面部外傷病歷摘要模板范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[就診日期]一、主訴因“面部外傷[具體時長]”前來就診。二、現病史患者于[具體時間]，因[具體受傷原因，如車禍、摔倒、被他人擊打等]致面部受傷。傷后即感面部疼痛劇烈，伴有局部出血。受傷當時患者意識清楚，無短暫昏迷史，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無呼吸困難等不適。傷后未進行特殊處理，為求進一步診治，急來我院就診。自受傷以來，患者精神尚可，未進食，睡眠欠佳，大小便正常。三、既往史既往身體健康，否認高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病史。否認肝炎、結核等傳染病史。無手術、外傷史，無輸血史。預防接種史隨當地進行。四、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質及毒物接觸史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。五、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。六、體格檢查1.一般情況體溫：[體溫數值]℃，脈搏：[脈搏數值]次/分，呼吸：[呼吸數值]次/分，血壓：[血壓數值]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。2.頭面部檢查頭顱無畸形，頭皮無血腫、裂傷。面部多處皮膚裂傷，具體情況如下：-左側眉弓處：可見一長約[X]cm的斜行裂傷，深達皮下組織，創(chuàng)緣不整齊，有活動性出血，周圍組織腫脹明顯。-右側顴部：有一不規(guī)則裂傷，長度約[X]cm，深度達肌層，可見肌肉斷端，出血較多，局部淤青。-上唇正中：有一縱行裂傷，長約[X]cm，深及黏膜下層，創(chuàng)緣尚整齊，可見少量滲血。雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。眼球活動自如，無復視、斜視，視力粗測正常。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無出血及異常分泌物?？谇粌瑞つo破損，牙齒無松動、缺失，咬合關系正常。雙側顳下頜關節(jié)活動正常，無壓痛。3.頸部檢查頸部對稱，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。4.胸部檢查胸廓對稱，無畸形，呼吸運動正常，雙側語顫對稱，叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。5.腹部檢查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。6.四肢及脊柱檢查脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢關節(jié)活動自如，肌力、肌張力正常，雙側肢體感覺對稱，病理反射未引出。七、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數[WBC數值]×10?/L，中性粒細胞百分比[NEUT%數值]%，血紅蛋白[HB數值]g/L，血小板計數[PLT數值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間[PT數值]秒，活化部分凝血活酶時間[APTT數值]秒，纖維蛋白原[FIB數值]g/L。血型：[血型]。肝腎功能、電解質等檢查未見明顯異常。2.影像學檢查-頭顱CT：未見顱骨骨折及顱內出血等異常情況。-面部X線片：未發(fā)現面部骨折征象。八、診斷1.面部多處皮膚裂傷-左側眉弓皮膚裂傷-右側顴部皮膚裂傷-上唇正中皮膚裂傷2.面部軟組織挫傷九、診斷依據1.有明確的面部外傷史。2.面部多處皮膚裂傷，伴有局部疼痛、出血及軟組織腫脹等臨床表現。3.體格檢查發(fā)現面部裂傷的具體部位、長度、深度等情況。4.實驗室檢查及影像學檢查排除了顱骨骨折、顱內出血及面部骨折等其他嚴重損傷。十、鑒別診斷1.顱骨骨折：患者雖有面部外傷，但頭顱CT未見顱骨骨折征象，且無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱骨骨折相關臨床表現，故可排除。2.顱內出血：患者受傷后意識清楚，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀，頭顱CT未發(fā)現顱內出血灶，因此可排除顱內出血。