一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科多發(fā)傷患者疼痛管理查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲與患者的呻吟聲交織成最緊迫的日常。作為從業(yè)12年的急診護(hù)士長(zhǎng)，我深知多發(fā)傷患者的疼痛管理絕非“打一針止痛藥”這么簡(jiǎn)單——這類患者往往合并2個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷，疼痛既是最直觀的癥狀，也是病情變化的“信號(hào)燈”，更是影響后續(xù)康復(fù)的關(guān)鍵因素。2025年，隨著《急診創(chuàng)傷疼痛管理專家共識(shí)（2025版）》的發(fā)布，我們對(duì)疼痛的認(rèn)知已從“癥狀控制”升級(jí)為“整體照護(hù)”。從患者被推進(jìn)搶救室的第一刻起，疼痛評(píng)估便與生命體征監(jiān)測(cè)同步啟動(dòng)；從單純依賴阿片類藥物，到多模式鎮(zhèn)痛（MMAP）的廣泛應(yīng)用；從“患者喊疼才處理”到“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”的理念滲透……這些變化，都在倒逼我們重新梳理多發(fā)傷疼痛管理的全流程。前言今天，我們以本科室上周收治的1例多發(fā)傷患者為例，通過(guò)查房形式復(fù)盤疼痛管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。希望通過(guò)這次討論，讓團(tuán)隊(duì)更清晰地理解：疼痛管理不僅是“止痛”，更是通過(guò)疼痛這把“尺子”，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情、改善患者體驗(yàn)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)工程。02病例介紹病例介紹先來(lái)看具體病例?；颊邚埬?，男，38歲，建筑工人，于7月15日19:20因“高處墜落致全身多處疼痛1小時(shí)”由120送入我科。致傷經(jīng)過(guò)：患者從3米高處墜落，左側(cè)腰背部撞擊鋼管，右下肢被鋼筋刮擦，意識(shí)始終清楚。主訴“左側(cè)胸背部、右大腿劇烈疼痛，不敢活動(dòng)”，疼痛評(píng)分（NRS）初始為8分（0-10分，10分最痛）。入院時(shí)查體：T36.8℃，P112次/分（快而弱），R24次/分（淺促），BP95/60mmHg（偏低）；神清，急性痛苦面容，面色蒼白，左側(cè)胸壁可見(jiàn)5cm×3cm皮下瘀斑，局部壓痛（+），胸廓擠壓征（+）；右大腿前側(cè)有4cm裂傷，滲血不多，但腫脹明顯，活動(dòng)受限；左腰部壓痛（+），無(wú)明顯腹膜刺激征。病例介紹輔助檢查：急診CT提示左側(cè)第8-10肋骨骨折（無(wú)錯(cuò)位），右側(cè)股骨中段骨皮質(zhì)不連續(xù)（線性骨折），腹部超聲未見(jiàn)肝脾破裂；血常規(guī)示Hb120g/L（稍低），凝血功能正常；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.35（正常低限），BE-3mmol/L（輕度代謝性酸中毒）。初步診斷：多發(fā)傷（左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)股骨線性骨折、全身多處軟組織挫傷）。處理經(jīng)過(guò)：入院后立即開(kāi)放2條靜脈通路（上肢+下肢），快速補(bǔ)液（乳酸林格液500ml×2）；右大腿傷口清創(chuàng)縫合，肋骨區(qū)胸帶固定；疼痛管理方面，先予地佐辛5mg靜注（19:30），30分鐘后NRS評(píng)分降至6分；20:00請(qǐng)骨科會(huì)診，建議股骨制動(dòng)，暫不手術(shù)；21:00復(fù)查BP105/65mmHg，P98次/分，患者主訴“胸背部疼痛仍明顯，翻身時(shí)加重”，NRS評(píng)分5分，加用塞來(lái)昔布200mg口服，并指導(dǎo)腹式呼吸緩解疼痛。