一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科燒傷急診流程查房課件01前言前言站在急診科的監(jiān)護(hù)室門(mén)口，消毒水的氣味混著急救設(shè)備的蜂鳴，我盯著墻上的燒傷急救流程圖——那張被我們翻得卷邊的紙，記錄著這些年經(jīng)手的每一例燒傷患者的生死時(shí)速。2023年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)急診科燒傷患者年接診量突破120萬(wàn)例，其中60%為火焰、熱液燙傷，15%涉及化學(xué)或電燒傷。這些數(shù)字背后，是凌晨被灶臺(tái)爆炸驚醒的主婦，是工地意外觸碰到高溫管道的工人，是被熱水瓶打翻燙傷的孩童……每一例都在提醒我們：燒傷急診不是簡(jiǎn)單的“處理傷口”，而是從患者跨進(jìn)大門(mén)的第一秒開(kāi)始，就要啟動(dòng)包括評(píng)估、復(fù)蘇、抗感染、心理支持在內(nèi)的全鏈條救治。今天要討論的這例患者，是上周三深夜送來(lái)的——38歲的張師傅，在車(chē)間維修時(shí)因電路短路引發(fā)火災(zāi)，從火場(chǎng)跑出后被120送來(lái)。他入院時(shí)的狀態(tài)讓我至今難忘：半邊衣服黏在身上，裸露的皮膚泛著紅白相間的水皰，疼得直抽氣，家屬攥著他的手直掉眼淚。這讓我更深刻意識(shí)到：急診科燒傷流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都是托住患者生命的“安全網(wǎng)”。接下來(lái)，我將以這例患者為線(xiàn)索，復(fù)盤(pán)我們的急診護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹張師傅，男，38歲，2025年3月15日23:10由120送入急診科。主訴：“火焰燒傷右上臂、胸腹部2小時(shí)”?，F(xiàn)病史：患者21:00在車(chē)間維修電路時(shí)，因電線(xiàn)老化短路引燃周?chē)兹嘉?，火焰瞬間蔓延至右上臂及胸腹部，患者立即就地打滾滅火后由同事送醫(yī)。既往史：體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)查體：T37.8℃，P118次/分（細(xì)速），R24次/分（稍促），BP92/58mmHg，SpO?95%（未吸氧）。神志清楚，痛苦面容，呻吟不止。右上臂（從肩峰至肘窩）、右前臂（掌側(cè)為主）及胸腹部（劍突至臍上2指，雙側(cè)鎖骨中線(xiàn)之間）可見(jiàn)創(chuàng)面：右上臂創(chuàng)面基底紅白相間，觸痛遲鈍，部分表皮脫落，滲液少；右前臂及胸腹部創(chuàng)面潮紅，可見(jiàn)散在大小不等水皰（最大約3cm×4cm），基底紅潤(rùn)，觸痛明顯。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無(wú)壓痛；尿管未置，未排尿（家屬代訴傷后未排尿）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（急）：WBC12.3×10?/L，HGB152g/L，HCT0.48；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?88mmHg，BE-3.5mmol/L；電解質(zhì)：Na?138mmol/L，K?3.9mmol/L；心肌酶、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：火焰燒傷（31%TBSA，淺Ⅱ度20%，深Ⅱ度11%）；低血容量性休克（代償期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的燒傷患者，我們的評(píng)估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)完成關(guān)鍵指標(biāo)的采集，又要避免遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)。燒傷專(zhuān)科評(píng)估首先是燒傷面積與深度。