2025年與醫(yī)保有關(guān)的試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局最新政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法定參保范圍？A.未就業(yè)的農(nóng)村戶籍居民B.靈活就業(yè)的城鎮(zhèn)戶籍居民C.已參加職工醫(yī)保的退休人員D.持有居住證的外地戶籍未成年人答案：C解析：職工醫(yī)保退休人員已納入職工醫(yī)保保障體系，不屬于居民醫(yī)保參保范圍。居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員及符合條件的外來人員（如持有居住證的未成年人）。2.2025年起，某地實(shí)施醫(yī)保支付方式改革，某三級醫(yī)院收治一名診斷為“急性心肌梗死”的患者，醫(yī)保部門采用DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)。若該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12萬元，DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)為10萬元，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，則此支付方式屬于：A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.總額預(yù)付D.按病種付費(fèi)答案：D解析：DRG付費(fèi)屬于按病種分組付費(fèi)的一種，根據(jù)病例的診斷、治療方式等分組，設(shè)定每組的支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分可留用，屬于典型的按病種付費(fèi)模式。3.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，某創(chuàng)新藥通過“簡易續(xù)約”程序納入醫(yī)保，其觸發(fā)條件最可能是：A.藥物適應(yīng)癥新增但未顯著擴(kuò)大B.藥物年銷售額超過50億元C.藥物專利即將到期D.藥物不良反應(yīng)率超過10%答案：A解析：2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則中，“簡易續(xù)約”主要適用于適應(yīng)癥未顯著擴(kuò)大、療效和安全性數(shù)據(jù)無重大變化的藥品，旨在簡化談判流程，降低行政成本。年銷售額高、專利到期或不良反應(yīng)率高通常不屬于簡易續(xù)約條件。4.某參保人2025年1月因高血壓住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用8萬元。該地職工醫(yī)保起付線為1500元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%，最高支付限額為30萬元。則該參保人需個(gè)人自付的費(fèi)用為：A.80000×(185%)=12000元B.(800001500)×(185%)+1500=13275元C.80000300000×85%（超限額部分）=負(fù)數(shù)，故自付1500元D.(800001500)×85%=66725元（統(tǒng)籌支付），自付8000066725=13275元答案：D解析：職工醫(yī)保報(bào)銷需先扣除起付線，再按比例支付。計(jì)算方式為：(總費(fèi)用起付線)×支付比例=統(tǒng)籌支付額，個(gè)人自付=總費(fèi)用統(tǒng)籌支付額。即(800001500)×85%=66725元（統(tǒng)籌支付），自付8000066725=13275元。5.2025年某地啟動“醫(yī)保電子憑證+親情賬戶”試點(diǎn)，其核心功能是：A.允許家庭成員共用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額B.為無智能手機(jī)的老人/兒童提供醫(yī)保憑證關(guān)聯(lián)服務(wù)C.實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)保繳費(fèi)線上辦理D.同步家庭成員的就診記錄至醫(yī)保平臺答案：B解析：“親情賬戶”主要解決老人、兒童等無智能手機(jī)群體的醫(yī)保憑證使用問題，通過綁定親屬的醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)就診時(shí)的快速身份核驗(yàn)，并非共用賬戶余額或共享就診記錄。6.根據(jù)《2025年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，下列哪項(xiàng)行為不屬于醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)查處的“假病人”違規(guī)類型？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)住院病歷，為未實(shí)際住院的參保人申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用B.醫(yī)生將門診患者掛名住院，套取住院報(bào)銷待遇C.參保人冒用他人醫(yī)?？ㄗ≡褐委烡.