一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科酒精性肝硬化急診流程查房課件01前言前言站在急診科的觀察室門口，我望著監(jiān)護儀上波動的生命體征，聽著患者因腹脹而急促的喘息聲，想起上個月夜班收的那位48歲酒精性肝硬化患者——他攥著我的手說“大夫，我這回真戒了”，可腹腔里的腹水已經(jīng)漲到了臍上三指。這樣的場景，在急診科并不少見。酒精性肝硬化，這個被稱為“沉默的殺手”的疾病，正隨著我國飲酒人群年輕化、長期化趨勢，逐漸成為急診科的“?？汀薄?shù)據(jù)顯示，我國酒精性肝病患病率已從2000年的4.3%升至2023年的9.5%，其中約15%的慢性酗酒者最終會進展為肝硬化。而急診場景下，這類患者往往以消化道出血、肝性腦病或嚴重腹水等急危癥就診，病情進展快、并發(fā)癥多，對護理團隊的快速評估、精準干預(yù)能力提出了極高要求。今天的查房，我們就以一例典型病例為切入點，從急診護理的視角，梳理酒精性肝硬化患者的全流程管理——這不僅是技術(shù)的演練，更是對“急”與“穩(wěn)”的平衡，對“治”與“防”的思考。02病例介紹病例介紹先說說我們科上周剛收治的患者王某某，男，52歲，建筑工人。主訴“腹脹加重伴嘔血1次4小時”，由120送入急診?；颊哂?0年飲酒史，日均飲高度白酒（52度）約250ml，近3年偶有乏力、食欲減退，但未系統(tǒng)就醫(yī)。4小時前無誘因出現(xiàn)腹脹明顯，平臥時呼吸困難，嘔吐咖啡樣液體約200ml，伴頭暈、心慌，家屬發(fā)現(xiàn)其意識尚清但反應(yīng)遲鈍，立即撥打120。查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP98/60mmHg；神志清楚，定向力減退（誤認女兒為妻子）；面色晦暗，可見肝掌、蜘蛛痣（頸前3枚）；腹部膨隆呈蛙狀，腹圍96cm，移動性濁音陽性，肝肋下未及，脾肋下3cm；雙下肢凹陷性水腫（+）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb82g/L（正常130-175），PLT65×10?/L（正常125-350）；肝功能：ALT128U/L（正常0-40），AST210U/L（正常0-40），總膽紅素56μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素32μmol/L（正常0-6.8），白蛋白28g/L（正常35-55）；凝血功能：PT18秒（正常11-14），INR1.5；腹部超聲提示肝硬化、脾大（長徑14cm）、腹腔積液（最深約8cm）；胃鏡（急診）見食管胃底靜脈曲張（中度），表面可見紅色征。這樣的病例，像一面鏡子，照見了酒精性肝硬化患者急診就診的典型特征：長期酗酒史、失代償期表現(xiàn)（腹水、脾亢、低蛋白）、急性并發(fā)癥（上消化道出血）疊加肝性腦病前驅(qū)癥狀。03護理評估護理評估面對這樣的患者，急診護理評估必須“快而全”——快，是為了抓住黃金救治時間；全，則是為了避免遺漏潛在風險。我們團隊在患者入搶救室10分鐘內(nèi)完成了三級評估：生理評估（首要）循環(huán)系統(tǒng)：心率快（112次/分）、血壓偏低（98/60mmHg），結(jié)合Hb82g/L，提示存在失血性休克早期表現(xiàn)；呼吸系統(tǒng)：呼吸24次/分，腹脹導(dǎo)致膈肌上抬，需警惕呼吸衰竭；消化系統(tǒng)：嘔血、腹水、脾大、靜脈曲張，提示門脈高壓危象；肝功能：ALT/AST升高（AST/ALT＞1.5，符合酒精性肝病特征）、低白蛋白血癥（28g/L）、高膽紅素血癥，提示肝細胞嚴重損傷；凝血功能：PT延長、INR升高，反映肝臟合成功能障礙，出血風險極高；水鹽代謝：雙下肢水腫、腹水，提示鈉水潴留，需關(guān)注電解質(zhì)（后續(xù)血鈉132mmol/L，提示稀釋性低鈉）。心理與社會評估（關(guān)鍵）患者意識尚清但定向力減退，追問家屬得知，其近1周因工地停工借酒消愁，日均飲酒量增至500ml，存在酒精戒斷可能（但無震顫、幻覺）；家屬（妻子、女兒）表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問“會不會死”“能不能治”，經(jīng)濟壓力大（女兒剛上大學），對疾病認知僅停留在“喝酒傷肝”層面，無系統(tǒng)隨訪意識。