上海醫(yī)保乙類管理辦法一、總則（一）目的為加強本市基本醫(yī)療保險乙類藥品（以下簡稱“乙類藥品”）管理，保障參保人員基本用藥需求，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，根據國家及本市有關基本醫(yī)療保險的法律法規(guī)、政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）、定點零售藥店（以下簡稱“定點藥店”）以及參保人員使用乙類藥品的醫(yī)保管理活動。（三）基本原則1.保障基本：確保乙類藥品的使用能夠滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，保障醫(yī)療質量。2.合理使用：引導定點醫(yī)療機構和定點藥店合理使用乙類藥品，避免浪費，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。3.規(guī)范管理：建立健全乙類藥品管理制度，加強對乙類藥品采購、使用、結算等環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。二、乙類藥品目錄管理（一）目錄制定1.本市乙類藥品目錄的制定，依據國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，結合本市臨床用藥實際、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，按照規(guī)定的程序進行遴選和確定。2.乙類藥品目錄實行動態(tài)調整機制，根據國家政策調整、藥品臨床使用情況變化、醫(yī)?；鹗罩闆r等，適時對目錄進行調整。（二）目錄調整程序1.市醫(yī)保部門每年定期開展乙類藥品目錄調整工作。相關部門、醫(yī)療機構、專家等可根據實際情況提出調整建議。2.調整建議經匯總整理后，由市醫(yī)保部門組織專家進行評審。評審過程充分考慮藥品的安全性、有效性、經濟性等因素。3.評審結果經公示無異議后，報市醫(yī)保部門審定并發(fā)布調整后的乙類藥品目錄。三、乙類藥品采購管理（一）采購渠道1.定點醫(yī)療機構和定點藥店應通過本市藥品集中采購平臺采購乙類藥品。2.藥品生產企業(yè)、經營企業(yè)應按照藥品集中采購相關規(guī)定，參與乙類藥品的采購活動，確保藥品質量和供應。（二）采購價格1.乙類藥品采購價格按照本市藥品集中采購相關政策執(zhí)行，通過集中采購、談判議價等方式確定合理價格，降低藥品采購成本。2.醫(yī)保部門定期對乙類藥品采購價格進行監(jiān)測和分析，確保價格合理、穩(wěn)定。（三）采購計劃1.定點醫(yī)療機構應根據本機構的醫(yī)療服務需求、醫(yī)保報銷情況等，合理制定乙類藥品采購計劃，避免藥品積壓或缺貨。2.采購計劃應提前報醫(yī)保部門備案，醫(yī)保部門可根據實際情況進行指導和調整。四、乙類藥品使用管理（一）使用原則1.定點醫(yī)療機構和定點藥店應按照藥品說明書、診療規(guī)范等合理使用乙類藥品，嚴格掌握用藥指征，確保用藥安全、有效。2.鼓勵優(yōu)先使用國家基本藥物目錄中的乙類藥品，以及療效確切、價格合理、醫(yī)保支付比例高的乙類藥品。（二）處方管理1.定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具乙類藥品處方時，應遵循合理用藥原則，準確選擇藥品，注明用法用量、療程等。2.處方應書寫規(guī)范、清晰，不得涂改。醫(yī)師對處方的真實性、準確性負責。（三）醫(yī)保支付管理1.參保人員使用乙類藥品，符合醫(yī)保支付范圍的，按照本市醫(yī)保政策規(guī)定進行支付。2.乙類藥品醫(yī)保支付比例根據藥品目錄規(guī)定執(zhí)行，部分乙類藥品可能需要參保人員先自付一定比例后，再按照醫(yī)保規(guī)定報銷。3.定點醫(yī)療機構和定點藥店應在醫(yī)保信息系統(tǒng)中準確記錄乙類藥品的使用情況和醫(yī)保支付信息，確保醫(yī)保結算準確無誤。（四）使用監(jiān)測1.醫(yī)保部門建立乙類藥品使用監(jiān)測系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構和定點藥店乙類藥品的使用數(shù)量、金額、醫(yī)保支付情況等進行實時監(jiān)測。2.