醫(yī)保知識考試題庫及答案詳解一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，其中用人單位繳費比例一般為職工工資總額的（），職工個人繳費比例為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.6%；3%D.8%；3%2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保嵭袀€人繳費與政府補貼相結合的籌資機制。2023年我國居民醫(yī)保人均財政補助標準為每人每年（）。A.580元B.610元C.640元D.670元3.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的住院醫(yī)療費用，需先自付一定額度后，剩余部分由醫(yī)?；鸢幢壤龍箐N，該額度稱為（）。A.封頂線B.起付線C.自費線D.共付線4.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源不包括（）。A.職工個人繳納的全部保費B.用人單位繳納的保費中按比例劃入部分C.個人賬戶資金的利息收入D.用人單位繳納的保費中統(tǒng)籌基金劃入部分5.下列醫(yī)療費用中，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的是（）。A.因交通事故導致的外傷治療費用（對方已賠付）B.符合醫(yī)保目錄的普通門診藥品費用C.惡性腫瘤放化療的特殊門診費用D.參保職工在定點醫(yī)院的住院手術費用6.參保人員申請辦理異地就醫(yī)直接結算時，原則上需先完成（），否則可能降低報銷比例或無法直接結算。A.參保地備案B.就醫(yī)地備案C.戶籍所在地備案D.社?？せ?.居民醫(yī)保參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費用，超過起付標準后，醫(yī)?；鹬Ц侗壤话悴坏陀冢ǎ?。A.30%B.50%C.70%D.90%8.根據(jù)國家醫(yī)保局《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付（）。A.配偶在非定點藥店購買保健品的費用B.本人在定點醫(yī)院的體檢費用C.父母在私立醫(yī)院的美容整形費用D.子女在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用9.基本醫(yī)療保險藥品目錄中的“甲類藥品”是指（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中價格較高的藥品C.主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品D.部分可以替代的中藥飲片10.參保職工達到法定退休年齡時，職工醫(yī)保累計繳費年限（含視同繳費年限）未達到當?shù)匾?guī)定年限的，可（）。A.一次性補繳至規(guī)定年限B.轉為居民醫(yī)保繼續(xù)繳費C.停止繳費并享受居民醫(yī)保待遇D.由用人單位繼續(xù)繳納至規(guī)定年限11.下列關于醫(yī)保電子憑證的說法，錯誤的是（）。A.醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一生成B.可用于醫(yī)保查詢、參保登記、報銷支付等場景C.僅限本人使用，不可轉借他人D.必須與實體社?？ń壎ê蟛拍苁褂?2.居民醫(yī)保參保人員跨年度住院的，醫(yī)療費用結算以（）為準。A.入院時間所屬年度B.出院時間所屬年度C.費用發(fā)生時間所屬年度D.參保繳費時間所屬年度13.基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次目前以（）為主。A.省級統(tǒng)籌B.市級統(tǒng)籌C.縣級統(tǒng)籌D.鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌14.參保人員因突發(fā)疾病在非定點醫(yī)療機構急診住院的，應在（）內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報告，否則可能影響報銷。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時15.下列不屬于醫(yī)保基金“四盜”行為的是（）。A.虛構醫(yī)藥服務項目套取基金B(yǎng).參保人將本人社?？ㄞD借他人使用C.定點醫(yī)療機構合理控制藥占比D.偽造醫(yī)療文書騙取報銷16.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.門診小額費用B.住院大額費用C.個人賬戶充值D.體檢費用17.居民醫(yī)保參保人員在一級、二級、三級醫(yī)療機構住院的起付線通常（）。A.逐級降低B.逐級升高C.保持一致D.無固定規(guī)律18.基本醫(yī)療保險參保人員死亡后，其個人賬戶余額（）。A.由醫(yī)?；鹗栈谺.可依法繼承C.自動轉入統(tǒng)籌基金D.用于抵扣其生前醫(yī)療欠費19.下列不屬于門診慢特病病種的是（）。A.高血壓（3級高危及以上）B.糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）C.普通感冒D.惡性腫瘤（門診放化療）20.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構的報銷結果有異議的，可在收到結果之日起（）內(nèi)向經(jīng)辦機構申請復核。A.15個工作日B.30個工作日C.60個工作日D.90個工作日二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.下列人員中，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的有（）。A.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.在校大學生D.已經(jīng)參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員2.