并發(fā)癥預(yù)警評估（核心）患者已出現(xiàn)上消化道出血（嘔血）、肝性腦病前驅(qū)期（定向力障礙），需警惕：失血性休克（Hb持續(xù)下降、血壓＜90/60mmHg）；肝性腦病加重（意識模糊、撲翼樣震顫）；自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP，體溫＞38.5℃、腹痛加劇、腹水白細胞＞250×10?/L）；肝腎綜合征（少尿、血肌酐＞133μmol/L）。評估不是機械的指標羅列，而是像拼拼圖——把患者的“現(xiàn)在”和“過去”、“生理”和“心理”拼在一起，才能看清“未來”的風險。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊列出了優(yōu)先級明確的護理診斷：1.潛在并發(fā)癥：上消化道再出血與食管胃底靜脈曲張、凝血功能障礙有關(guān)（首優(yōu)）依據(jù)：嘔血史、胃鏡提示靜脈曲張伴紅色征（出血高危）、PLT降低（65×10?/L）、INR1.5（凝血差）。2.體液過多（腹水、下肢水腫）與門脈高壓、低白蛋白血癥、鈉水潴留有關(guān)（次優(yōu)）依據(jù)：腹圍96cm、移動性濁音陽性、雙下肢凹陷性水腫、白蛋白28g/L。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期酗酒致食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)（持續(xù)）依據(jù)：患者近3年體重下降約10kg（從75kg降至65kg），血清白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L（正常200-400）。護理診斷依據(jù)：定向力減退（誤認家屬），雖未測血氨（急診未出結(jié)果），但結(jié)合肝硬化失代償期、上消化道出血（腸道積血產(chǎn)氨增加），高度懷疑。4.急性意識障礙（肝性腦病前驅(qū)期）與血氨升高、腦代謝紊亂有關(guān)（動態(tài)觀察）依據(jù)：患者反復(fù)說“我是不是沒救了”，家屬頻繁詢問預(yù)后，要求“用最好的藥”。護理診斷的排序，本質(zhì)是對“生命威脅”的排序——再出血可能瞬間致命，必須放在首位；而營養(yǎng)失調(diào)、焦慮則需要貫穿整個治療周期。5.焦慮與疾病危重、經(jīng)濟壓力、缺乏疾病認知有關(guān)（貫穿全程）05護理目標與措施護理目標與措施目標要具體、可衡量，措施要緊扣目標，且符合急診“急”的特點。目標1：24小時內(nèi)無再出血，生命體征平穩(wěn)（HR≤100次/分，BP≥100/65mmHg，Hb≥90g/L）措施：急救處理：立即建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條用于擴容（羥乙基淀粉500ml快速靜滴），一條用于止血（生長抑素0.25mg/h持續(xù)泵入）；體位與觀察：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），每15分鐘監(jiān)測BP、HR、SpO?；觀察嘔吐物、大便顏色（留取第一份黑便送檢隱血）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑80mg靜推）抑制胃酸，維生素K110mg肌注改善凝血；護理目標與措施備血與溝通：聯(lián)系血庫備紅細胞2U，向家屬說明輸血必要性（Hb＜70g/L需緊急輸注，但本例82g/L暫觀察）；心理安撫：握住患者手說“我們正在止血，您別緊張，盡量別用力咳嗽或嘔吐”，減少其情緒波動（情緒激動會升高門脈壓力）。目標2：72小時內(nèi)腹圍減少≤5cm，下肢水腫減輕（指壓凹陷≤2mm）措施：體位管理：取半臥位（抬高床頭30），下肢墊軟枕（高于心臟水平），增加膈肌活動度，改善呼吸；飲食指導(dǎo)：嚴格限鈉（每日＜2g），暫禁飲食（因嘔血），待出血控制后予高熱量（30-35kcal/kg/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高維生素流質(zhì)（如米湯、藕粉）；護理目標與措施利尿護理：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），監(jiān)測24小時尿量（目標1500-2000ml/d），每晨8點測量腹圍（平臍水平，軟尺松緊以插入1指為宜）；白蛋白補充：輸注人血白蛋白10gqd（提高膠體滲透壓），輸后30分鐘予呋塞米20mg靜推（增強利尿效果）；電解質(zhì)監(jiān)測：每12小時查電解質(zhì)（重點關(guān)注血鉀，螺內(nèi)酯保鉀、呋塞米排鉀，需維持血鉀3.5-5.0mmol/L）。