一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施——多學科協(xié)作的“落地”06并發(fā)癥的觀察及護理——急診的“生死線”07健康教育——“出院不是終點，是管理的開始”08總結(jié)目錄2025急診科房顫多學科協(xié)作查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護儀的“滴滴”聲與護士的腳步聲交織成日常的緊張節(jié)奏。作為急診科護士，我深刻體會到：房顫（心房顫動）是我們最常遇見的“老對手”之一。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2024》數(shù)據(jù)，我國房顫患病人數(shù)已超1000萬，其中30%的急診心血管事件與房顫相關——這意味著，每三個走進急診的心律失?；颊咧?，可能就有一個被房顫困擾。但房顫的“麻煩”遠不止于心率失常本身?？焖傩氖衣士赡苷T發(fā)急性心衰，未控制的房顫患者每年腦卒中風險高達5%～15%，而急診環(huán)境下患者常合并感染、電解質(zhì)紊亂、急性冠脈綜合征等“疊加傷害”。過去，我們習慣了“醫(yī)生下醫(yī)囑、護士執(zhí)行”的單線模式，但去年參與一例房顫合并急性腎損傷患者的搶救后，我徹底改變了想法——那天，患者因華法林與抗生素聯(lián)用導致INR（國際標準化比值）飆升至6.2，前言我們一邊緊急聯(lián)系心內(nèi)科調(diào)整抗凝方案，一邊請腎內(nèi)科評估藥物代謝，藥學部現(xiàn)場核查藥物相互作用，最終用4小時將出血風險降到最低。那一刻我意識到：房顫的急診救治，從來不是某一個科室的“獨角戲”，而是心內(nèi)科、急診科、藥學部、影像科、護理團隊甚至心理科的“交響樂”。今天，我們以一例急診收治的房顫患者為切入點，通過多學科協(xié)作的視角，梳理從評估到干預的全流程，希望為臨床提供可復制的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹記得那是2025年3月15日的凌晨2點，120送來了68歲的張大爺。家屬邊推平車邊喊：“大夫，他心跳快得像打鼓，喘氣都費勁！”主訴：突發(fā)心悸、氣促6小時，加重2小時。現(xiàn)病史：患者6小時前無誘因出現(xiàn)心悸，自覺“心臟要跳出喉嚨”，伴乏力、頭暈，未重視；2小時前癥狀加重，端坐呼吸，咳少量白色泡沫痰，無胸痛、黑矇。既往有“高血壓”10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）、“2型糖尿病”5年（口服二甲雙胍，血糖控制一般），3年前體檢發(fā)現(xiàn)“偶發(fā)房早”，未系統(tǒng)隨訪。查體：T36.8℃，P138次/分（絕對不齊），R26次/分，BP105/65mmHg；神清，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺底可聞及細濕啰音；心界向左擴大，心音強弱不等，未聞及雜音；腹軟，肝肋下2cm，雙下肢輕度水腫。病例介紹輔助檢查：心電圖：房顫心律，心室率135次/分，V1-V3導聯(lián)ST段壓低0.1mV；心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04）；BNP（腦鈉肽）：1200pg/mL（正常＜100）；D-二聚體：1.8μg/mL（正常＜0.5）；血氣分析：pH7.35，PaO?82mmHg（正常95-100），PaCO?38mmHg；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉132mmol/L；經(jīng)胸超聲：左房內(nèi)徑45mm（正常＜35），左室射血分數(shù)（LVEF）45%（正常＞50%），二尖瓣輕度反流。