一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科產(chǎn)后大出血患者教育查房課件01前言前言站在急診科的觀察室里，看著監(jiān)護(hù)儀上波動(dòng)的生命體征曲線，我總想起去年參與搶救的一位產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦——她被推進(jìn)來(lái)的時(shí)候，床單已經(jīng)浸透了暗紅的血跡，家屬攥著我的白大褂顫抖著問：“大夫，她還能活嗎？”這個(gè)場(chǎng)景像一根刺，扎在每個(gè)急診護(hù)理人的心里。產(chǎn)后大出血（PPH），這個(gè)看似熟悉的名詞，始終是全球孕產(chǎn)婦死亡的“頭號(hào)殺手”。根據(jù)2023年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約14萬(wàn)孕產(chǎn)婦因PPH死亡，占孕產(chǎn)婦總死亡的27%；在我國(guó)，國(guó)家衛(wèi)健委2024年數(shù)據(jù)顯示，PPH仍是孕產(chǎn)婦死亡首位原因，尤其是基層醫(yī)院和急診科，因就診延遲或處理不及時(shí)導(dǎo)致的悲劇時(shí)有發(fā)生。作為急診人，我們面對(duì)的PPH患者往往帶著“急”和“險(xiǎn)”的雙重標(biāo)簽——她們可能是在家分娩后匆匆轉(zhuǎn)運(yùn)的，可能是外院轉(zhuǎn)診的疑難病例，也可能是產(chǎn)檢正常卻突發(fā)宮縮乏力的“意外”。這要求我們不僅要掌握快速止血、容量復(fù)蘇的硬技能，更要具備多維度評(píng)估、心理支持和全程健康教育的軟實(shí)力。前言今天的教育查房，我們以近期急診收治的一例PPH患者為切入點(diǎn)，從病例回溯到護(hù)理全流程，希望通過(guò)“解剖麻雀”式的討論，讓每一位參與查房的護(hù)士更深刻理解：PPH的搶救，是爭(zhēng)分奪秒的生命保衛(wèi)戰(zhàn)，更是環(huán)環(huán)相扣的護(hù)理藝術(shù)。02病例介紹病例介紹記得那是2025年3月15日凌晨2點(diǎn)，急診綠色通道推進(jìn)來(lái)一位面色蒼白的產(chǎn)婦?；颊呃钆?，32歲，G2P1，孕39+2周，外院順產(chǎn)分娩后2小時(shí)，主訴“陰道大量出血，自覺頭暈、乏力”?，F(xiàn)病史：外院分娩過(guò)程順利，胎兒娩出后10分鐘胎盤自然娩出，檢查胎盤胎膜完整，但隨后陰道出血量逐漸增多，30分鐘內(nèi)估計(jì)出血約800ml（稱重法測(cè)量：使用前產(chǎn)包450g，使用后1250g，出血量=1250-450-羊水200=600ml；但產(chǎn)婦主訴“衛(wèi)生巾?yè)Q了5片，每片浸透”，結(jié)合休克指數(shù)，修正出血量約1000ml）。外院予縮宮素20U靜滴、卡前列素氨丁三醇0.25mg肌注后，出血未明顯減少，緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。病例介紹既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，第一胎為順產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)后出血史；本次孕期產(chǎn)檢無(wú)異常，血紅蛋白（Hb）120g/L（孕36周）。入院時(shí)查體：T36.5℃，P120次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；神志清楚，精神萎靡，皮膚濕冷，甲床蒼白；宮底臍上2指，質(zhì)軟如“面團(tuán)”，按壓宮底可見暗紅色血液及血塊涌出；會(huì)陰無(wú)裂傷，陰道內(nèi)可觸及積血塊約200ml；導(dǎo)尿見尿液50ml（近2小時(shí)），色清。實(shí)驗(yàn)室檢查（急診快速檢測(cè)）：Hb75g/L，HCT28%，PLT120×10?/L，凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），纖維蛋白原（FIB）1.8g/L（正常2-4g/L）。病例介紹初步處理：入院后立即開放2條靜脈通路（18G留置針），一條予乳酸林格液快速補(bǔ)液（1000ml/h），另一條予縮宮素40U加入500ml生理鹽水靜滴，同時(shí)急備紅細(xì)胞4U、血漿400ml；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧（6L/min）；無(wú)菌操作下清空陰道積血，重新按摩宮底（由助產(chǎn)士協(xié)助），觀察30分鐘后，宮底硬度改善（臍平，質(zhì)中），陰道出血減少至約50ml/h，但BP仍波動(dòng)在90/60mmHg左右，HR110次/分。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要兼顧潛在風(fēng)險(xiǎn)的蛛絲馬跡。我們從“主觀+客觀”雙維度展開：主觀評(píng)估主訴與癥狀：患者訴“頭暈、眼前發(fā)黑，站起來(lái)時(shí)更明顯”，符合低血容量性休克早期表現(xiàn)；自述“生孩子時(shí)沒這么害怕過(guò)，現(xiàn)在總覺得自己快不行了”，提示明顯的恐懼情緒。疼痛評(píng)估：子宮按摩時(shí)訴下腹部脹痛（NRS評(píng)分4分），無(wú)會(huì)陰撕裂樣痛（排除軟產(chǎn)道損傷）。心理狀態(tài)：家屬反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)有后遺癥？”“還能再要孩子嗎？”