病例介紹目前（7月16日8:00）患者生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg，P88次/分，R20次/分），NRS評(píng)分3分（靜息時(shí)），5分（咳嗽/翻身時(shí)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的疼痛評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。所謂“快”，是因?yàn)槎喟l(fā)傷患者病情變化快，疼痛程度可能隨出血、腫脹或二次損傷迅速加劇；“準(zhǔn)”，是要區(qū)分疼痛的性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、部位（原發(fā)/牽涉痛）、誘因（活動(dòng)/靜止）；“全”，則要涵蓋生理、心理、社會(huì)多維度。疼痛本身的評(píng)估量化評(píng)估：采用NRS數(shù)字評(píng)分法（患者清醒能配合），入院時(shí)8分（重度疼痛），用藥后30分鐘6分，2小時(shí)后5分，目前靜息3分、活動(dòng)5分。需注意，患者為建筑工人，日常體力活動(dòng)多，活動(dòng)時(shí)疼痛對(duì)其功能影響更大，需重點(diǎn)關(guān)注。質(zhì)性評(píng)估：患者描述“胸背部像被石頭壓著，呼吸時(shí)更痛”（肋骨骨折典型的銳痛+牽涉痛），“大腿像被繩子勒住，動(dòng)一下就抽著疼”（骨折部位的脹痛+軟組織損傷的牽拉痛）。生理指標(biāo)的關(guān)聯(lián)評(píng)估疼痛會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，我們需通過(guò)生命體征、化驗(yàn)指標(biāo)反推疼痛控制效果：心率：入院時(shí)112次/分（疼痛+潛在休克），現(xiàn)88次/分（疼痛緩解+容量補(bǔ)充）；呼吸：入院時(shí)24次/分（因胸痛不敢深吸氣，導(dǎo)致淺快呼吸），現(xiàn)20次/分（疼痛減輕后呼吸深度增加）；血?dú)猓築E-3mmol/L提示輕度酸中毒，可能與疼痛導(dǎo)致的過(guò)度換氣（呼吸性堿中毒）合并組織灌注不足（代謝性酸中毒）有關(guān)，隨著疼痛控制和補(bǔ)液，需復(fù)查糾正。心理與社會(huì)因素評(píng)估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，入院后反復(fù)詢問(wèn)“多久能上班”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，焦慮評(píng)分（GAD-7）7分（輕度焦慮）；家屬（妻子）全程陪同，但因擔(dān)心費(fèi)用和預(yù)后，顯得沉默。這些心理壓力會(huì)放大疼痛感知——研究顯示，焦慮可使疼痛閾值降低30%。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出以下護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“對(duì)生命安全的影響+患者主觀痛苦”排序：急性疼痛（與肋骨骨折、股骨骨折及軟組織損傷有關(guān)）依據(jù)：患者主訴NRS評(píng)分≥3分（靜息時(shí)），存在疼痛相關(guān)行為（皺眉、呻吟、不敢翻身），生命體征（心率、呼吸）因疼痛波動(dòng)。焦慮（與創(chuàng)傷應(yīng)激、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）依據(jù)：GAD-7評(píng)分7分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，家屬沉默緊張。3.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克（與創(chuàng)傷后隱匿性出血、疼痛應(yīng)激導(dǎo)致血管收縮有關(guān)）依據(jù)：入院時(shí)BP偏低（95/60mmHg），Hb120g/L（接近正常下限），肋骨骨折可能合并肋間血管損傷（雖CT未提示，但需警惕遲發(fā)性出血）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)（與長(zhǎng)期制動(dòng)、胸帶壓迫有關(guān)）依據(jù)：患者需臥床制動(dòng)，胸帶固定部位皮膚已出現(xiàn)壓紅（入院時(shí)即觀察到左側(cè)胸壁皮膚壓痕），右大腿傷口雖已縫合，但腫脹可能影響血運(yùn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)將靜息痛NRS控制在≤3分，活動(dòng)痛≤5分；72小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤5分；住院期間不發(fā)生休克、壓瘡等并發(fā)癥。