基本醫(yī)療保險“三大目錄”包括（）。A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務設施目錄D.醫(yī)用耗材目錄3.下列醫(yī)療費用中，可由基本醫(yī)療保險基金支付的有（）。A.因見義勇為受傷的治療費用（無法找到責任人）B.工傷事故導致的骨折治療費用C.符合規(guī)定的計劃生育手術費用D.參保人員在境外旅游時突發(fā)疾病的急診費用4.職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括（）。A.支付本人在定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用B.支付配偶在定點醫(yī)院的門診掛號費C.繳納本人的居民醫(yī)保保費D.支付父母的商業(yè)健康保險保費5.異地就醫(yī)直接結算的“四統(tǒng)一”原則包括（）。A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一待遇政策C.統(tǒng)一藥品目錄D.統(tǒng)一結算方式6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點對象包括（）。A.定點醫(yī)療機構B.定點零售藥店C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機構7.居民醫(yī)保的特點包括（）。A.自愿參保B.按年繳費C.財政補貼D.終身享受待遇8.下列屬于醫(yī)保欺詐騙保行為的有（）。A.定點醫(yī)院虛開診療項目B.參保人使用他人醫(yī)保卡冒名就醫(yī)C.藥店將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品銷售D.醫(yī)生為患者開具超過實際需求的藥品9.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別包括（）。A.繳費標準B.待遇水平C.參保方式D.個人賬戶設置10.參保人員辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，需要轉移的內(nèi)容包括（）。A.個人賬戶余額B.繳費年限C.統(tǒng)籌基金結余D.既往病史記錄三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保參保人員退休后無需繼續(xù)繳費即可享受醫(yī)保待遇，前提是累計繳費年限達到當?shù)匾?guī)定。（）2.居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費期繳費的，可隨時補繳并立即享受待遇。（）3.醫(yī)保電子憑證與實體社?？ň哂型刃Я?，可替代實體卡使用。（）4.參保人員在定點藥店購買保健品的費用可使用職工醫(yī)保個人賬戶支付。（）5.異地就醫(yī)直接結算時，報銷比例執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保政策。（）6.基本醫(yī)療保險基金可用于購買商業(yè)保險或進行投資運營。（）7.參保人員因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）8.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人個人財產(chǎn)，可自由提取現(xiàn)金。（）9.居民醫(yī)保參保人員在二級醫(yī)院住院的報銷比例通常高于三級醫(yī)院。（）10.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當定期向社會公開醫(yī)保基金的收支、結余等情況。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：張女士，55歲，已退休，職工醫(yī)保累計繳費年限25年（當?shù)匾?guī)定最低繳費年限為20年）。2023年10月因冠心病在某市三級甲等醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費用共計3.8萬元，其中：自費藥品費用0.5萬元（不屬于醫(yī)保目錄）；乙類藥品費用1.2萬元（需先自付10%）；檢查、治療費用1.5萬元（全部屬于甲類項目）；床位費0.6萬元（符合醫(yī)保床位費標準）。當?shù)芈毠めt(yī)保住院報銷政策：三級醫(yī)院起付線1200元，起付線以上至10萬元部分報銷比例為85%。問題：計算張女士本次住院需個人自付的費用。案例2：李先生，32歲，戶籍地為A市（省內(nèi)），在B市工作并參加職工醫(yī)保。2023年11月，李先生因突發(fā)急性闌尾炎需在B市某三級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案（A市為參保地，B市為就醫(yī)地）。已知A市政策：未備案異地就醫(yī)報銷比例降低20%；三級醫(yī)院起付線1500元，報銷比例80%（備案后）；本次住院總費用2.2萬元，其中自費項目0.3萬元，其余費用均符合醫(yī)保目錄。問題：（1）李先生是否需要辦理異地就醫(yī)備案？為什么？（2）計算李先生本次住院可報銷的醫(yī)?；鸾痤~（未備案情況下）。參考答案及詳解一、單項選擇題1.答案：A詳解：根據(jù)《社會保險法》第二十三條，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費比例一般為工資總額的6%左右，職工個人為本人工資的2%。2.答案：B詳解：2023年國家醫(yī)保局明確居民醫(yī)保人均財政補助標準提高30元，達到每人每年610元。3.答案：B詳解：起付線（起付標準）是指醫(yī)保基金開始支付前，參保人需先自付的費用額度；封頂線是醫(yī)?；鹉甓戎Ц兜淖罡呦揞~。4.答案：D詳解：職工醫(yī)保個人賬戶資金來源為個人繳費全部（2%）和單位繳費的一部分（約30%），統(tǒng)籌基金由單位繳費剩余部分構成，不劃入個人賬戶。5.答案：A詳解：根據(jù)《社會保險法》第三十條，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用（如交通事故對方賠付）不納入醫(yī)保支付范圍；但第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?？