，患者目光游離、頻繁吞咽，提示家庭支持系統(tǒng)雖在，但缺乏疾病認(rèn)知，焦慮水平高?？陀^評(píng)估生命體征：重點(diǎn)關(guān)注“休克指數(shù)（SI=HR/BP收縮壓）”——入院時(shí)SI=120/85≈1.41（正常0.5-0.7，≥1提示休克），提示中度休克；尿量＜0.5ml/kg/h（患者60kg，尿量＜30ml/h），提示腎灌注不足。出血評(píng)估：量化：采用“稱重法+面積法”雙核對(duì)（血染敷料重量-干重=出血量×1.05；10cm×10cm紗布浸透約10ml），修正外院出血量為1000ml（因患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍有出血），入院后30分鐘累計(jì)出血約150ml，總出血量約1150ml（占血容量25%-30%，屬重度出血）。性狀：暗紅色血液，混有小血塊（排除凝血功能障礙所致的不凝血），但凝血功能提示FIB下降，需警惕DIC進(jìn)展。客觀評(píng)估子宮復(fù)舊：宮底位置（臍上2指→臍平）、硬度（軟→中）、輪廓（模糊→清晰）是關(guān)鍵指標(biāo)。按摩宮底時(shí)，若能觸及硬如額頭的宮體，提示宮縮改善；若始終軟塌，需警惕胎盤殘留或子宮破裂（本例胎盤已娩出，B超排除殘留）。其他體征：皮膚黏膜（甲床蒼白、四肢濕冷）提示外周循環(huán)差；頸靜脈塌陷（平臥位時(shí)鎖骨上緣下＜2cm）提示血容量不足；肺部聽診無(wú)濕啰音（排除補(bǔ)液過(guò)量）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下4項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“生命威脅→心理需求→長(zhǎng)期健康”排序：體液不足與產(chǎn)后大量失血、血管床容量增加（休克早期）有關(guān)依據(jù)：BP↓、HR↑、SI＞1、尿量＜0.5ml/kg/h、Hb↓。1潛在并發(fā)癥：失血性休克（進(jìn)展）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與持續(xù)出血、凝血因子消耗有關(guān)2依據(jù)：FIB↓、PT/APTT延長(zhǎng)，出血量＞1000ml（達(dá)到DIC風(fēng)險(xiǎn)閾值）。3恐懼/焦慮與大量出血的視覺刺激、生命威脅感、疾病認(rèn)知缺乏有關(guān)4依據(jù)：患者自述“害怕”，家屬反復(fù)追問預(yù)后，目光游離、肌張力增高（雙手握拳）。5知識(shí)缺乏（特定）缺乏產(chǎn)后出血的誘因、預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識(shí)6依據(jù)：患者及家屬詢問“為什么會(huì)大出血？”“以后怎么避免？”，對(duì)縮宮素、輸血等治療目的不了解。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限，措施要緊扣“止血-復(fù)蘇-支持”三大核心，同時(shí)兼顧個(gè)體差異。（一）體液不足——目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）快速容量復(fù)蘇：建立2條大口徑靜脈通路（18G），一條用于晶體液（乳酸林格液）快速輸注（前30分鐘500-1000ml），另一條用于輸血（紅細(xì)胞+血漿，按1:1比例）。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）：目標(biāo)維持在5-12cmH?O（本例CVP4cmH?O，提示需繼續(xù)補(bǔ)液）。避免過(guò)度補(bǔ)液：聽診雙肺，觀察有無(wú)濕啰音（本例無(wú)），警惕急性肺水腫。護(hù)理目標(biāo)與措施促進(jìn)子宮收縮：持續(xù)子宮按摩（單手經(jīng)腹按摩宮底，另一手經(jīng)陰道托住宮頸，雙手加壓），每15分鐘評(píng)估宮底硬度，直至宮體硬如前額。藥物序貫使用：縮宮素（20-40U靜滴）→卡前列素氨丁三醇（0.25mg肌注，間隔15-90分鐘可重復(fù)，最多8次）→米索前列醇（400μg舌下含服，本例使用后30分鐘宮縮加強(qiáng)）。警惕藥物副作用：卡前列素可能引起腹瀉、惡心（本例用藥后訴輕微腹痛，未處理）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)無(wú)DIC、多器官功能障礙（MODS）發(fā)生DIC觀察：每2小時(shí)復(fù)查凝血功能（重點(diǎn)FIB、D-二聚體），觀察皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑、注射部位滲血、血尿/便血（本例2小時(shí)后FIB升至2.0g/L，D-二聚體0.8μg/ml，未達(dá)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)）。器官灌注監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥30ml/h），觀察意識(shí)（從萎靡→清醒）、肢端溫度（從濕冷→溫暖）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（從＞3秒→2秒）。輸血管理：輸注紅細(xì)胞時(shí)注意保暖（血液復(fù)溫至37℃），血漿需快速輸注（200ml/15分鐘），避免凝血因子失活。