措施需圍繞“鎮(zhèn)痛、減敏、防險(xiǎn)”展開(kāi)，多學(xué)科協(xié)作是關(guān)鍵。疼痛控制：多模式鎮(zhèn)痛（MMAP）藥物鎮(zhèn)痛（主導(dǎo)措施）第一階段（入院0-2小時(shí)）：靜脈注射地佐辛（阿片類，中效）快速起效，目標(biāo)30分鐘內(nèi)NRS降≥2分（實(shí)際從8分降至6分，達(dá)標(biāo)）；第二階段（入院2-24小時(shí)）：口服塞來(lái)昔布（COX-2抑制劑，非甾體）聯(lián)合地佐辛（間隔6小時(shí)），覆蓋中重度疼痛，避免單一阿片類藥物的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)；第三階段（24小時(shí)后）：若疼痛持續(xù)，考慮加用加巴噴丁（抗驚厥藥，用于神經(jīng)病理性疼痛），預(yù)防“痛覺(jué)過(guò)敏”（創(chuàng)傷后神經(jīng)敏感導(dǎo)致疼痛放大）。非藥物鎮(zhèn)痛（輔助強(qiáng)化）體位干預(yù)：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），減輕肋骨骨折處的牽拉；右下肢墊軟枕抬高15，促進(jìn)靜脈回流、減輕腫脹；疼痛控制：多模式鎮(zhèn)痛（MMAP）藥物鎮(zhèn)痛（主導(dǎo)措施）物理鎮(zhèn)痛：肋骨區(qū)使用冷敷（傷后48小時(shí)內(nèi)），每次15分鐘，間隔1小時(shí)，降低局部神經(jīng)興奮性；右大腿腫脹處用彈力繃帶加壓包扎（避免過(guò)緊），減少組織液滲出；認(rèn)知行為干預(yù)：指導(dǎo)患者“疼痛-呼吸關(guān)聯(lián)訓(xùn)練”——深吸氣時(shí)用手輕壓肋骨骨折處（減痛），呼氣時(shí)緩慢放松；教家屬用手機(jī)播放患者喜歡的音樂(lè)（他提過(guò)愛(ài)聽(tīng)《海闊天空》），分散注意力。焦慮緩解：建立“患者-家屬-醫(yī)護(hù)”支持網(wǎng)與患者溝通時(shí)，用“時(shí)間錨點(diǎn)”降低不確定感：“您現(xiàn)在肋骨骨折沒(méi)有錯(cuò)位，2周后疼痛會(huì)明顯減輕；股骨線性骨折不需要手術(shù)，6周左右可以拄拐活動(dòng)”；向家屬解釋“疼痛評(píng)分3分是安全范圍”，示范如何觀察患者疼痛變化（如“他皺眉、咬嘴唇時(shí)可能疼了，您可以輕輕拍拍他肩膀”）；聯(lián)系醫(yī)院社工，評(píng)估其經(jīng)濟(jì)壓力（建筑工人未買醫(yī)保），協(xié)助申請(qǐng)急診救助基金，解決“后顧之憂”。并發(fā)癥預(yù)防：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”休克預(yù)防：每1小時(shí)監(jiān)測(cè)BP、P、尿量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h），觀察肢端溫度（入院時(shí)四肢涼，現(xiàn)轉(zhuǎn)暖）；復(fù)查Hb（今日10:00結(jié)果115g/L，提示無(wú)活動(dòng)性出血）；壓瘡預(yù)防：胸帶每日松解2次（每次5分鐘），檢查皮膚（目前無(wú)破損）；每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（保持軀干平直，避免肋骨移位），骨突處（骶尾、足跟）貼泡沫敷料；深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：右下肢雖制動(dòng)，但指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），聯(lián)合氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多發(fā)傷患者的疼痛可能是并發(fā)癥的“預(yù)警信號(hào)”，我們需警惕以下情況：低血容量性休克觀察要點(diǎn)：若患者突然主訴“傷口更痛了”“胸口發(fā)悶”，同時(shí)出現(xiàn)P＞120次/分、BP＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、肢端濕冷，需高度懷疑隱匿性出血（如肋骨骨折合并肋間動(dòng)脈破裂）。