中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與要求試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求不包括以下哪項(xiàng)（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.隨意2.門診病歷記錄應(yīng)在就診時(shí)完成，急診病歷應(yīng)在（）內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.半小時(shí)3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.以下哪種情況不屬于中醫(yī)病歷中需要重點(diǎn)記錄的既往史（）A.傳染病史B.外傷手術(shù)史C.預(yù)防接種史D.個(gè)人愛(ài)好5.中醫(yī)診斷應(yīng)包括（）A.病名和證名B.癥狀和體征C.病因和病機(jī)D.以上都是6.病歷中現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)順序一般是（）A.從現(xiàn)在到過(guò)去B.從過(guò)去到現(xiàn)在C.按癥狀出現(xiàn)先后順序D.按癥狀嚴(yán)重程度7.中醫(yī)病歷中舌象和脈象的記錄應(yīng)（）A.簡(jiǎn)要描述B.詳細(xì)準(zhǔn)確C.模糊表述D.可以省略8.病程記錄中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)9.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月10.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)11.下列哪項(xiàng)不屬于中醫(yī)病歷中一般情況的內(nèi)容（）A.姓名、性別B.職業(yè)、婚姻C.藥物過(guò)敏史D.出生地12.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于癥狀的描述應(yīng)（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.使用方言C.隨意表述D.盡量簡(jiǎn)化13.首次病程記錄中，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不包括（）A.四診資料B.中醫(yī)經(jīng)典理論C.西醫(yī)檢查結(jié)果D.個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷14.日常病程記錄間隔時(shí)間根據(jù)病情和診療情況而定，一般病重患者至少（）記錄一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周15.轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)出科室完成（），并由轉(zhuǎn)入科室在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.36小時(shí)D.48小時(shí)16.中醫(yī)病歷中，對(duì)藥物劑量的記錄應(yīng)使用（）A.中文大寫(xiě)B(tài).阿拉伯?dāng)?shù)字C.英文縮寫(xiě)D.隨意使用17.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.30分鐘B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.6小時(shí)18.會(huì)診記錄應(yīng)包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄，申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，由（）書(shū)寫(xiě)。A.患者家屬B.主管醫(yī)師C.會(huì)診醫(yī)師D.護(hù)士長(zhǎng)19.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.36小時(shí)D.48小時(shí)20.中醫(yī)病歷中，對(duì)于過(guò)敏史的記錄應(yīng)明確（）A.過(guò)敏藥物名稱B.過(guò)敏癥狀C.過(guò)敏發(fā)生時(shí)間D.以上都是二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則包括（）A.客觀原則B.真實(shí)原則C.準(zhǔn)確原則D.及時(shí)原則E.完整原則2.中醫(yī)病歷一般包括以下哪些部分（）A.門診病歷B.住院病歷C.急診病歷D.健康體檢記錄E.會(huì)診記錄3.現(xiàn)病史的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀4.中醫(yī)診斷的依據(jù)包括（）A.四診收集的資料B.中醫(yī)理論C.西醫(yī)檢查結(jié)果D.患者的主觀感受E.醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)5.病歷中體格檢查的記錄應(yīng)包括（）A.生命體征B.一般情況C.頭頸部檢查D.胸腹部檢查E.四肢脊柱檢查6.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者病情變化B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.會(huì)診意見(jiàn)E.所采取的診療措施及效果7.中醫(yī)病歷中，辨證分析應(yīng)包括（）A.病因分析B.病機(jī)分析C.病位分析D.病性分析E.預(yù)后分析8.下列關(guān)于中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的說(shuō)法正確的有（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水B.計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求C.