我迅速用九分法估算：雙上肢占18%（右上臂9%、右前臂4.5%），胸腹部占13%（軀干前側(cè)13%），合計(jì)31%TBSA。深度判斷：右前臂及胸腹部水皰飽滿(mǎn)、基底紅潤(rùn)、觸痛敏感，符合淺Ⅱ度；右上臂創(chuàng)面基底紅白相間、痛覺(jué)遲鈍，符合深Ⅱ度。全身狀況評(píng)估休克是燒傷早期最致命的并發(fā)癥。張師傅的生命體征提示休克代償期：心率增快（118次/分）、血壓偏低（92/58mmHg）、HCT升高（0.48，血液濃縮）、未排尿（提示腎灌注不足）。意識(shí)清楚但痛苦，說(shuō)明腦灌注尚可，但需警惕進(jìn)展為失代償期。合并傷評(píng)估燒傷患者常合并吸入性損傷或其他外傷。張師傅主訴“無(wú)吸入濃煙”，查體見(jiàn)口腔黏膜無(wú)充血、咽部無(wú)水腫，雙肺呼吸音清，暫時(shí)排除中重度吸入性損傷；但仍需持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?及呼吸頻率（目前24次/分，正常上限）。心理與社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的頂梁柱，妻子陪診時(shí)反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤？能不能干活？”，他自己則攥著床單說(shuō)“疼得睡不著”。這提示存在明顯的焦慮情緒，需要同步進(jìn)行心理干預(yù)?！霸u(píng)估是治療的眼睛?！边@句話(huà)我記了十年。當(dāng)年帶教老師的話(huà)此刻在耳邊響起——只有精準(zhǔn)評(píng)估，才能讓后續(xù)的補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)痛措施“有的放矢”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面刺激神經(jīng)末梢、組織水腫壓迫有關(guān)（依據(jù)：患者呻吟、主訴“疼得受不了”，VAS評(píng)分7分）。體液不足：與燒傷后毛細(xì)血管通透性增加、大量血漿樣液體滲出有關(guān)（依據(jù)：BP92/58mmHg，HR118次/分，HCT0.48，傷后未排尿）。皮膚完整性受損：與熱力損傷皮膚全層或部分層有關(guān)（依據(jù)：31%TBSA燒傷創(chuàng)面，存在水皰、表皮脫落）。有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲出液為細(xì)菌培養(yǎng)基有關(guān)（依據(jù)：開(kāi)放創(chuàng)面，WBC12.3×10?/L（應(yīng)激性升高））。護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、疼痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤”“治療費(fèi)用”）。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加重焦慮，體液不足會(huì)影響創(chuàng)面修復(fù)，感染風(fēng)險(xiǎn)又與皮膚完整性直接相關(guān)。我們需要像織網(wǎng)一樣，把護(hù)理措施覆蓋到每個(gè)環(huán)節(jié)的交點(diǎn)上。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“黃金48小時(shí)”的階段性目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)糾正休克早期表現(xiàn)（尿量≥0.5ml/kg/h），24小時(shí)內(nèi)控制疼痛（VAS≤4分），72小時(shí)內(nèi)創(chuàng)面無(wú)感染跡象。具體措施如下：補(bǔ)液抗休克：分秒必爭(zhēng)燒傷休克的核心是補(bǔ)液。我們立即啟動(dòng)“3-2-1”補(bǔ)液方案（國(guó)內(nèi)常用的燒傷補(bǔ)液公式：第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重×燒傷面積×1.5ml（膠體:晶體=0.5:1）+2000ml基礎(chǔ)水分）。