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）恐懼/焦慮——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)焦慮程度減輕（SAS評(píng)分下降20%）環(huán)境安撫：減少人員走動(dòng)，降低監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量，用溫毛巾擦拭患者面部血跡（“李姐，我?guī)湍涟涯?，舒服些嗎？”）。信息透明：用?jiǎn)單語(yǔ)言解釋治療（“我們給您用的藥是幫助子宮收縮的，就像給子宮‘打氣’，血就慢慢止住了”），告知當(dāng)前進(jìn)展（“您的血壓已經(jīng)從85升到90了，說(shuō)明補(bǔ)液有效果”）。家屬支持：安排1名家屬陪同（需穿隔離衣），指導(dǎo)其輕握患者手部（“您摸摸李姐的手，她能感覺到您在身邊”），避免在患者面前討論病情。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：轉(zhuǎn)出急診前掌握產(chǎn)后出血的誘因及自我觀察要點(diǎn)急性期教育：用圖片說(shuō)明“正常子宮VS松弛子宮”（“您的子宮剛才像沒氣的氣球，現(xiàn)在慢慢鼓起來(lái)了，血就少了”），解釋“為什么要按摩肚子”（“幫子宮排出血塊，它才能更好收縮”）。簡(jiǎn)化關(guān)鍵信息：強(qiáng)調(diào)“出血過(guò)多的信號(hào)”（“如果衛(wèi)生巾1小時(shí)浸透2片，或者站起來(lái)眼前發(fā)黑，一定要喊醫(yī)生”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PPH的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：失血性休克進(jìn)展觀察要點(diǎn)：意識(shí)（從清醒→嗜睡）、血壓（收縮壓＜90mmHg且持續(xù)下降）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）。護(hù)理措施：若出現(xiàn)上述情況，立即加快補(bǔ)液（晶體液+膠體液），必要時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素），同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)（子宮動(dòng)脈栓塞或B-Lynch縫合）。DIC觀察要點(diǎn)：陰道出血變?yōu)椤安荒保ǔ槌龊?0分鐘不凝固）、皮膚瘀斑、牙齦出血、血尿。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，急查凝血五項(xiàng)+血栓彈力圖（TEG），輸注冷沉淀（補(bǔ)充FIB）、血小板（PLT＜50×10?/L時(shí)），避免有創(chuàng)操作（如反復(fù)靜脈穿刺）。感染觀察要點(diǎn)：產(chǎn)后24小時(shí)后體溫＞38℃，惡露有臭味，子宮壓痛。護(hù)理措施：保持會(huì)陰部清潔（碘伏擦洗Bid），及時(shí)更換會(huì)陰墊（每2小時(shí)1次），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（本例產(chǎn)后24小時(shí)體溫37.2℃，惡露無(wú)異味，未感染）。07健康教育健康教育PPH的健康教育要“分階段、重實(shí)用”，從急診到出院，我們需要為患者和家屬“搭好知識(shí)階梯”。急性期（急診留觀期間）核心目標(biāo)：配合治療，減少恐懼。內(nèi)容：“為什么要躺著？”：解釋平臥位可增加回心血量，避免突然起身導(dǎo)致暈厥（“您現(xiàn)在血壓還沒完全穩(wěn)定，坐起來(lái)容易頭暈，我們扶您上廁所好嗎？”）?！俺允裁矗俊保撼鲅跁航常ǚ绹I吐誤吸），出血控制后予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），避免熱飲（擴(kuò)張血管加重出血）?；謴?fù)期（轉(zhuǎn)產(chǎn)科病房后）核心目標(biāo)：預(yù)防再出血，促進(jìn)康復(fù)。內(nèi)容：子宮護(hù)理：教會(huì)按摩宮底方法（“用手從臍部往下摸，找到硬邦邦的子宮，每天順時(shí)針揉5分鐘”），觀察惡露量（“正常惡露像月經(jīng)最后幾天，如果突然變多、有大血塊，馬上說(shuō)”）。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)高鐵飲食（瘦肉、動(dòng)物肝臟、菠菜），搭配維生素C（橙子、獼猴桃）促進(jìn)鐵吸收，避免濃茶（影響鐵吸收）。活動(dòng)與避孕：產(chǎn)后42天內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，禁止性生活；至少避孕1年（首選避孕套，避免口服避孕藥影響子宮復(fù)舊）。出院前核心目標(biāo)：建立長(zhǎng)期健康管理意識(shí)。內(nèi)容：復(fù)診計(jì)劃：產(chǎn)后42天復(fù)查B超（看子宮大小）、血常規(guī)（Hb需≥110g/L）。再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)：告知“有PPH史的女性，下次妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加10%-20%”，建議下次產(chǎn)檢時(shí)提前告知醫(yī)生病史，孕晚期評(píng)估子宮瘢痕（若為瘢痕子宮）。08總結(jié)總結(jié)站在查房的末尾，我看著李女士轉(zhuǎn)出急診時(shí)的背影——她的臉色已經(jīng)紅潤(rùn)