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為符合住院指征的患者正常辦理入院答案：D解析：“假病人”指虛構(gòu)或虛假住院的行為，包括虛構(gòu)病歷、掛名住院、冒用他人身份住院等；符合指征的正常住院不屬于違規(guī)。7.2025年某省將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)納入支付范圍，明確可報(bào)銷的項(xiàng)目不包括：A.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診的診查費(fèi)B.經(jīng)醫(yī)生評估后的高血壓常規(guī)藥品配送費(fèi)C.在線心理咨詢服務(wù)費(fèi)用D.糖尿病患者遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測服務(wù)費(fèi)答案：C解析：目前“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付主要覆蓋常見病、慢性病復(fù)診及相關(guān)檢查、藥品費(fèi)用，在線心理咨詢多屬于非治療性服務(wù)，暫未納入醫(yī)保支付范圍。8.某罕見病用藥“注射用X因子”2025年通過醫(yī)保談判納入目錄，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的核心依據(jù)是：A.藥品生產(chǎn)成本B.國際市場價(jià)格C.患者可負(fù)擔(dān)性與基金承受能力D.藥品研發(fā)投入答案：C解析：醫(yī)保藥品談判的核心原則是“以量換價(jià)”，支付標(biāo)準(zhǔn)需平衡患者負(fù)擔(dān)（個(gè)人自付比例）與醫(yī)保基金的可持續(xù)性，同時(shí)參考藥品臨床價(jià)值、替代藥品價(jià)格等因素，而非單純依據(jù)成本或研發(fā)投入。9.2025年某地醫(yī)保部門對定點(diǎn)零售藥店開展“雙通道”管理評估，“雙通道”指的是：A.醫(yī)院藥房和藥店均能供應(yīng)談判藥品，均納入醫(yī)保支付B.藥品線上購買和線下取藥兩種渠道C.醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩種支付方式D.藥品生產(chǎn)企業(yè)直供和經(jīng)銷商配送兩種供應(yīng)渠道答案：A解析：“雙通道”管理是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，保障談判藥品的供應(yīng)和醫(yī)保支付，解決患者“買藥難”問題。10.根據(jù)《醫(yī)療保障法（草案）》（2025年擬出臺），下列哪項(xiàng)不屬于參保人應(yīng)履行的義務(wù)？A.按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用B.如實(shí)提供參保信息C.配合醫(yī)保部門調(diào)查違規(guī)行為D.選擇兩家以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)定點(diǎn)答案：D解析：參保人義務(wù)包括繳費(fèi)、如實(shí)提供信息、配合調(diào)查等；選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量由各地政策規(guī)定，非法定普遍義務(wù)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.2025年國家醫(yī)保局推動“醫(yī)保服務(wù)下沉”，重點(diǎn)措施可能包括：A.在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口B.開發(fā)村級醫(yī)保協(xié)管員APP，協(xié)助村民辦理參保登記C.取消縣域內(nèi)參保人跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)的起付線差異D.要求所有村衛(wèi)生室必須接入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)答案：ABC解析：醫(yī)保服務(wù)下沉旨在方便基層群眾，包括設(shè)立窗口、利用數(shù)字化工具（如協(xié)管員APP）、消除區(qū)域報(bào)銷差異等；村衛(wèi)生室接入系統(tǒng)需根據(jù)實(shí)際條件推進(jìn)，非“必須”要求。2.下列屬于2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“智慧化”手段的有：A.運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析參保人高頻就診、重復(fù)開藥行為B.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控C.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月提交紙質(zhì)版費(fèi)用明細(xì)報(bào)表D.通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)抽查醫(yī)院病房在院情況答案：ABD解析：智慧監(jiān)管依賴數(shù)字化工具，如大數(shù)據(jù)分析、進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)控、視頻監(jiān)控等；紙質(zhì)報(bào)表屬于傳統(tǒng)監(jiān)管方式，非智慧化手段。