谷城醫(yī)保報(bào)銷管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)谷城縣醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用，根據(jù)國家和地方有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本縣實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于谷城縣行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，對(duì)所有參保人員一視同仁，確保醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的公平性。3.收支平衡：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理要堅(jiān)持收支平衡，略有結(jié)余，確?；鸬目沙掷m(xù)性。4.屬地管理：實(shí)行屬地化管理，明確縣醫(yī)保部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。二、醫(yī)保基金管理（一）基金籌集1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和地方政策適時(shí)調(diào)整，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高。（二）基金使用1.基金主要用于支付參保人員符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、特殊慢性病門診費(fèi)用等。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄范圍支付費(fèi)用，超出目錄范圍的費(fèi)用原則上不予支付。3.建立醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，合理編制基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行和監(jiān)督，確保基金收支平衡。（三）基金監(jiān)管1.縣醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展內(nèi)部審計(jì)和專項(xiàng)檢查。2.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追回違規(guī)費(fèi)用，并處以相應(yīng)罰款。3.設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)后給予舉報(bào)人相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。三、參保人員管理（一）參保登記1.新參保人員應(yīng)按照規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，提供真實(shí)有效的個(gè)人信息和相關(guān)證明材料。2.用人單位應(yīng)按時(shí)為職工辦理參保登記和變更手續(xù)，確保職工及時(shí)享受醫(yī)保待遇。3.城鄉(xiāng)居民參保登記由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)辦理，集中參保期內(nèi)統(tǒng)一受理參保登記申請(qǐng)。（二）信息變更1.參保人員基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，如姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、戶籍地址等。2.用人單位信息發(fā)生變更的，應(yīng)在變更后30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記，包括單位名稱、地址、法定代表人等。（三）停保續(xù)保1.參保人員因各種原因需要停保的，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。停保后，不再享受醫(yī)保待遇。2.符合參保條件的人員應(yīng)及時(shí)辦理續(xù)保手續(xù)，確保醫(yī)保待遇的連續(xù)性。中斷繳費(fèi)超過一定期限的，需重新計(jì)算等待期。四、醫(yī)保待遇（一）住院待遇1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。2.起付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)，一般一級(jí)醫(yī)院較低，三級(jí)醫(yī)院較高。3.報(bào)銷比例：根據(jù)參保人員類別和費(fèi)用分段確定報(bào)銷比例，一般職工醫(yī)保報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保。4.最高支付限額：醫(yī)?；鹪O(shè)定年度最高支付限額，超出限額部分由參保人員個(gè)人承擔(dān)或通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方式解決。（二）門診待遇1.普通門診：參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，按照一定比例報(bào)銷。2.門診慢性病：對(duì)患有規(guī)定慢性病的參保人員，門診治療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，實(shí)行限額管理，按規(guī)定比例報(bào)銷。3.門診特殊病：對(duì)患有特殊病種的參保人員，門診治療費(fèi)用按照住院待遇報(bào)銷，單獨(dú)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額。（三）生育待遇1.參保女職工符合國家和地方計(jì)劃生育政策的，享受生育保險(xiǎn)待遇，包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。2.生育醫(yī)療費(fèi)用：按照規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付，包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等。3.生育津貼：按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)，生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。（四）醫(yī)療救助1.對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群體，實(shí)施醫(yī)療救助。2.救助方式包括資助參保、門診救助、住院救助、重特大疾病救助等，幫助困難群體減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。五、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)資格申請(qǐng)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店自愿申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，應(yīng)向縣醫(yī)保部門提交書面申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。2.申請(qǐng)材料包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、法定代表人身份證明、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施清單等。（二）評(píng)估確定1.縣醫(yī)保部門收到申請(qǐng)后，組織相關(guān)人員進(jìn)行實(shí)地評(píng)估，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的服務(wù)能力、管理水平、信譽(yù)狀況等因素。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公布。（三）協(xié)議管理1.醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、考核管理、違約責(zé)任等條款。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。（四）考核監(jiān)督1.醫(yī)保部門建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核制度，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、藥品供應(yīng)保障等情況進(jìn)行考核。2.考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，對(duì)考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。六、醫(yī)保報(bào)銷流程（一）住院報(bào)銷流程1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡或身份證辦理住院登記手續(xù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的身份和醫(yī)保待遇進(jìn)行核實(shí)后，按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行治療。3.出院時(shí)，參保人員結(jié)清個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其出具住院費(fèi)用結(jié)算清單和發(fā)票。4.參保人員或其家屬持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，將報(bào)銷費(fèi)用支付到參保人員指定的銀行賬戶。（二）門診報(bào)銷流程1.普通門診：參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，直接刷卡結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用實(shí)時(shí)扣除，個(gè)人只需支付應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。2.門診慢性?。簠⒈Ｈ藛T需先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理慢性病認(rèn)定手續(xù)，認(rèn)定通過后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，按照規(guī)定報(bào)銷門診慢性病費(fèi)用。3.門診特殊病：參保人員辦理特殊病備案后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，享受住院待遇報(bào)銷，報(bào)銷流程與住院報(bào)銷類似。（三）異地就醫(yī)報(bào)銷流程1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的，應(yīng)先到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。2.異地就醫(yī)時(shí)，選擇當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院后持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。3.異地就醫(yī)報(bào)銷實(shí)行先墊付后報(bào)銷的方式，參保人員需全額支付醫(yī)療費(fèi)用，再按照規(guī)定報(bào)銷。七、結(jié)算管理（一）費(fèi)用結(jié)算原則1.按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算：根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。2.總額控制：醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制管理，合理確定年度醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算總額，并根據(jù)考核情況進(jìn)行調(diào)整。3.按月結(jié)算：醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)撥付醫(yī)保費(fèi)用。（二）結(jié)算方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)將上月醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，將醫(yī)保費(fèi)用支付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶。（三）結(jié)算審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的費(fèi)用結(jié)算報(bào)表進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、費(fèi)用的合理性等。2.對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，要求其限期整改。對(duì)違規(guī)費(fèi)用，不予支付，并按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。八、監(jiān)督檢查與處罰（一）監(jiān)督檢查1.縣醫(yī)保部門定期或不定期對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.檢查內(nèi)容包括參保人員就醫(yī)行為、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。3.可通過現(xiàn)場檢查、查閱資料、數(shù)據(jù)分析、調(diào)查詢問等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）處罰措施1.對(duì)參保人員的處罰：參保人員有下列行為之一的，醫(yī)保部門可暫停其醫(yī)保待遇，責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、診療過程、診斷結(jié)果等騙取醫(yī)保基金的；冒用他人身份就醫(yī)、購藥騙取醫(yī)保基金的；其他騙取醫(yī)?；鸬男袨?。2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處罰：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，醫(yī)保部門可責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依