張師傅體重70kg，31%TBSA燒傷，第一個(gè)24小時(shí)總液量=70×31×1.5+2000≈5255ml（膠體1085ml，晶體2170ml，水分2000ml）。前8小時(shí)輸入總量的1/2（約2627ml），后16小時(shí)輸入剩余1/2。操作中，我選擇左側(cè)肘正中靜脈建立2條20G靜脈通路（避免在燒傷側(cè)上肢穿刺），一條連接輸液泵用于精準(zhǔn)控制晶體液（乳酸林格液），另一條用于膠體（羥乙基淀粉）及藥物輸注。同時(shí)，每30分鐘監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），目標(biāo)維持在5-12cmH?O。入院2小時(shí)后，張師傅排出第一次尿液（約50ml），之后每小時(shí)尿量維持在40-50ml（0.57-0.71ml/kg/h），BP回升至105/68mmHg，HR降至102次/分——休克早期表現(xiàn)初步糾正。鎮(zhèn)痛：人性化干預(yù)疼痛管理不能只靠止痛藥。我們采用“階梯鎮(zhèn)痛”：首先用生理鹽水清洗創(chuàng)面（降低致痛物質(zhì)濃度），然后用無(wú)菌紗布覆蓋保護(hù)；同時(shí)靜脈輸注帕瑞昔布鈉40mg（非甾體抗炎藥），聯(lián)合口服曲馬多50mg（弱阿片類(lèi)）。30分鐘后，張師傅VAS評(píng)分降至5分；1小時(shí)后，配合心理疏導(dǎo)（“您試著慢慢呼吸，疼的時(shí)候就告訴我”），評(píng)分降至4分。創(chuàng)面護(hù)理：細(xì)節(jié)決定成敗淺Ⅱ度創(chuàng)面（胸腹部、右前臂）：用無(wú)菌剪刀剪破水皰低位（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面），0.5%碘伏消毒后外敷含銀離子敷料（抗菌），外層用無(wú)菌紗布包扎（厚度3-5層，避免摩擦）。深Ⅱ度創(chuàng)面（右上臂）：因表皮大部分脫落，直接用生物敷料（豬皮敷料）覆蓋，既保護(hù)創(chuàng)面又減少滲液。每4小時(shí)觀察敷料滲液情況，滲液浸透外層紗布時(shí)及時(shí)更換（張師傅入院8小時(shí)后首次換藥，見(jiàn)創(chuàng)面滲液清亮，無(wú)異味）。感染預(yù)防：從接觸開(kāi)始我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），所有操作戴無(wú)菌手套；病房每日空氣消毒2次（紫外線(xiàn)照射+空氣凈化機(jī)），限制陪診人員（僅留1名家屬）；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次，張師傅入院后最高38.2℃，考慮吸收熱），復(fù)查血常規(guī)（入院24小時(shí)WBC11.2×10?/L，無(wú)持續(xù)升高）。心理支持：解開(kāi)“心鎖”張師傅妻子總偷偷抹眼淚，我拉著她的手說(shuō)：“大姐，現(xiàn)在最要緊的是讓老張平穩(wěn)度過(guò)休克期，您要是垮了，他更沒(méi)信心了?！蓖瑫r(shí)給張師傅看科室保存的燒傷康復(fù)案例（類(lèi)似面積患者恢復(fù)后正常工作的照片），告訴他：“您的創(chuàng)面深度大部分是淺Ⅱ度，只要配合治療，留疤的概率能降到30%以下。”這些話(huà)讓他逐漸放松，后來(lái)甚至能和我們聊兩句家里的孩子。護(hù)理措施不是“照方抓藥”，而是要根據(jù)患者反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如張師傅入院4小時(shí)后尿量突然降至30ml/h，我們立即檢查補(bǔ)液速度（發(fā)現(xiàn)輸液泵管道受壓），調(diào)整后尿量回升——這就是“動(dòng)態(tài)評(píng)估”的意義。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷急診的“暗礁”往往藏在并發(fā)癥里。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類(lèi)：低血容量性休克進(jìn)展表現(xiàn)為尿量減少（<0.5ml/kg/h）、BP下降、HR>120次/分、意識(shí)模糊。