定點醫(yī)療機構應定期對本機構乙類藥品使用情況進行分析評估，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施，并向醫(yī)保部門報告。3.醫(yī)保部門根據監(jiān)測結果，對不合理使用乙類藥品的行為進行預警和處理。五、乙類藥品費用結算管理（一）結算方式1.定點醫(yī)療機構和定點藥店與醫(yī)保部門按照規(guī)定的結算周期進行乙類藥品費用結算。2.結算時，醫(yī)保部門根據醫(yī)保政策規(guī)定，對乙類藥品費用進行審核，扣除不符合規(guī)定的費用后，按照結算辦法支付醫(yī)?；稹＃ǘ┵M用審核1.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構和定點藥店申報的乙類藥品費用進行審核，重點審核藥品使用的合理性、醫(yī)保支付范圍、報銷比例等。2.審核過程中，可通過調閱病歷、處方、藥品采購記錄等資料，以及現(xiàn)場檢查等方式進行核實。3.對于審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門及時與定點醫(yī)療機構和定點藥店溝通，要求其限期整改。（三）結算流程1.定點醫(yī)療機構和定點藥店在規(guī)定時間內，向醫(yī)保部門報送乙類藥品費用結算申請及相關資料。2.醫(yī)保部門收到申請后，進行費用審核。審核通過的，按照結算辦法支付醫(yī)?；?；審核不通過的，告知定點醫(yī)療機構和定點藥店原因，并扣除相應費用。3.醫(yī)保部門定期將乙類藥品費用結算情況反饋給定點醫(yī)療機構和定點藥店。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)管1.市醫(yī)保部門負責對本市乙類藥品管理工作進行全面監(jiān)督管理，制定監(jiān)督檢查計劃，定期對定點醫(yī)療機構和定點藥店進行檢查。2.監(jiān)督檢查內容包括乙類藥品目錄執(zhí)行情況、采購管理、使用管理、費用結算等方面。3.對違反本辦法規(guī)定的定點醫(yī)療機構和定點藥店，醫(yī)保部門按照相關規(guī)定進行處理，包括責令限期整改、暫停醫(yī)保服務、扣減醫(yī)保費用等。（二）社會監(jiān)督1.鼓勵社會各界對乙類藥品管理工作進行監(jiān)督，任何單位和個人有權對定點醫(yī)療機構和定點藥店乙類藥品使用中的違規(guī)行為進行舉報。2.醫(yī)保部門設立舉報渠道，對舉報信息進行及時受理和調查處理。對經查實的違規(guī)行為，按照規(guī)定給予舉報人獎勵，并對違規(guī)單位進行嚴肅處理。七、法律責任（一）定點醫(yī)療機構責任1.定點醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)保部門責令限期整改，追回違規(guī)費用，并處以違規(guī)費用一定比例的罰款；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)保服務：未按照規(guī)定使用乙類藥品目錄的；乙類藥品采購渠道不規(guī)范的；乙類藥品處方管理不符合規(guī)定的；乙類藥品費用結算申報不實的。2.定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員因違規(guī)使用乙類藥品，導致醫(yī)?；饟p失的，除承擔相應的行政責任外，還應依法承擔賠償責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。（二）定點藥店責任1.定點藥店違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)保部門責令限期整改，追回違規(guī)費用，并處以違規(guī)費用一定比例的罰款；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)保服務：未按照規(guī)定銷售乙類藥品的；乙類藥品采購渠道不規(guī)范的；乙類藥品醫(yī)保支付管理不符合規(guī)定的。2.定點藥店及其工作人員因違規(guī)行為，導致醫(yī)?；饟p失的，除承擔相應的行政責任外，還應依法承擔賠償責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。（三）參保人員責任參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取乙類藥品醫(yī)保待遇的，由醫(yī)保部門責令退回騙取的醫(yī)