3.2025年某省開展“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”，可能涉及的內(nèi)容有：A.降低個(gè)人賬戶劃入比例，提高統(tǒng)籌基金規(guī)模B.允許個(gè)人賬戶用于支付配偶、父母的門診費(fèi)用C.限制個(gè)人賬戶購買滋補(bǔ)類保健品D.取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，完全實(shí)行統(tǒng)籌模式答案：ABC解析：2025年職工醫(yī)保個(gè)賬改革方向包括“縮水”個(gè)賬（降低劃入比例）、擴(kuò)大使用范圍（家庭成員共享）、規(guī)范使用用途（禁止滋補(bǔ)品）；完全取消個(gè)賬不符合當(dāng)前“逐步調(diào)整”的政策導(dǎo)向。4.關(guān)于2025年醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥”，正確的描述有：A.談判藥價(jià)格通常低于市場零售價(jià)B.談判藥全部納入“甲類目錄”，全額報(bào)銷C.談判藥需簽訂“醫(yī)保準(zhǔn)入?yún)f(xié)議”，明確銷量和支付標(biāo)準(zhǔn)D.談判失敗的藥品可通過“競價(jià)”方式重新申請納入答案：ACD解析：談判藥價(jià)格通過“以量換價(jià)”降低，需簽訂協(xié)議；未談判成功的藥品可通過競價(jià)（如簡易續(xù)約或重新談判）再次申請；談判藥多屬于“乙類目錄”，需個(gè)人先自付一定比例后再報(bào)銷，并非全部甲類。5.某參保人2025年辦理跨省異地就醫(yī)備案，下列符合“免備案”條件的情形有：A.隨子女在深圳長期居住的退休老人（已辦理居住證）B.因旅游在上海突發(fā)急性闌尾炎需住院C.赴北京參加學(xué)術(shù)會議期間因高血壓復(fù)診D.轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院治療本地?zé)o法確診的疑難病癥答案：AB解析：2025年跨省異地就醫(yī)“免備案”主要適用于異地長期居住人員（如持有居住證的退休老人）和異地急診人員（如突發(fā)闌尾炎）；普通復(fù)診、轉(zhuǎn)診仍需備案。三、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述2025年醫(yī)保支付方式改革中“DIP（病種分值付費(fèi)）”的核心規(guī)則及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。答案：核心規(guī)則：DIP付費(fèi)以病種為基礎(chǔ)，將病例按診斷、治療方式等分為不同病種組，每組賦予相應(yīng)分值；醫(yī)保部門根據(jù)年度基金總額、總病種分值計(jì)算每分單價(jià)（如每分100元），醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終獲得的醫(yī)保支付額=病例總分值×每分單價(jià)。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：①激勵(lì)控費(fèi)：超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余可留用，促使醫(yī)院優(yōu)化診療流程，減少不必要檢查；②規(guī)范診療：通過病種分組約束大處方、過度治療等行為；③推動分級診療：分值向基層病種傾斜，引導(dǎo)常見病下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.2025年某地啟動“長期護(hù)理保險(xiǎn)”擴(kuò)面，簡述其覆蓋對象、資金籌集方式及保障內(nèi)容。答案：覆蓋對象：失能等級評估為中重度失能的參保人員（通常為職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人）。資金籌集：多渠道籌資，一般為“個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)+醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)”，部分地區(qū)財(cái)政給予補(bǔ)貼。例如，職工長護(hù)險(xiǎn)單位繳費(fèi)0.5%、個(gè)人0.3%，居民長護(hù)險(xiǎn)個(gè)人每年繳費(fèi)30元，財(cái)政補(bǔ)貼50元。保障內(nèi)容：主要包括居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，如基礎(chǔ)生活照料（翻身、喂飯）、醫(yī)療護(hù)理（導(dǎo)尿、換藥），部分地區(qū)覆蓋護(hù)理設(shè)備租賃費(fèi)用。支付標(biāo)準(zhǔn)通常為符合規(guī)定費(fèi)用的70%90%，月限額30005000元。3.列舉2025年醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的主要監(jiān)測指標(biāo)，并說明其意義。