目標3：住院期間（預(yù)計7-10天）營養(yǎng)狀況改善（前白蛋白≥150mg/L，體重穩(wěn)定或增加0.5kg/周）措施：護理目標與措施飲食教育（出血控制后）：用食物模型演示“優(yōu)質(zhì)蛋白”（魚、蛋、乳）與“粗糙/堅硬食物”（堅果、油炸食品）的區(qū)別，強調(diào)“細嚼慢咽，每餐7分飽”；腸內(nèi)營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標量），予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代）500ml/d，分次鼻飼（注意溫度37-40℃，速度50ml/h）；食欲調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑予甲地孕酮160mgqd（改善食欲），餐后30分鐘按摩腹部（順時針，5-10分鐘）促進消化；家屬參與：教會妻子“食物秤”的使用（精確控制鈉攝入），鼓勵其帶患者喜歡的家鄉(xiāng)菜（如蒸蛋、魚肉粥），提升進食意愿。目標4：48小時內(nèi)意識狀態(tài)改善（定向力恢復(fù)，能正確識別家屬）措施：護理目標與措施減少氨生成：清潔腸道（乳果糖30mltid口服，保持每日2-3次軟便），禁用肥皂水灌腸（堿性環(huán)境促進氨吸收）；降氨治療：精氨酸10g靜滴qd（需緩慢，避免流涎、嘔吐）；避免誘因：控制上消化道出血（減少腸道積血產(chǎn)氨），糾正電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀，低鉀堿中毒促進氨入腦）；意識監(jiān)測：每2小時用簡易智能量表（MMSE）評估，觀察有無撲翼樣震顫（讓患者雙臂平舉、手指分開，觀察是否出現(xiàn)快速震顫）。目標5：3天內(nèi)焦慮評分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度）措施：護理目標與措施信息透明：用“病情進展圖”向家屬展示“出血控制-腹水減少-肝性腦病改善”的階段目標，說明“現(xiàn)在最危險的出血已經(jīng)控制，接下來重點是消腹水和護腦”；經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“肝病救助基金”（患者符合條件，可報銷30%自費藥）；情感支持：允許女兒留陪（患者最信任的人），指導(dǎo)其說“爸，我們都在，您好好配合治療”；放松訓(xùn)練：教患者“腹式呼吸”（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)10次），緩解緊張。這些措施不是“紙上談兵”，而是我們團隊在多次搶救中總結(jié)的“實戰(zhàn)經(jīng)驗”——比如半臥位的角度、腹圍測量的時間點，都是為了減少誤差；乳果糖的劑量調(diào)整，需要根據(jù)大便次數(shù)動態(tài)調(diào)整（拉多了會脫水，拉少了氨排不出去）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理酒精性肝硬化急診患者的并發(fā)癥，就像“定時炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多10%的搶救成功率。上消化道再出血（最危急）觀察要點：癥狀：嘔血（鮮紅色提示活動性出血）、黑便（次數(shù)增多、變稀、發(fā)亮）；體征：HR＞120次/分、BP＜90/60mmHg、四肢濕冷、煩躁；指標：Hb每小時下降＞10g/L，腸鳴音亢進（＞10次/分）。