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名E.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任9.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名10.死亡病歷討論記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.簡(jiǎn)要病情D.死亡原因分析E.死亡診斷三、判斷題（每題2分，共20分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)可以使用自創(chuàng)的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。（）2.門診病歷只需要記錄患者當(dāng)前的癥狀和診斷，不需要記錄既往史。（）3.首次病程記錄中可以不寫(xiě)中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。（）4.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立完成，不需要上級(jí)醫(yī)師審核。（）5.病歷書(shū)寫(xiě)完成后，不得隨意修改，如需修改，應(yīng)當(dāng)用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（）6.中醫(yī)診斷的病名和證名可以隨意組合，不需要遵循中醫(yī)理論。（）7.搶救記錄只要在搶救結(jié)束后補(bǔ)記即可，不需要注明搶救時(shí)間。（）8.轉(zhuǎn)科記錄只需轉(zhuǎn)出科室書(shū)寫(xiě)，轉(zhuǎn)入科室不需要書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄。（）9.手術(shù)記錄可以由巡回護(hù)士代為書(shū)寫(xiě)。（）10.出院記錄應(yīng)包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。（）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共10分）請(qǐng)簡(jiǎn)述中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要求。答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.D3.B4.D5.A6.C7.B8.D9.A10.C11.C12.A13.D14.A15.B16.B17.D18.B19.B20.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判斷題1.×2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.×9.×10.√四、簡(jiǎn)答題中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要求如下：1.起病情況與患病時(shí)間詳細(xì)記錄起病的緩急，如突然起病還是緩慢起病。例如，突然出現(xiàn)的劇烈頭痛可能提示腦血管意外等急性疾??；而逐漸加重的咳嗽、咳痰可能是慢性支氣管炎等慢性疾病的表現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄患病的具體時(shí)間，精確到年、月、日，甚至?xí)r、分（對(duì)于急診患者）。這有助于判斷疾病的發(fā)展進(jìn)程和推測(cè)可能的病因。2.主要癥狀的特點(diǎn)描述主要癥狀的部位，如頭痛是前額痛、巔頂痛還是枕部痛；腹痛是上腹部、中腹部還是下腹部疼痛等。記錄主要癥狀的性質(zhì)，如疼痛是刺痛、脹痛、隱痛、絞痛等；咳嗽是干咳還是有痰咳嗽，痰的顏色、質(zhì)地等。說(shuō)明主要癥狀的程度，可采用輕、中、重或具體的量化指標(biāo)來(lái)描述，如發(fā)熱可記錄體溫的具體數(shù)值。提及主要癥狀的發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間，如心絞痛是偶爾發(fā)作還是頻繁發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘還是更長(zhǎng)時(shí)間。3.病因與誘因盡可能詢問(wèn)并記錄可能的病因，如外感邪氣（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）、內(nèi)傷病因（七情、飲食、勞逸等）。例如，在淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，可能與外感風(fēng)寒有關(guān)；長(zhǎng)期情緒抑郁后出現(xiàn)脅肋脹痛，可能與肝郁氣滯有關(guān)。記錄可能誘發(fā)疾病發(fā)作或加重的因素，如勞累、飲食不節(jié)、氣候變化等。4.病情的發(fā)展與演變按照時(shí)間順序記錄病情從起病到就診時(shí)的發(fā)展變化過(guò)程，包括癥狀的增減、病情的緩解或加重等。例如，感冒初期僅有鼻塞、流涕，隨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重等。記錄病情演變過(guò)程中是否出現(xiàn)過(guò)特殊情況，如是否出現(xiàn)過(guò)昏迷、抽搐等嚴(yán)重癥狀。5.伴隨癥狀詳細(xì)記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)于疾病的診斷和鑒別診斷具有重要意義。例如，在發(fā)熱的同時(shí)伴有咽痛、口渴、汗出等癥狀，可能提示風(fēng)熱感冒；而發(fā)熱伴有惡寒、無(wú)汗、身痛等癥狀，可能提示風(fēng)寒感冒。6.診療經(jīng)過(guò)記錄患者發(fā)病后到本次就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或診所接受的檢查和治療情況，包括檢查項(xiàng)目及結(jié)果（如血常規(guī)、X線、B超等）、診斷名稱、使用的藥物名