病例介紹初步處理：急診予吸氧（4L/min）、胺碘酮150mg靜推（10分鐘）后以1mg/min維持，呋塞米20mg靜推，補鉀（氯化鉀3g靜滴），同時啟動多學科會診——心內(nèi)科急查床旁經(jīng)食管超聲（排除左房血栓），藥學部審核抗凝及降糖藥物相互作用，腎內(nèi)科評估容量負荷，護理團隊全程監(jiān)測生命體征。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的患者，護理評估需要“眼觀六路、耳聽八方”。我們的評估不是機械地填表格，而是像“拼拼圖”一樣，把患者的生理、心理、社會信息整合起來，為后續(xù)干預提供依據(jù)。生理評估——抓住“關鍵指標”循環(huán)系統(tǒng)：房顫的核心是“亂”——心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈率小于心率（脈搏短絀）。張大爺入院時脈率112次/分，心率138次/分，脈搏短絀26次，提示心室率控制極差；BP105/65mmHg雖未達休克，但結(jié)合BNP升高、雙肺濕啰音，提示已出現(xiàn)急性左心衰竭早期表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)：呼吸26次/分（正常12-20）、PaO?82mmHg（輕度低氧）、咳白色泡沫痰，提示肺淤血；半臥位能緩解氣促，符合心衰患者“強迫體位”特征。電解質(zhì)與代謝：血鉀3.2mmol/L（低鉀）是房顫的“幫兇”——低血鉀會增加心肌興奮性，加重心律失常；血鈉132mmol/L（輕度低鈉）可能與長期飲食控制、利尿劑使用（雖未規(guī)律用藥，但患者自述近日因“腿腫”自行服用過呋塞米）有關。生理評估——抓住“關鍵指標”血栓風險：CHA?DS?-VASc評分（房顫卒中風險評分）：男性（1分）、年齡68歲（1分）、高血壓（1分）、糖尿?。?分），總分4分，屬于“高風險”（≥2分需抗凝）；D-二聚體升高（1.8μg/mL）提示體內(nèi)高凝狀態(tài)，但需結(jié)合經(jīng)食管超聲結(jié)果排除現(xiàn)血栓。心理與社會評估——看見“隱藏的焦慮”張大爺拉著我的手說：“閨女，我是不是要‘走’了？”家屬在一旁抹淚：“他平時舍不得看病，說‘花錢’，這回實在撐不住才來……”這讓我意識到：患者的恐懼不僅來自身體不適，更源于對疾病的未知和經(jīng)濟壓力。評估顯示：患者SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮是“治療費用”“能否恢復正常生活”；家庭支持方面，子女均在外地工作，日常由老伴照顧，老伴文化程度低，對疾病認知有限。用藥與依從性評估——找出“隱患”患者自述“降壓藥想起來就吃”“降糖藥每天吃，但有時忘了”，近期因“腿腫”自行購買呋塞米（未監(jiān)測血鉀）。這解釋了為何他血壓、血糖控制不佳，且出現(xiàn)低鉀血癥——自行用藥是急診房顫患者的常見問題，我們需重點追問“有沒有自己加過藥？”“最近吃過什么新藥？”04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出5個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：心輸出量減少與房顫致心室率過快、心肌收縮力下降有關：依據(jù)為心率138次/分、脈搏短絀、BP105/65mmHg、LVEF45%、BNP升高。氣體交換受損與肺淤血、低氧血癥有關：依據(jù)為呼吸26次/分、PaO?82mmHg、雙肺濕啰音。焦慮與疾病突發(fā)、健康狀況改變及經(jīng)濟壓力有關：依據(jù)為SAS評分52分、患者主訴“害怕”。