上刃兄Ц恫⒆穬?。6.答案：A詳解：異地就醫(yī)直接結算需先在參保地完成備案（通過國家醫(yī)保服務平臺APP、線下窗口等方式），未備案可能降低報銷比例或需自行墊付后回參保地手工報銷。7.答案：B詳解：居民醫(yī)保門診慢特病政策要求支付比例不低于50%，具體比例由各地根據(jù)基金承受能力確定。8.答案：B詳解：個人賬戶可用于支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構的醫(yī)藥費用，或繳納本人及家屬的居民醫(yī)保保費，但不可用于保健品、美容、境外就醫(yī)等非醫(yī)療支出。9.答案：A詳解：甲類藥品全額納入醫(yī)保報銷，乙類藥品需先自付一定比例（如10%）后再按比例報銷；C、D屬于目錄外或限制類藥品。10.答案：A詳解：職工退休時繳費年限不足的，可一次性補繳至規(guī)定年限（部分地區(qū)允許按月補繳），補繳后可享受退休人員醫(yī)保待遇；無法轉為居民醫(yī)保（需重新參保）。11.答案：D詳解：醫(yī)保電子憑證是獨立的身份憑證，無需綁定實體社?？?，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、微信、支付寶等渠道激活使用。12.答案：B詳解：跨年度住院的，以出院時間所屬年度的醫(yī)保政策結算，避免因年度政策調(diào)整導致待遇爭議。13.答案：B詳解：目前我國基本醫(yī)療保險以市級統(tǒng)籌為主，部分省份已推進省級統(tǒng)籌（如職工醫(yī)保）。14.答案：B詳解：急診住院需在24小時內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報告（部分地區(qū)延長至48小時），否則可能影響報銷資格。15.答案：C詳解：醫(yī)?！八谋I”行為指盜刷、套盜、騙取、侵占基金，合理控制藥占比是規(guī)范醫(yī)療行為，不屬于違規(guī)。16.答案：B詳解：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門診慢特病等大額醫(yī)療費用；個人賬戶用于小額門診、購藥等。17.答案：B詳解：醫(yī)療機構級別越高（如三級醫(yī)院），起付線通常越高（體現(xiàn)“基層首診”導向），報銷比例可能越低。18.答案：B詳解：個人賬戶余額屬于參保人個人財產(chǎn)，參保人死亡后可由繼承人依法繼承，不可收回或抵扣欠費（除非有明確債務約定）。19.答案：C詳解：門診慢特病需符合“病程長、費用高、需長期治療”特點，普通感冒屬于短期自限性疾病，不納入。20.答案：A詳解：參保人對報銷結果有異議的，可在15個工作日內(nèi)申請復核，經(jīng)辦機構需在規(guī)定時間內(nèi)反饋。二、多項選擇題1.答案：ABC詳解：居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、在校學生等；已參加職工醫(yī)保的人員不可重復參保。2.答案：ABC詳解：“三大目錄”指藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄；醫(yī)用耗材目錄已逐步納入統(tǒng)一管理，但傳統(tǒng)分類中未明確列為“三大目錄”。3.答案：AC詳解：工傷費用由工傷保險支付（B錯誤）；境外就醫(yī)費用不納入醫(yī)保支付（D錯誤）；見義勇為無責任人的，醫(yī)?？芍Ц叮ˋ正確）；計劃生育手術費用屬于醫(yī)保支付范圍（C正確）。4.答案：ABC詳解：個人賬戶可用于本人及近親屬的醫(yī)藥費用、居民醫(yī)保繳費，但不可用于商業(yè)保險（D錯誤）。5.答案：ABD詳解：異地就醫(yī)“四統(tǒng)一”指統(tǒng)一備案流程、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一結算方式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)；藥品目錄執(zhí)行就醫(yī)地標準（C錯誤）。6.答案：ABCD詳解：醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象包括定點醫(yī)藥機構、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構及相關工作人員。7.答案：ABC詳解：居民醫(yī)保需按年繳費，不繳費則無法享受待遇（不終身享受），D錯誤。8.答案：ABCD詳解：虛開項目、冒名就醫(yī)、串換藥品、過度開藥均屬于欺詐騙保行為。9.答案：ABCD詳解：職工醫(yī)保繳費高（按月）、待遇高（含個人賬戶）、強制參保（在職職工）；居民醫(yī)保繳費低（按年）、待遇較低（無個人賬戶）、自愿參保。10.答案：AB詳解：醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，轉移個人賬戶余額和繳費年限（視同繳費年限），統(tǒng)籌基金不轉移；既往病史不影響轉移。三、判斷題1.√：職工退休后累計繳費年限達標（一般男25年、女20年），可無需繳費享受待遇。2.×：居民醫(yī)保未在集中繳費期繳費的，需補繳并設置等待期（一般3個月），不可立即享受待遇。3.√：醫(yī)保電子憑證是國家統(tǒng)一的醫(yī)保身份標識，與實體卡效力一致。4.×：保健品不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，不可用個人賬戶支付。5.×：異地就醫(yī)直接結算時，報銷比例執(zhí)行參保地政策，藥品目錄執(zhí)行就醫(yī)地政策。6.×：醫(yī)保基金需?？顚Ｓ?，禁止用于投資或購買商業(yè)保險。7.√：自殺、自殘（無第三方責任）屬于個人故意行為，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。8.×：個人賬戶資金可用于醫(yī)藥費用支付，但不可提取現(xiàn)金（部分地區(qū)試點家庭共濟，不可取現(xiàn)）。9.√：居民醫(yī)保報銷比例通常遵循“基層醫(yī)院報銷比例更高”原