護理：立即禁食、絕對臥床，頭偏向一側(cè)；開通中心靜脈通路，快速補液（晶膠比2:1），必要時予去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）維持血壓；準備三腔二囊管（雖少用，但急診備用）或聯(lián)系消化科急會診（內(nèi)鏡下套扎/硬化治療）；心理安撫：“我們已經(jīng)通知內(nèi)鏡醫(yī)生，現(xiàn)在先幫您補液，您盡量保持安靜?！备涡阅X?。ㄗ钜妆缓鲆暎┯^察要點：前驅(qū)期：性格改變（沉默變暴躁或反之）、計算力下降（如“100-7=？”回答錯誤）；昏迷前期：撲翼樣震顫（陽性率80%）、睡眠倒錯（白天睡、晚上醒）；昏迷期：意識喪失，對疼痛刺激無反應(yīng)。護理：避免誘因：控制感染（本例無發(fā)熱，但需監(jiān)測體溫）、糾正便秘（乳果糖不能停）、限制蛋白攝入（血氨高時暫禁蛋白，待意識好轉(zhuǎn)后逐步增加）；安全防護：使用床欄（防墜床），剪短指甲（防自傷），躁動者予約束帶（每2小時松解1次，觀察血液循環(huán)）；肝性腦病（最易被忽視）觀察要點：非典型癥狀：低熱（37.5-38℃）、腹脹加重、腹水增長快（腹圍每日增加＞2cm）；實驗室：腹水常規(guī)白細胞＞250×10?/L，中性粒細胞＞50%；全身反應(yīng)：可能無明顯腹痛（尤其老年患者）。護理：3.自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP，最隱匿）用藥護理：門冬氨酸鳥氨酸（10g靜滴qd）需稀釋后緩慢輸注（＞4小時），避免靜脈炎。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容肝性腦?。ㄗ钜妆缓鲆暎└顾畼吮静杉簢栏駸o菌操作（碘伏消毒3遍，換無菌手套），留取50ml（需做常規(guī)、生化、培養(yǎng)）；01抗感染治療：首選三代頭孢（如頭孢噻肟2gq8h），療程10-14天；02腹水利尿：SBP會加重鈉水潴留，需加強利尿（呋塞米可增至60mgqd），但需監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿量）。03肝腎綜合征（最棘手）觀察要點：少尿（尿量＜400ml/d）或無尿（＜100ml/d）；血肌酐＞133μmol/L（排除腎前性因素如脫水）；尿鈉＜10mmol/L（提示腎血管收縮）。護理：嚴格記錄24小時出入量（精確到ml），尿量＜500ml/d時及時報告醫(yī)生；避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；血管活性藥物：遵醫(yī)囑予特利加壓素（0.5mgq6h），監(jiān)測血壓（目標收縮壓＞100mmHg）。這些并發(fā)癥的觀察，需要護理人員“眼觀六路、耳聽八方”——比如患者突然說“肚子有點脹”，可能是SBP的信號；家屬說“他昨晚沒怎么睡”，可能是肝性腦病的前驅(qū)表現(xiàn)。07健康教育健康教育患者（意識清楚時）：用最直白的語言強調(diào)“現(xiàn)在不能再喝酒，一滴都不行”，解釋“您的胃里有‘血管炸彈’，喝酒會炸得更厲害”；家屬：教會“出血識別法”（嘔吐物發(fā)紅、大便發(fā)黑立即就醫(yī)）、“意識觀察法”（問“今天星期幾”“我是誰”判斷是否加重）；關(guān)鍵信息：“今晚絕對不能進食，明天醫(yī)生會看出血情況決定能不能喝米湯”“晚上如果他說胡話，馬上按呼叫鈴”。1.急診期（入院24小時內(nèi)）——“先保命，再講病”急診不僅是“救命”的地方，更是“防病”的起點。我們的健康教育要“急而有效”，分階段、分對象：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容病情穩(wěn)定期（出血控制后3-5天）——“講細節(jié)，教方法”1飲食：用“紅綠燈法則”：綠燈（安全）：蒸蛋、魚肉、軟米飯；黃燈（謹慎）：豆腐、面條（需煮軟）；紅燈（禁止）：堅果、油炸食品、酒精；2用藥：列出“必服藥”（利尿劑、乳果糖、護肝藥）和“慎服藥”（退燒藥、止痛藥，需咨詢醫(yī)生），強調(diào)“利尿劑不能自己加量，會低鉀”；3自我監(jiān)測：發(fā)“監(jiān)測手冊”，教患者/家屬測腹圍（平臍、晨起空腹）、稱體重（每日同一時間、同一衣物）、記尿量（用帶刻度的尿壺）；4戒酒支持：推薦“戒酒互助小組”（社區(qū)有定期活動），分享成功案例（比如科里一位患者戒酒后腹水明顯減少），鼓勵家屬監(jiān)督（“您的提醒比我們說一百