潛在并發(fā)癥：血栓栓塞（腦/肺/下肢）與房顫時心房血流瘀滯、高凝狀態(tài)有關：依據(jù)為CHA?DS?-VASc評分4分、D-二聚體升高。知識缺乏（特定的）缺乏房顫規(guī)范治療、用藥及自我監(jiān)測的知識：依據(jù)為未規(guī)律服藥、自行使用利尿劑、家屬認知不足。05護理目標與措施——多學科協(xié)作的“落地”護理目標與措施——多學科協(xié)作的“落地”（一）心輸出量減少：48小時內(nèi)心室率控制在80-100次/分，LVEF≥50%措施：精準監(jiān)測：每15分鐘聽診心率、脈搏（同時觸診橈動脈和計數(shù)心尖搏動），記錄脈搏短絀差值；每小時測BP（注意房顫患者自動血壓計可能誤差大，需手動測量）；動態(tài)監(jiān)測BNP、肌鈣蛋白變化。用藥協(xié)作：與心內(nèi)科醫(yī)生溝通，胺碘酮靜滴期間觀察QT間期（每4小時復查心電圖），警惕尖端扭轉(zhuǎn)型室速；呋塞米靜推后記錄2小時尿量（目標＞100mL），聯(lián)合腎內(nèi)科調(diào)整補液速度（避免過快加重心衰）。體位與活動：協(xié)助半臥位（床頭抬高30），減少回心血量；急性期限制活動（臥床休息），避免用力排便（予緩瀉劑）。護理目標與措施——多學科協(xié)作的“落地”（二）氣體交換受損：2小時內(nèi)PaO?≥90mmHg，呼吸頻率≤20次/分措施：氧療管理：先予鼻導管吸氧4L/min，30分鐘后復查血氣，若PaO?仍＜90mmHg，改為面罩吸氧（6-8L/min）；觀察口唇、甲床發(fā)紺是否緩解。呼吸支持：指導患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，呼氣相是吸氣相2倍），減輕呼吸肌疲勞；叩背排痰（避開肋骨骨折風險區(qū)），必要時霧化吸入（布地奈德+特布他林）。護理目標與措施——多學科協(xié)作的“落地”（三）焦慮：24小時內(nèi)SAS評分≤45分，患者能表達“安全感”措施：共情溝通：握著張大爺?shù)氖终f：“您現(xiàn)在的心慌、害怕我們都理解，我們會一直守著您”；用通俗語言解釋“房顫就像心臟的‘小鬧鐘’亂了節(jié)奏，我們正在調(diào)它”。家庭支持：聯(lián)系患者子女視頻通話，讓子女說：“爸，您安心治病，錢我們湊”；教會老伴“拍背、數(shù)脈搏”的簡單操作，讓家屬參與護理，減少無力感。潛在并發(fā)癥：住院期間無血栓栓塞事件發(fā)生措施：血栓預警：每2小時觀察意識（警惕腦栓塞）、雙下肢皮溫/色澤/感覺（警惕下肢動脈栓塞）、呼吸/胸痛（警惕肺栓塞）；若患者突然頭痛、言語不清，立即通知醫(yī)生?？鼓龥Q策：經(jīng)食管超聲顯示左房無血栓后，與心內(nèi)科、藥學部討論抗凝方案——患者CHA?DS?-VASc評分4分，HAS-BLED評分（出血風險）：高血壓（1分）、肝腎功能異常（無）、卒中（無）、出血史（無）、INR波動（無）、藥物/酒精（無），總分1分（低出血風險），建議新型口服抗凝藥（如達比加群）。（五）知識缺乏：出院前患者及家屬能復述“三知道”（知道數(shù)脈搏、知道抗凝注意事項、潛在并發(fā)癥：住院期間無血栓栓塞事件發(fā)生知道何時就診）措施：“小卡片”教育：用大字版卡片寫“脈搏怎么數(shù)？”（靜息時摸手腕1分鐘，記錄次數(shù)和是否整齊）、“達比加群怎么吃？”（隨餐服用，漏服不補雙倍）、“危險信號有哪些？”（突發(fā)頭痛/肢體無力/胸痛/黑便/牙齦出血不止）。多學科參與：藥學部護士現(xiàn)場演示“如何看藥品說明書”，心內(nèi)科醫(yī)生用模型講解“房顫為什么容易長血栓”，我們則模擬“回家后第一天的護理流程”（測脈搏→服藥→記錄尿量）。