醫(yī)院感染控制與管理規(guī)程醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者安全與公共衛(wèi)生安全的核心環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)療技術(shù)迭代、診療需求增長，感染源傳播途徑的復(fù)雜性持續(xù)提升，科學(xué)規(guī)范的感控管理規(guī)程成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的必備支撐。本規(guī)程結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，從組織管理、環(huán)節(jié)管控、監(jiān)測評估等維度構(gòu)建全流程防控體系，為臨床實踐提供可操作的路徑指引。一、總則：錨定感控管理的核心準(zhǔn)則感控管理以“預(yù)防為主、科學(xué)精準(zhǔn)、全員參與、動態(tài)優(yōu)化”為基本原則，旨在通過系統(tǒng)化管理降低感染發(fā)生風(fēng)險，保護(hù)醫(yī)患雙方健康。本規(guī)程適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院）的診療活動、醫(yī)療器械使用、環(huán)境管理及人員行為規(guī)范，覆蓋門急診、住院部、手術(shù)室、血液透析室等全場景。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將感控工作納入質(zhì)量安全管理核心目標(biāo)，建立“院感零容忍”的文化導(dǎo)向，明確感控工作與醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)的協(xié)同關(guān)系——感控不是診療的“附加項”，而是保障診療安全的“底線工程”。二、組織架構(gòu)：構(gòu)建多層級責(zé)任體系（一）醫(yī)院感染管理委員會由院長擔(dān)任主任委員，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、臨床科室、后勤管理等部門負(fù)責(zé)人。委員會每季度召開專題會議，審議感控規(guī)劃、審批重大感控方案（如新建科室布局論證）、協(xié)調(diào)多部門感控協(xié)作（如醫(yī)療廢物跨部門交接流程優(yōu)化）。（二）感染管理科（感控科）作為專職管理部門，感控科承擔(dān)“技術(shù)指導(dǎo)+監(jiān)督考核”雙重職能：制定感控制度與操作流程，開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒滅菌等技術(shù)培訓(xùn)；每日抽查臨床科室感控執(zhí)行情況（如ICU呼吸機(jī)管路更換時機(jī)、手術(shù)室無菌區(qū)域管理），對發(fā)現(xiàn)的問題下達(dá)整改通知書并跟蹤閉環(huán)。（三）臨床科室感控小組以科主任、護(hù)士長為組長，感控醫(yī)師、感控護(hù)士為核心成員，負(fù)責(zé)本科室感控措施落地：如住院患者感染風(fēng)險評估（術(shù)后患者切口感染風(fēng)險動態(tài)監(jiān)測）、科室環(huán)境物表清潔質(zhì)量自查（每周抽查病房門把手、床頭柜菌落數(shù)）、職業(yè)暴露事件內(nèi)部處置（針刺傷后立即啟動暴露后預(yù)防流程）。三、重點環(huán)節(jié)管理：聚焦高風(fēng)險場景防控（一）清潔、消毒與滅菌管理環(huán)境清潔：劃分“清潔區(qū)-潛在污染區(qū)-污染區(qū)”，明確各區(qū)域清潔工具專用（如污染區(qū)拖把標(biāo)注紅色標(biāo)識，禁止跨區(qū)使用）。普通病房每日至少2次濕式清潔，ICU、手術(shù)室等重點區(qū)域采用“先清潔、后消毒”的終末處理流程（如術(shù)后手術(shù)室使用過氧化氫噴霧消毒）。醫(yī)療器械管理：復(fù)用器械嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌效果采用物理監(jiān)測（滅菌溫度、壓力實時記錄）、化學(xué)監(jiān)測（包外化學(xué)指示卡變色）、生物監(jiān)測（每月開展嗜熱脂肪桿菌芽孢監(jiān)測）三重驗證。一次性器械嚴(yán)禁復(fù)用，使用后按醫(yī)療廢物處置。手衛(wèi)生管理：在診療區(qū)域配置速干手消毒劑（每床單元旁、治療車層板必備），通過“督導(dǎo)員現(xiàn)場觀察+手衛(wèi)生依從性監(jiān)測系統(tǒng)”雙軌監(jiān)督——醫(yī)務(wù)人員接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后等5個時機(jī)必須執(zhí)行手衛(wèi)生，科室手衛(wèi)生依從性需≥95%。