護(hù)理措施：立即加快補(bǔ)液（先晶后膠），通知醫(yī)生急查床旁超聲/CT，做好輸血準(zhǔn)備（提前備紅細(xì)胞2U）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：肋骨骨折可能導(dǎo)致肺挫傷，若患者出現(xiàn)“呼吸越來(lái)越快（＞30次/分）”“吸氧后仍感憋氣”“胸痛性質(zhì)變?yōu)椤樤鷺印?，需警惕ARDS。護(hù)理措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（目標(biāo)≥95%），協(xié)助醫(yī)生行血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)看PaO?/FiO?比值），必要時(shí)予無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP模式）。痛覺(jué)過(guò)敏與慢性疼痛觀察要點(diǎn)：若患者在傷后72小時(shí)仍主訴“輕輕碰一下就疼得受不了”（觸誘發(fā)痛），或靜息痛NRS持續(xù)＞4分，需考慮痛覺(jué)過(guò)敏（神經(jīng)病理性疼痛前兆）。護(hù)理措施：盡早請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診，加用普瑞巴林（神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物），聯(lián)合經(jīng)皮電刺激（TENS）治療，阻斷“疼痛-神經(jīng)敏感-更痛”的惡性循環(huán)。07健康教育健康教育疼痛管理的效果，很大程度取決于患者和家屬的“參與度”。我們分階段進(jìn)行教育：急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)：讓患者理解“疼痛是身體的信號(hào)，但可控”。內(nèi)容：“您現(xiàn)在的疼痛主要來(lái)自骨折和軟組織損傷，醫(yī)生已經(jīng)用了兩種止痛藥（一種快效，一種長(zhǎng)效），但可能需要1-2天才能完全起效。如果疼痛突然加重（比如比分診時(shí)還疼），或者出現(xiàn)頭暈、惡心（可能是藥物副作用），一定要馬上告訴我們。”“翻身時(shí)可以用手護(hù)住胸部（示范動(dòng)作），這樣能減少肋骨的晃動(dòng)，疼得輕一些?！被謴?fù)期（入院24小時(shí)后至出院前）目標(biāo)：教會(huì)患者“自我管理疼痛”。健康教育內(nèi)容：“明天開(kāi)始您可以試著坐起來(lái)吃飯（床頭搖高45），但動(dòng)作要慢，先勾腳、再抬臀、最后扶著坐——這樣能避免突然用力扯到傷口。”“塞來(lái)昔布要飯后吃，每天最多2粒，不能多吃，否則可能傷胃。如果吃了藥還是疼得睡不著，晚上8點(diǎn)后可以找我們加一片弱阿片類藥物（如曲馬多）?！薄俺鲈汉?周內(nèi)避免提重物（＞5kg），2周后來(lái)復(fù)查胸片和股骨X線。如果回家后出現(xiàn)咳嗽帶血、大腿越來(lái)越腫，立刻返院?！?8總結(jié)總結(jié)站在這個(gè)查房現(xiàn)場(chǎng)，我看著病歷上患者NRS評(píng)分從8分降至3分，看著他從不敢翻身到能自己端起飯盒吃飯，突然想起去年帶教時(shí)說(shuō)過(guò)的話：“急診疼痛管理的最高境界，不是讓患者‘不疼’，而是讓他們?cè)谔弁粗羞€能感受到‘被重視’?！倍喟l(fā)傷患者的疼痛，是身體的警報(bào)，是心理的創(chuàng)傷，更是護(hù)理的契機(jī)。從評(píng)估時(shí)的“多問(wèn)一句”（“除了這里，其他地方疼嗎？”），到用藥時(shí)的“多等