淋癥中醫(yī)病歷首程書寫范文患者姓名：李某性別：男年齡：45歲職業(yè)：公司職員婚姻狀況：已婚民族：漢出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院時間：[具體年月日時分]記錄時間：[具體年月日時分]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣名稱]病史陳述者：患者本人一、主訴尿頻、尿急、尿痛伴小腹墜脹1周。二、現(xiàn)病史患者于1周前因工作勞累，飲水較少，加之近期應酬較多，過食辛辣之品后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，初始未予重視，未行特殊處理。后癥狀逐漸加重，且伴有小腹墜脹不適，尿色黃赤，尿時尿道灼熱刺痛明顯，遂來我院門診就診。門診查尿常規(guī)示：白細胞（+++），紅細胞（+），尿潛血（+），以“淋癥”收入院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠不安，食欲減退，大便干結，2-3日一行。三、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無重大手術及外傷史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)剡M行。四、個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)居住史。從事公司職員工作，工作壓力較大，經(jīng)常熬夜。平素喜食辛辣、油膩食物，吸煙15年，約10支/日，飲酒10年，每周飲酒2-3次，每次約半斤白酒。五、婚育史適齡結婚，配偶體健，夫妻關系和睦。育有1子，體健。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查T：37.5℃P：88次/分R：20次/分BP：128/82mmHg一般情況：神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇色紅，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽部輕度充血，雙側扁桃體無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、中醫(yī)望、聞、問、切診望診：面色略紅，精神萎靡，形體適中，舌質紅，苔黃膩。聞診：語言清晰，呼吸平穩(wěn)，未聞及異常氣味。問診：尿頻、尿急、尿痛，尿色黃赤，小腹墜脹，口苦口黏，大便干結。切診：脈象滑數(shù)，雙側尺脈尤甚。九、輔助檢查1.尿常規(guī)：白細胞（+++），紅細胞（+），尿潛血（+）。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78%。3.泌尿系統(tǒng)超聲：雙腎大小、形態(tài)正常，實質回聲均勻，集合系統(tǒng)未見分離，雙側輸尿管未見擴張，膀胱壁光滑，腔內(nèi)未見異常回聲。十、初步診斷中醫(yī)診斷：淋癥證型：熱淋西醫(yī)診斷：急性膀胱炎十一、診斷依據(jù)1.中醫(yī)診斷依據(jù)-患者以尿頻、尿急、尿痛伴小腹墜脹為主癥，符合淋癥的診斷要點。-患者因過食辛辣之品，釀生濕熱，下注膀胱，膀胱氣化失司，故見尿頻、尿急、尿痛；濕熱蘊結，氣血不暢，故小腹墜脹；尿色黃赤，口苦口黏，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊之象，故辨證為熱淋。2.西醫(yī)診斷依據(jù)-患者有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴有小腹墜脹不適。-尿常規(guī)檢查示白細胞（+++），紅細胞（+），尿潛血（+），血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，支持急性膀胱炎的診斷。-泌尿系統(tǒng)超聲未見明顯異常，可排除泌尿系統(tǒng)結石、腫瘤等其他疾病。十二、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷-石淋：以小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。而本患者以尿頻、尿急、尿痛為主，無砂石排出，故可鑒別。-血淋：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊。本患者雖尿中有紅細胞及潛血，但以尿頻、尿急、尿痛及小腹墜脹為主要表現(xiàn)，且尿色黃赤而非深紅，故可與血淋相鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷-急性腎盂腎炎：除有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀外，還伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等全身癥狀，腎區(qū)叩擊痛明顯。本患者無腰痛及腎區(qū)叩擊痛，全身癥狀相對較輕，故可排除急性腎盂腎炎。-尿道綜合征：多見于女性，有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，但多次檢查尿常規(guī)無明顯異常，尿細菌培養(yǎng)陰性。本患者尿常規(guī)有明顯的白細胞、紅細胞及潛血，故可與尿道綜合征相鑒別。十三、診療計劃1.護理級別：二級護理。2.飲食：清淡飲食，忌辛辣、油膩、刺激性食物，多飲水，每日飲水量不少于2000ml。3.中醫(yī)治療-治法：清熱利濕，通淋止痛。-方藥：八正散加減。瞿麥15g萹蓄15g木通6g車前子（包煎）15g滑石（包煎）20g大黃（后下）6g山梔10g甘草梢6g黃柏10g蒲公英30g石韋15g。用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服。-針灸治療：選取中極、膀胱俞、三陰交、陰陵泉等穴位，用瀉法，留針20-30分鐘，每日1次。-中藥坐?。哼x用苦參、黃柏、蛇床子、地膚子等中藥，煎湯坐浴，每日1-2次，每次15-20分鐘，可緩解尿道刺激癥狀。4.西醫(yī)治療-抗感染治療：根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結果選擇敏感抗生素。在結果未回報前，可經(jīng)驗性給予左氧氟沙星注射液0.4g，靜脈滴注，每日1次。-對癥治療：對于尿痛明顯者，可給予碳酸氫鈉片1g，口服，每日3次，以堿化尿液，緩解尿痛癥狀。5.病情觀察-密切觀察患者的癥狀變化，包括尿頻、尿急、尿痛的程度及小腹墜脹的緩解情況。-觀察患者的體溫、血壓、心率等生命體征變化。-定期復查尿常規(guī)、血常規(guī)等指標，了解病情的恢復情況。十四、預后評估本患者年輕體壯，病情尚屬初期，若能積極配合治療，遵循醫(yī)囑，調整飲食及生活習慣，預后一般較好。但淋癥易反復發(fā)作，若治療不徹底或患者不注意調護，可能轉為慢性淋癥，增加治療難度。十五、難點分析及應對措施1.難點分析-患者工作壓力大，生活不規(guī)律，難以保證充足的休息和規(guī)范的飲食，這可能影響治療效果，導致病情反復。-部分患者對中醫(yī)治療的依從性較差，不能按時服藥、進行針灸治療或中藥坐浴，從而影響治療的連續(xù)性和有效性。2.應對措施-向患者詳細解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，強調休息和飲食調整對疾病康復的重要性，鼓勵患者盡量調整工作節(jié)奏，保證充足的睡眠。-加強與患者的溝通，提高患者對中醫(yī)治療的認識和信任，建立良好的醫(yī)患關系，督促患者按時接受治療，提高治療依從性。十六、預計住院天數(shù)預計住院7-10天。十七、告知事項1.向患者及家屬告知疾病的診斷、治療方案、預后情況及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得他們的理解和配合。2.告知患者在治療期間應注意休息，避免勞累，多飲水，勤排尿，保持會陰部清潔衛(wèi)生。3.告知患者用藥的方法、劑量、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，如有不適及時告知醫(yī)生。十八、上級醫(yī)師查房意見[上級醫(yī)師姓名]于[具體時間]查房，詳細詢問了患者的病史，仔細進行了體格檢查，同意目前的診斷及治療方案。指出熱淋的治療應以清熱利濕通淋為主，八正散加減用藥合理，但應注意大黃的用量及后下時間，避免引起腹瀉等不良反