（二）醫(yī)療廢物與污水管理醫(yī)療廢物分類：嚴(yán)格區(qū)分感染性廢物（如使用后的棉簽、引流袋）、損傷性廢物（如針頭、手術(shù)刀）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織），分類收集容器需有醒目標(biāo)識（感染性廢物用黃色袋，損傷性廢物用利器盒）。暫存與轉(zhuǎn)運：醫(yī)療廢物暫存點需遠(yuǎn)離診療區(qū)、通風(fēng)良好，暫存時間不超過48小時；轉(zhuǎn)運時使用防滲漏專用車輛，轉(zhuǎn)運后對暫存點及車輛進(jìn)行含氯消毒劑噴灑消毒（濃度1000mg/L）。污水處置：醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水需經(jīng)預(yù)處理（如化糞池沉淀、格柵過濾）后進(jìn)入污水處理系統(tǒng)，糞大腸菌群、致病菌等指標(biāo)需符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》，處理后污水可排入市政管網(wǎng)或再利用（如沖洗廁所）。（三）重點部門感控強化重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：實施“單間隔離”高風(fēng)險患者（如多重耐藥菌感染患者），床單元間距≥1.2米；呼吸機(jī)管路每周更換（污染時立即更換），濕化水使用無菌水且每日更換；每床配備專用血壓計、聽診器，用后采用75%乙醇擦拭消毒。手術(shù)室：術(shù)前1小時開啟層流系統(tǒng)，術(shù)中保持正壓通風(fēng)（壓力梯度≥5Pa）；手術(shù)器械采用高溫高壓滅菌，植入物需每批次進(jìn)行生物監(jiān)測；手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行“刷手-穿無菌衣-戴手套”流程，術(shù)中手套破損立即更換。血液透析室：患者透析前需篩查乙肝、丙肝等經(jīng)血傳播疾病，陽性患者使用專用透析機(jī)并固定透析單元；透析器復(fù)用需經(jīng)患者知情同意，復(fù)用次數(shù)嚴(yán)格按廠家說明執(zhí)行（如高通量透析器最多復(fù)用10次）。四、監(jiān)測與評估：以數(shù)據(jù)驅(qū)動質(zhì)量改進(jìn)（一）監(jiān)測體系構(gòu)建感染病例監(jiān)測：采用“主動監(jiān)測+被動上報”結(jié)合模式，感控專職人員每日查閱住院病歷（重點關(guān)注手術(shù)切口感染、導(dǎo)管相關(guān)感染），臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染管理系統(tǒng)上報。環(huán)境與器械監(jiān)測：每月抽查重點區(qū)域物表（如ICU床欄、手術(shù)室無影燈手柄）、空氣（采用平板暴露法監(jiān)測浮游菌）、滅菌器械（如腹腔鏡、牙鉆手機(jī)）的微生物指標(biāo)，超標(biāo)時立即追溯消毒流程漏洞。耐藥菌監(jiān)測：臨床微生物室每季度發(fā)布“細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告”，對鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等耐藥菌實施“接觸隔離”，感控科聯(lián)合臨床科室制定“去定植”方案（如鼻腔涂抹莫匹羅星軟膏）。（二）評估與改進(jìn)感控科每季度召開“感控質(zhì)量分析會”，從感染率、手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌合格率等維度分析數(shù)據(jù)趨勢。對感染率異常升高的科室（如某科室手術(shù)切口感染率連續(xù)2月＞3%），啟動“根因分析”——通過回溯診療流程、環(huán)境監(jiān)測數(shù)據(jù)、人員操作視頻，識別“真因”（如手術(shù)室空調(diào)濾網(wǎng)未及時更換導(dǎo)致空氣質(zhì)量下降），并制定針對性改進(jìn)措施（如修訂濾網(wǎng)更換SOP，由后勤部門每月強制更換）。五、培訓(xùn)與宣教：提升全員感控素養(yǎng)（一）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)分層培訓(xùn)：新入職人員需完成“感控基礎(chǔ)課程”（含手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)）并考核合格；臨床醫(yī)師、護(hù)士每年度接受“?？