06并發(fā)癥的觀察及護理——急診的“生死線”并發(fā)癥的觀察及護理——急診的“生死線”房顫的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，急診護士必須“眼尖手快”。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們重點關注以下3類：血栓栓塞：最兇險的“隱形殺手”觀察要點：腦栓塞：突發(fā)意識改變、口角歪斜、肢體偏癱（如患者突然說“右手拿不住杯子”）；肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸急促（氧飽和度驟降）；下肢動脈栓塞：單側(cè)下肢皮溫降低、蒼白、疼痛（如“左腳比右腳涼”）。護理對策：一旦懷疑栓塞，立即停止活動，高流量吸氧，通知醫(yī)生；準備溶栓/取栓相關物品（如阿替普酶、血管造影同意書）；心理安撫（“我們正在處理，您盡量別動”）。急性心力衰竭：最常見的“連鎖反應”觀察要點：1癥狀：氣促加重、咳粉紅色泡沫痰（提示急性肺水腫）；2體征：雙肺濕啰音范圍擴大、心率＞150次/分、肝頸靜脈回流征陽性；3指標：BNP持續(xù)升高、LVEF＜40%。4護理對策：5立即取端坐位（雙腿下垂），減少回心血量；6嗎啡3-5mg靜推（減輕焦慮和呼吸做功），呋塞米40mg靜推（5分鐘內(nèi)）；7酒精濕化吸氧（20%-30%酒精，降低肺泡表面張力）。8藥物不良反應：最易被忽視的“人為風險”觀察要點：胺碘酮：QT間期延長（＞500ms）、心動過緩（＜50次/分）、靜脈炎（穿刺部位紅、腫、痛）；利尿劑：低鉀（血鉀＜3.5mmol/L）、低鈉（血鈉＜130mmol/L）、乏力、腹脹；抗凝藥：牙齦出血、鼻出血、黑便（提示消化道出血）、血尿。護理對策：胺碘酮需使用中心靜脈或大靜脈輸注（減少靜脈炎），每2小時檢查穿刺點；利尿劑后30分鐘聽腸鳴音（低鉀會導致腸麻痹），復查血鉀（每天1次）；抗凝治療期間，避免患者碰撞（如床頭加護墊），用軟毛牙刷，測血壓時袖帶勿過緊。07健康教育——“出院不是終點，是管理的開始”健康教育——“出院不是終點，是管理的開始”張大爺出院前，老伴拉著我問：“閨女，他回家后要是再犯，我們該咋辦？”這句話讓我明白：健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是要讓患者和家屬“有底氣”。我們的教育分三個層次：“保命知識”：必須立刻記住的數(shù)脈搏：每天早、中、晚靜息時各數(shù)1分鐘，若脈搏＞100次/分、不齊加重，或＜50次/分（頭暈），立即就診；看大便：黑便（像柏油）、血便、牙齦出血不止，馬上?？鼓幉⒕歪t(yī)；防誘因：不喝濃茶/咖啡，不熬夜（23點前睡），情緒不激動（下棋別爭輸贏），感冒及時治（感染會誘發(fā)房顫）。010302“用藥密碼”：不能弄錯的達比加群：每天2次，隨餐吃（飯吃到一半時服藥），漏服超過6小時別補（第二天正常吃）；01降壓藥（氨氯地平）：每天早晨空腹1片，血壓＜140/90mmHg才算達標（但別低于110/70mmHg）；02二甲雙胍：餐中或餐后吃（減少胃難受），測空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L。03“隨訪計劃”：必須堅持的2周后心內(nèi)科復診（查心電圖、凝血功能、血鉀）；011個月后超聲心動圖（看左房大小、LVEF）；02每3個月測BNP（評估心衰控制）；03出現(xiàn)“新情況”（如體重3天內(nèi)增加2kg，提示水鈉潴留），隨時就診。0408總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，看著張大爺出院時笑著說“心跳穩(wěn)當多了”，我更深刻理解了多學科協(xié)作的意義——它不是