護(hù)理中我們每小時(shí)記錄尿量（使用帶刻度的集尿袋），每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液。吸入性損傷張師傅雖暫無(wú)明顯癥狀，但仍需警惕。我們每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察是否出現(xiàn)聲音嘶啞、咳嗽加重、SpO?下降（<92%）。備齊氣管插管包、呼吸機(jī)，床旁放置霧化器（內(nèi)加地塞米松+生理鹽水），一旦出現(xiàn)喉頭水腫立即霧化。應(yīng)激性潰瘍燒傷后胃酸分泌增加，易發(fā)生上消化道出血。我們給予奧美拉唑40mg靜脈滴注（q12h），觀察嘔吐物及大便顏色（張師傅入院后未解大便，給予開(kāi)塞露輔助排便，大便潛血陰性）。深靜脈血栓（DVT）燒傷患者因臥床、血液高凝狀態(tài)易發(fā)生DVT。我們?yōu)閺垘煾荡┐麽t(yī)用彈力襪，每2小時(shí)協(xié)助翻身（避免創(chuàng)面受壓），指導(dǎo)家屬被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)），入院48小時(shí)后加用低分子肝素4000IU皮下注射（q12h）?！安l(fā)癥就像影子，你越警惕，它越不敢靠近?！边@是我?guī)煾党Ｕf(shuō)的話(huà)。正是這種“寧可錯(cuò)查，不可漏查”的態(tài)度，讓張師傅順利度過(guò)了最危險(xiǎn)的48小時(shí)。07健康教育健康教育燒傷患者的康復(fù)是“急診-病房-門(mén)診”的接力賽，健康教育必須從急診開(kāi)始。我們分階段對(duì)張師傅及家屬進(jìn)行指導(dǎo)：急性期（入院24-72小時(shí)）重點(diǎn)是“配合治療”：補(bǔ)液：“大叔，您現(xiàn)在需要多喝水（每天1500-2000ml溫水），但別喝飲料，鹽水和溫水最補(bǔ)?！斌w位：“右側(cè)臥時(shí)我們會(huì)給您墊軟枕，別壓到右上臂的創(chuàng)面?！碧弁矗骸疤鄣臅r(shí)候別硬撐，按這個(gè)呼叫鈴，我們5分鐘內(nèi)到?！?3040201過(guò)渡期（72小時(shí)后至轉(zhuǎn)科）重點(diǎn)是“預(yù)防感染”：創(chuàng)面：“換藥時(shí)可能有點(diǎn)疼，但別用手抓，我們會(huì)用無(wú)菌棉簽給您清理?！憋嬍常骸岸喑噪u蛋、魚(yú)肉、牛奶（每天至少2個(gè)雞蛋），別吃辣椒、海鮮（容易過(guò)敏）?！被顒?dòng)：“可以慢慢坐起來(lái)，但右上肢先別用力，等創(chuàng)面結(jié)痂了我們教您做康復(fù)操?！背鲈呵埃A(yù)計(jì)1周后轉(zhuǎn)燒傷科）重點(diǎn)是“長(zhǎng)期管理”：瘢痕預(yù)防：“淺Ⅱ度創(chuàng)面愈合后可能會(huì)發(fā)紅，記得涂硅酮凝膠（每天2次，堅(jiān)持3個(gè)月）。”復(fù)診：“如果創(chuàng)面有滲液、發(fā)熱（>38.5℃），立即來(lái)急診?！毙睦恚骸澳謴?fù)得很好，回家后多和家人聊聊，別自己憋著。”健康教育不是“說(shuō)教”，而是“共情”。當(dāng)張師傅妻子問(wèn)“他以后還能搬貨嗎”，我回答：“深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后可能會(huì)有輕度瘢痕，但加強(qiáng)功能鍛煉（比如握拳、抬臂），3個(gè)月后應(yīng)該能恢復(fù)80%的力氣。”這句話(huà)讓他們眼里重新有了光。08總結(jié)總結(jié)1站在張師傅的床前，看他創(chuàng)面逐漸干燥，能笑著和家屬說(shuō)話(huà)，我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師的話(huà)：“燒傷急診的每一步，都是和時(shí)間、和死神搶人?！边@次查房讓我更深刻體會(huì)到：2第一，流程是“生命線(xiàn)”。從評(píng)估到補(bǔ)液，從鎮(zhèn)痛到防感染，每個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化操作，是應(yīng)對(duì)突發(fā)燒傷的“底氣”。3第二