聘锌嘏嘤?xùn)”（如產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新生兒感染防控）；感控專職人員需參加國家級感控進(jìn)修，掌握最新指南（如《2023年WHO手衛(wèi)生指南》）。情景模擬：每半年開展“職業(yè)暴露應(yīng)急演練”（如針刺傷后擠血、沖洗、上報流程），“突發(fā)感染暴發(fā)處置演練”（如檢驗科報告3例同源性MRSA感染后，科室啟動隔離、環(huán)境消毒、患者篩查的全流程模擬）。（二）患者與家屬宣教在病房、門診大廳設(shè)置感控宣教角，通過視頻、手冊普及“手衛(wèi)生五步法”“探視者防護(hù)要求”（如流感季探視需戴口罩、兒童禁止進(jìn)入ICU）。對高風(fēng)險患者（如腫瘤放化療患者）進(jìn)行“感染預(yù)防一對一指導(dǎo)”，告知其避免去人群密集場所、監(jiān)測體溫變化的要點。六、應(yīng)急處置：快速響應(yīng)感染暴發(fā)事件（一）暴發(fā)報告與啟動當(dāng)某科室短時間內(nèi)（如72小時內(nèi)）出現(xiàn)3例及以上同源性感染（如同一手術(shù)切口感染菌株基因型一致），科室感控小組立即上報感控科，感控科2小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理委員會，啟動“感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”。（二）應(yīng)急處置措施隔離與管控：對感染患者實施單間隔離，密切接觸者（同病房患者、陪護(hù)）進(jìn)行篩查；暫停相關(guān)診療操作（如某手術(shù)室發(fā)生假體周圍感染暴發(fā)，暫停擇期手術(shù)），對環(huán)境進(jìn)行“終末消毒+物表采樣”（采樣合格后方可恢復(fù)使用）。溯源與干預(yù)：感控科聯(lián)合微生物室、臨床科室開展“病例-時間-空間”分析，追溯感染源（如污染的手術(shù)器械、醫(yī)務(wù)人員攜帶的致病菌），針對性采取干預(yù)措施（如召回同批次器械重新滅菌、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行帶菌篩查）。（三）后期復(fù)盤與改進(jìn)事件處置后1周內(nèi)，醫(yī)院感染管理委員會組織“復(fù)盤會”，分析暴發(fā)原因（如制度漏洞、人員操作失誤），修訂相關(guān)規(guī)程（如將手術(shù)器械生物監(jiān)測由“每月”改為“每批次”），并向全院通報，避免同類事件重復(fù)發(fā)生。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)：筑牢感控質(zhì)量底線（一）多維度監(jiān)督機(jī)制科室自查：臨床科室每月開展“感控自查”，重點檢查手衛(wèi)生設(shè)施配備、醫(yī)療廢物分類、消毒記錄完整性，自查結(jié)果納入科室績效考核（與獎金、評優(yōu)掛鉤）。專項督查：感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度開展“專項飛檢”，針對重點環(huán)節(jié)（如抗菌藥物使用強度、ICU導(dǎo)管維護(hù)）進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場下達(dá)《整改通知書》，限期3個工作日反饋整改報告。第三方評估：每年邀請院外感控專家開展“質(zhì)量評估”，從管理體系、技術(shù)規(guī)范、應(yīng)急能力等維度進(jìn)行“盲審”，評估結(jié)果作為醫(yī)院等級評審、學(xué)科建設(shè)的重要依據(jù)。（二）PDCA循環(huán)優(yōu)化將感控管理納入“PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）”循環(huán)：年初制定感控目標(biāo)（如將導(dǎo)管相關(guān)尿路感染率降至0.5‰以下），臨床科室按計劃執(zhí)行（如培訓(xùn)護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)流程），感控科每月檢查執(zhí)行效果（如抽查導(dǎo)管維護(hù)記錄、監(jiān)測感染率），對未達(dá)標(biāo)的環(huán)節(jié)分析原因（如護(hù)士培訓(xùn)覆蓋率不足），修訂計劃（如增加培訓(xùn)頻次）并再次執(zhí)行，形成“閉環(huán)管理”。結(jié)語：以感控安全托舉醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院感染控制是一項“只有起點、沒有