用酒精棉片包裹無(wú)針接頭旋轉(zhuǎn)15秒，去除殘留藥物；沖管：脈沖式?jīng)_管（推-停-推，使液體在導(dǎo)管內(nèi)形成湍流）+正壓封管（最后0.5-1ml液體時(shí)關(guān)閉夾子，避免血液回流）；固定：透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管（避免直接粘貼導(dǎo)管），標(biāo)注更換日期。3.并發(fā)癥預(yù)防：導(dǎo)管堵塞（輸注高滲液后及時(shí)沖管，避免血液反流）；感染（接觸導(dǎo)管前嚴(yán)格手衛(wèi)生，避免經(jīng)導(dǎo)管采血/輸血）。（二）靜脈輸液（微量泵/輸液泵精準(zhǔn)輸注）目的：嚴(yán)格控制藥物劑量（如血管活性藥（去甲腎上腺素）、鎮(zhèn)靜藥（咪達(dá)唑侖））。操作步驟：1.準(zhǔn)備：用物：專用輸液泵/微量泵、延長(zhǎng)管（避免使用普通輸液器）、藥物（現(xiàn)配現(xiàn)用，標(biāo)簽注明藥名/濃度/配制時(shí)間）。2.操作：連接：將延長(zhǎng)管一端接靜脈通路（首選中心靜脈），另一端接泵管（排盡空氣）；設(shè)置：根據(jù)醫(yī)囑輸入藥物劑量（如去甲腎上腺素0.1μg/kg/min）及速度（ml/h），啟動(dòng)前雙人核對(duì)；監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘觀察局部皮膚（有無(wú)滲漏/腫脹）、生命體征（如血壓驟升/降提示泵速異常）；報(bào)警處理：管路堵塞（檢查延長(zhǎng)管是否折疊）、氣泡報(bào)警（排除泵管內(nèi)空氣）。四、管路維護(hù)操作流程（預(yù)防感染與意外脫出）（一）胃管/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理目的：保障營(yíng)養(yǎng)支持（適用于吞咽障礙/消化道功能正常但需限制經(jīng)口進(jìn)食患者）。操作步驟：1.固定：用3M膠布交叉固定于鼻翼及面頰（標(biāo)記外露長(zhǎng)度，每日測(cè)量對(duì)比，若外露長(zhǎng)度增加>2cm提示可能脫出）；2.沖管：每次喂養(yǎng)前后用20-30ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管（避免營(yíng)養(yǎng)液殘留堵塞）；3.體位：喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭30-45°（減少反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；4.并發(fā)癥預(yù)防：誤吸（躁動(dòng)患者適當(dāng)約束）、腹瀉（營(yíng)養(yǎng)液溫度38-40℃，速度從20ml/h開(kāi)始逐漸增加）。（二）尿管護(hù)理（預(yù)防尿路感染）目的：監(jiān)測(cè)尿量（反映循環(huán)狀態(tài)）及引流尿液。操作步驟：1.固定：尿管氣囊注水10-15ml（避免過(guò)少脫出/過(guò)多損傷黏膜），集尿袋低于膀胱水平（防止尿液反流）；2.清潔：每日用溫水/0.5%碘伏棉球清潔尿道口及會(huì)陰（2次/日）；3.觀察：尿量（正常成人0.5-1ml/kg/h，若<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、尿液顏色（血尿/渾濁提示感染/出血）；4.更換：集尿袋每周更換1次（抗返流型可延長(zhǎng)至2周），尿管每2-4周更換（根據(jù)材質(zhì)）。五、基礎(chǔ)護(hù)理操作流程（預(yù)防并發(fā)癥）（一）壓瘡預(yù)防與護(hù)理目的：避免局部組織長(zhǎng)期受壓（ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%-50%）。操作步驟：1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院時(shí)使用Braden評(píng)分（≤12分高風(fēng)險(xiǎn)），每班評(píng)估1次；2.體位管理：每2小時(shí)翻身1次（避免拖/拉/拽，使用翻身枕支撐骨突處）；3.減壓措施：高危部位（骶尾部/足跟/肘部）貼水膠體敷料/泡沫敷料；4.皮膚觀察：每日檢查受壓部位（有無(wú)紅斑/破潰），保持皮膚清潔干燥（失禁患者及時(shí)清理，避免尿液/糞便刺激）。（二）口腔護(hù)理（預(yù)防VAP）目的：清除口腔細(xì)菌（減少誤吸后肺部感染）。操作步驟：1.準(zhǔn)備：用物：生理鹽水/氯己定漱口液（優(yōu)于清水）、海綿棒/軟毛牙刷、壓舌板、吸痰器；2.操作：抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)；用海綿棒蘸取漱口液（避開(kāi)氣管插管），清潔牙齒、頰部、舌面（順序：外→內(nèi)→咬合面）；3.頻率：每日2-3次（或根據(jù)口腔異味/分泌物調(diào)整）。六、應(yīng)急處理流程（危急情況快速響應(yīng)）（一）心跳驟停（CPR）操作步驟：

1.識(shí)別：意識(shí)喪失+大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈）+無(wú)自主呼吸→立即呼救（啟動(dòng)急救團(tuán)隊(duì)）；2.胸外按壓：位置（胸骨中下1/3交界處），頻率100-120次/分，深度5-6cm（避免過(guò)深導(dǎo)致肋骨骨折）；3.通氣：氣管插管患者給予純氧（100%）輔助通氣（潮氣量6-8ml/kg）；未插管患者采用簡(jiǎn)易呼吸器（按壓:通氣=30:2）；4.除顫：若為室顫/無(wú)脈性室速，立即非同步電除顫（首次能量200J，兒童2-4J/kg）；5.藥物：腎上腺素1mg靜脈推注（每3-5分鐘重復(fù)），根據(jù)病因加用胺碘酮/利多卡因（室速/室顫）。（二）過(guò)敏性休克（如抗生素/造影劑過(guò)敏）操作步驟：

1.立即停藥：保留靜脈通路，更換輸液器及液體；2.體位：平臥，抬高下肢（促進(jìn)回心血量）；3.腎上腺素：0.1%腎上腺素0.3-0.5mg皮下/肌注（兒童0.01mg/kg），必要時(shí)5-15分鐘重復(fù)；4.擴(kuò)容：快速輸注晶體液（生理鹽水500-1000ml）；5.其他：抗組胺藥（異丙嗪25-50mg）、糖皮質(zhì)激