答案：主要監(jiān)測指標(biāo)：①基金收支率（支出/收入）：超過100%提示收不抵支；②累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)：低于3個(gè)月為高風(fēng)險(xiǎn)；③次均住院費(fèi)用增長率：超過GDP增速提示費(fèi)用過快增長；④目錄外費(fèi)用占比：超過15%提示過度使用非醫(yī)保藥品/耗材；⑤異地就醫(yī)資金流出占比：過高可能導(dǎo)致本地基金流失。意義：通過動態(tài)監(jiān)測上述指標(biāo)，醫(yī)保部門可提前識別基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)（如穿底風(fēng)險(xiǎn)、過度醫(yī)療），及時(shí)采取調(diào)整繳費(fèi)比例、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化支付方式等措施，保障基金可持續(xù)性。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：2025年3月，退休職工王女士（68歲，參加北京市職工醫(yī)保）因“腦梗死恢復(fù)期”需到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。王女士已辦理北京市居住證（長期居住上海），但未提前辦理異地就醫(yī)備案，直接在瑞金醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元。問題：（1）王女士是否可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？為什么？（2）若可以結(jié)算，其個(gè)人自付比例與在京治療相比有何差異？（3）若王女士未直接結(jié)算，回北京報(bào)銷需提供哪些材料？答案：（1）可以。根據(jù)2025年政策，異地長期居住人員（如持有居住證的退休老人）可享受“免備案”直接結(jié)算，無需提前申請。（2）個(gè)人自付比例可能略高?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地（上海）的醫(yī)保目錄，支付比例執(zhí)行參保地（北京）的政策。但部分地區(qū)對未備案人員會降低5%10%的支付比例，若王女士雖屬免備案但未主動備案，可能被視為“未備案”，導(dǎo)致支付比例降低（如北京原支付比例85%，未備案可能降至80%）。（3）回北京報(bào)銷需提供：住院發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)（含診斷證明）、醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件、居住證明（居住證）、銀行賬戶信息（用于打款）。案例2：2025年5月，某市醫(yī)保局對“康民大藥房”開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：①將非醫(yī)保目錄的“阿膠糕”“益生菌粉”串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的“維生素C片”“鈣片”進(jìn)行報(bào)銷；②為未實(shí)際購藥的參保人虛開發(fā)票，套取醫(yī)?；?萬元；③藥師未在崗時(shí)，允許參保人自行取藥并刷醫(yī)?？ā栴}：（1）上述行為分別違反了哪些醫(yī)保監(jiān)管規(guī)定？（2）醫(yī)保部門可對該藥店采取哪些處罰措施？（3）若該藥店負(fù)責(zé)人辯稱“串換藥品是為方便顧客”，是否構(gòu)成免責(zé)理由？為什么？答案：（1）①串換藥品違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“不得通過偽造、變造資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取基金”；②虛開發(fā)票屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”套取基金，違反同一條款；③藥師不在崗售藥違反《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，同時(shí)可能導(dǎo)致藥品使用安全隱患，間接影響基金合理使用。（2）處罰措施包括：①責(zé)令退回套取的基金5萬元；②處騙取金額25倍罰款（10萬25萬元）；③暫停醫(yī)保結(jié)算資格312個(gè)月；④情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑤將違法信息納入信用記錄，推送至信用平臺。（3）不構(gòu)成免責(zé)理由。醫(yī)?；鸨O(jiān)管以行為后果為判定依據(jù)，無論主觀動機(jī)如何，串換藥品、虛開發(fā)票已實(shí)際造成基金損失，屬于故意騙保行為，需承擔(dān)法律責(zé)任。五、論述題（11分）結(jié)合2025年醫(yī)保政策趨勢，論述如何通過“三醫(yī)聯(lián)動”改革提升醫(yī)?；鹗褂眯剩ㄒ螅哼壿嬊逦?，結(jié)合具體政策舉例）。答案：“三醫(yī)聯(lián)動”指醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同推進(jìn)，2025年可通過以下路徑提升基金效率：1.醫(yī)保支付方式與醫(yī)療服務(wù)行為協(xié)同：推廣DRG/DIP付費(fèi)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與診療成本掛鉤。例