3.面部骨折：面部X線片未顯示骨折跡象，患者面部無明顯畸形，咬合關系正常，雙側顳下頜關節(jié)活動正常，可排除面部骨折。十一、治療方案1.清創(chuàng)縫合在局部浸潤麻醉下，對患者面部裂傷進行徹底清創(chuàng)。用生理鹽水、過氧化氫溶液反復沖洗傷口，清除傷口內的異物、血凝塊及壞死組織。修剪不整齊的創(chuàng)緣，對眉弓、顴部及上唇裂傷分別進行分層縫合。眉弓裂傷采用5-0絲線縫合皮下組織，6-0絲線縫合皮膚；顴部裂傷因深達肌層，先用4-0可吸收線縫合肌肉層，再用5-0絲線縫合皮下組織及皮膚；上唇裂傷用5-0絲線縫合黏膜下層及皮膚。縫合后傷口用無菌紗布覆蓋包扎。2.預防感染術后給予頭孢呋辛鈉[具體劑量]靜脈滴注，每日2次，連用3-5天，以預防傷口感染。同時，囑患者保持傷口清潔干燥，避免沾水。3.破傷風抗毒素注射患者外傷后有感染破傷風的風險，在皮試陰性后，給予破傷風抗毒素1500U肌肉注射。4.止痛治療患者面部疼痛明顯，給予布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]口服，每12小時1次，以緩解疼痛。5.換藥及拆線術后第2天開始換藥，觀察傷口愈合情況。眉弓及上唇裂傷術后5-7天拆線，顴部裂傷術后7-10天拆線。十二、治療過程記錄1.術后第1天患者訴面部傷口疼痛較前減輕，無畏寒、發(fā)熱等不適。查體：傷口敷料干燥，無滲血、滲液。繼續(xù)給予抗感染、止痛等治療。2.術后第2天為患者進行傷口換藥，見傷口無紅腫，縫線在位，少量血性滲出。告知患者保持傷口清潔，避免劇烈活動。3.術后第3天患者一般情況良好，傷口疼痛進一步緩解。復查血常規(guī)，白細胞計數及中性粒細胞百分比較前下降。繼續(xù)當前治療方案。4.術后第5天上唇及左側眉弓傷口愈合良好，無紅腫、滲液，給予拆除縫線?；颊咦杂X面部外觀較前改善，對治療效果滿意。5.術后第7天右側顴部傷口無明顯紅腫，愈合可，拆除部分縫線。囑患者繼續(xù)保持傷口清潔，避免搔抓。6.術后第10天右側顴部傷口剩余縫線拆除，傷口愈合良好，無瘢痕增生跡象。告知患者注意防曬，可適當使用祛疤藥物，以減少瘢痕形成。十三、治療結果經過積極的清創(chuàng)縫合、抗感染、止痛等治療，患者面部傷口愈合良好，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。傷口拆線后，面部外觀基本恢復正常，患者對治療效果滿意，予以出院。十四、出院醫(yī)囑1.注意休息，避免劇烈運動及重體力勞動。2.保持面部清潔，避免使用刺激性化妝品。3.注意防曬，防止傷口部位色素沉著。4.繼續(xù)使用祛疤藥物，按照說明書正確涂抹。5.定期門診復查，觀察傷口愈合及瘢痕形成情況。如有不適，及時就診。十五、隨訪情況出院后1個月電話隨訪，患者自述面部傷口愈合良好，瘢痕較前變淡。建議患者繼續(xù)使用祛疤藥物，并注意面部保養(yǎng)。出院后3個月門診復查，可見面部瘢痕不明顯，患者對治療效果非常滿意。十六、病例討論本病例為典型的面部外傷患者，因受傷機制明確，臨床表現典型，診斷相對容易。在治療過程中，及時、徹底的清創(chuàng)縫合是關鍵，能夠有效減少傷口感染的風險，促進傷口愈合。同時，合理使用抗生素預防感染、注射破傷風抗毒素預防破傷風以及給予止痛治療等綜合措施，對于患者的康復起到了重要作用。在處理面部裂傷時，應注意以下幾點：1.清創(chuàng)要徹底：清除傷口內的異物、壞死組織等，避免殘留導致感染及瘢痕形成。2.精細縫合：采用合適的縫線進行分層縫合，盡量減少瘢痕形成。對于面部重要部位的裂傷，如眉弓、眼瞼等，要注意保持其解剖結構和功能的完整性。3.預防感染：面部血運豐富，傷口感染的風險相對較高，應合理使用抗生素進行預防。4.心理護理：面部外傷可能會對患者的容貌造成一定影響，患者容易產生焦慮、自卑等心理問題。醫(yī)護人員應及時與患者溝通，給予心理支持，增強患者治療的信心。通過本病例的治療，我們積累了豐富的臨床經驗，為今后處理類似面部外傷患者提供了參考。同時，我們也認識到在治療過程中需要多學科協作，如整形美容科、口腔科等，以提高患者的治療效果和生活質量。十七、經驗教訓1.在清創(chuàng)過程中，應更加仔細地檢查傷口深部是否存在異物殘留，避免因異物殘留導致傷口愈合不良或感染。2.對于面部裂傷患者，應在治療早期就給予患者關于瘢痕預防和處理的指導，提高患者對瘢痕問題的認識和重視程度。3.加強與患者的溝通，及時了解患者的心理需求，提供更加全面的心理支持和護理。十八、總結本病例通過及時、有效的治療，